Akūts hematogēns osteomielīts bērniem

Infekciozs kaulu iekaisums, ko izraisa baktērijas, kas ar asinsriti iekļuvušas kaulaudos, tiek definēts kā hematogēns osteomielīts. Pediatrijas praksē akūts hematogēns osteomielīts bērniem tiek uzskatīts par relatīvi izplatītu slimību.

Epidemioloģija

Hematogēns osteomielīts ir galvenais kaulu iekaisuma cēlonis bērnībā, un epidemioloģiskie dati liecina, ka šī slimība rodas vienam no pieciem tūkstošiem bērnu līdz 13 gadu vecumam. Zēniem ir divreiz lielāka iespēja saslimt nekā meitenēm, un bērni, kas jaunāki par 5 gadiem, veido vairāk nekā 50% gadījumu. Akūts hematogēns osteomielīts ir īpaši izplatīts bērniem, kas jaunāki par 5 gadiem, un parasti tas skar metafīzes, jo augošajos kaulos ir bagātīga, bet lēna asins plūsma. [ 1 ], [ 2 ] Pacientu vidējais vecums ir 7–10 gadi; līdz pat 90% gadījumu ir saistīti ar Staphylococcus aureus.

Visbiežāk tiek skartas apakšējās ekstremitātes, aptuveni 80% gadījumu skarot augšstilba kaulu un stilba kaulu.

Augšējās ekstremitātes tiek skartas retāk, pleca kaula osteomielīts rodas 12% gadījumu, bet spieķkaula vai elkoņa kaula osteomielīts – 5% pacientu.

Cēloņi akūts hematogēns osteomielīts bērniem

Šīs slimības cēloņi ir baktēriju invāzija, un dominējošais patogēns ir Staphylococcus aureus, kas ir daļa no cilvēka oportūnistiskās mikrofloras, un tā pastāvīga asimptomātiska nēsāšana (uz ādas, mutes dobuma gļotādām un augšējiem elpceļiem) tiek lēsta 30% no kopējā iedzīvotāju skaita. [ 3 ] Plašāku informāciju skatīt sadaļā - stafilokoku infekcijas cēloņi un patogeneze.

Akūts gametogēns osteomielīts, ko izraisa ārpus slimnīcas iegūts meticilīnrezistents S. aureus (CA-MRSA), ir kļuvis izplatīts daudzās valstīs. [ 4 ], [ 5 ] 2016. gadā veiktā pētījumā, ko veica liela ASV iestāde, atklājās, ka MRSA izraisītu akūtu muskuļu un skeleta infekciju sastopamība palielinājās no 11,8 % 2001.–2002. gadā līdz 34,8 % 2009.–2010. gadā. [ 6 ]

Dažās valstīs (piemēram, Spānijā, Francijā, Apvienotajā Karalistē, Izraēlā un Šveicē) Kingella kingae arvien vairāk tiek atzīta par bieži sastopamu bērnu kaulu un locītavu infekciju etioloģiju, īpaši bērniem līdz 5 gadu vecumam. [ 7 ] Dati par K kingae infekcijas epidemioloģiju Amerikas Savienotajās Valstīs ir ierobežoti. Vienā ASV pētījumā, kurā piedalījās 99 bērni ar septisku artrītu, K kingae infekcija tika diagnosticēta 10 bērniem vecumā ≤4 gadi; Polimerāzes ķēdes reakcija (PCR) vien identificēja izraisītāju 8 gadījumos. [ 8 ]

Pārejoša bakterēmija (t.i., baktēriju klātbūtne asinīs), kā arī septicēmija rada priekšnoteikumus infekcijas hematogēnai izplatībai un sekundāru iekaisuma perēkļu veidošanās dažādos orgānos un audos, tostarp kaulos.

Artērijas asinsvadi, kas piegādā asinis kaulaudiem, iekļūst serdes vielā un savienojas ar mazākām periostālām artērijām, nodrošinot kaula kortikālā slāņa perfūziju un jonu (kalcija) apmaiņu. Artēriju zari, kas ieplūst smadzeņu vielas arteriovenozajos sinusos, pārnes asinis uz hematopoētiskajām un stromas šūnām. Un akūta hematogēna osteomielīta attīstību bērniem eksperti skaidro ar augošo kaulu asinsapgādes palielināšanos, kas atvieglo baktēriju iekļūšanu kaulaudos.

Akūts hematogēns osteomielīts etioloģiski var būt saistīts ar streptokoku infekciju, īpaši Streptococcus pyogenes (beta-hemolītiskais A grupas streptokoks) un Streptococcus pneumoniae (pneimokoks).

Arī kaulu iekaisumu var izraisīt:

• Haemophilus influenzae infekcija (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, nazofarneksa obligātās mikrofloras pārstāve, iesaistīta krūšu kaula un papēža kaulu akūta iekaisuma attīstībā maziem bērniem;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), kas novājinātiem bērniem var izraisīt aksiālā skeleta osteomielītu kā kaķu skrāpējumu slimības komplikāciju;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnotyphoidal), kas parasti ietekmē gremošanas traktu, bet ar imūnsistēmas problēmām var izraisīt vispārēju bakteriēmijas formu, iekļūt asinsritē citos orgānos un audos, attīstoties fokālajai infekcijai.

Kā liecina klīniskā prakse, jaundzimušo akūtu hematogēnu osteomielītu visbiežāk izraisa kaulu audu infekcija ar Streptococcus agalactiae (B grupas streptokoki, kas kolonizē maksts gļotādu), Staphylococcus aureus un Escherichia coli (Escherichia coli).

Riska faktori

Riska faktori baktēriju iekļūšanai asinsritē var būt: smaganu bojājumi zobu tīrīšanas vai zobu procedūru laikā, zobu abscess – ar žokļa hematogēna osteomielīta attīstību; ausu un deguna blakusdobumu infekcijas; ādas un zemādas audu pustulozas slimības (impetigo, furunkuloze, stafilokoku pioderma, streptoderma); bakteriāls tonsilīts, faringīts un pneimonija, kā arī kaulu lūzumu ārstēšana, uzstādot ārējas kompresijas-distrakcijas struktūras. Lasīt vairāk - stafilokoku infekcija bērniem

Akūta kaulu iekaisuma riska faktori bērniem ir dažādu etioloģiju novājināta imūnsistēma, cukura diabēts, dialīzes terapija, sirpjveida šūnu anēmija un juvenīls reimatoīdais artrīts.

Un jaundzimušo hematogēna osteomielīta predisponējošie faktori ir priekšlaicīgas dzemdības, ķeizargrieziens un invazīvas procedūras (nabas saites vai vēnu kateterizācija).

Pathogenesis

Osteomielīts var rasties tiešas inokulācijas rezultātā penetrējošas traumas rezultātā vai arī izplatīties no blakus esošas infekcijas vietas, bet visbiežākais infekcijas mehānisms bērniem ir hematogēna kaulu inokulācija bakterēmijas epizodes laikā.

Pēc baktēriju iekļūšanas intensīvi asinsapgādes kaulaudos tajos veidojas bakteriālā piesārņojuma perēkļi un sākas mikroorganismu vairošanās kaulā. Piemēram, S. Aureus bojājumos hematogēnā osteomielīta patoģenēze, kas gandrīz vienmēr sākas garo kaulu metafizēs blakus epifizālajai augšanas zonai, ir saistīta ar šīs baktērijas virulences faktoriem.

Jo īpaši mikroorganisma ražotā koagulāzes enzīma iedarbībā asins fibrinogēns tiek pārveidots par fibrīnu, veidojot trombu kaula smadzeņu vielas arteriovenozajos sinusos. Tādējādi, nogriežot savu "dzīvo telpu" no komplementa sistēmas (aizsargājošo asins šūnu darbības), S. Aureus sāk vairoties, ražojot enzīmus, izdalot eksotoksīnus (antigēnus) un izdalot blakusproduktus, kas noved pie kaulu audu šūnu membrānu bojājumiem un to nāves.

Kaulu līze notiek arī leikocītu lizosomu enzīmu darbības rezultātā, kas nonāk skartajā zonā, lai absorbētu infekcijas organismus. Šajā procesā izveidojies strutains eksudāts izplatās kaula asinsvados, traucējot asinsriti, nokļūst zem periosta un kaulaudos, paaugstinot periostu un veidojoties subosteālam abscesam. Rezultātā kaulā rodas iekaisuma izmaiņas: sekvestrācijas - miruša inficēta kaula zonas.

Osteomielītu var iedalīt akūtā (simptomu ilgums <2 nedēļas), subakūtā (simptomu ilgums no 2 nedēļām līdz 3 mēnešiem) un hroniskā (ilgstoša infekcija, kas attīstās mēnešu vai gadu laikā) [ 9 ].

Simptomi akūts hematogēns osteomielīts bērniem

Pirmās akūtas hematogenas osteomielīta pazīmes bērniem var būt pēkšņas vai parādīties pakāpeniski ādas apsārtuma veidā virs skartā kaula, lokāla pietūkuma (tūskas) un hipertermijas veidā.

2012. gada sistemātiskā pārskatā visbiežāk ziņotās pediatriskā hcmetogēnā osteomielīta klīniskās pazīmes ir: sāpes (81 %), lokalizētas pazīmes/simptomi (70 %), drudzis (62 %), samazināts kustību diapazons (50 %) un samazināta svara nestspēja (49 %). [ 10 ] Sistēmiskas pazīmes un simptomi, piemēram, augsta temperatūra, tahikardija un sāpīga klibošana, biežāk tiek ziņoti bērniem ar MRSA osteomielītu nekā bērniem ar meticilīnam jutīgu S. aureus osteomielītu (MSSA), lai gan šīs atradnes nav specifiskas tikai MRSA. [ 11 ] Turpretī bērniem, kas jaunāki par 4 gadiem, ar K kingae kaulu un locītavu infekciju ir labdabīgākas izpausmes un gaita: mazāk nekā 15 % gadījumu uzņemšanas brīdī ir drudzis, bet 39 % gadījumu ir normāls C-reaktīvā proteīna (CRP) līmenis. [ 12 ]

Lasiet vairāk publikācijā - garo cauruļveida kaulu osteomielīts bērniem

Bērni ar iegurņa osteomielītu bieži vien nespēj pārvietot svaru no skartās vietas, bet, mēģinot to izdarīt, parādās saliekta gaita.

Posmi

Osteomielīta stadijas iedala intramedulārās un ekstramedulārās, un veidi tiek definēti kā virspusējs osteomielīts (skar kaula kortikālo slāni); medulārs (iekaisums lokalizējas cavitas medullaris - kaula kaula smadzeņu dobumā); fokāls jeb lokalizēts (aprobežojas ar kortikālā slāņa un kaula smadzeņu kanāla zonu) un difūzs (kaula iekaisums aptver visu tā diametru).

Komplikācijas un sekas

Komplikācijas un sekas, kas var rasties akūta osteomielīta gadījumā bērniem, ir šādas:

• Kaulu deformācija un traucēta gareniskā kaula augšana, kas rada nopietnas ortopēdiskas problēmas;
• Kaulu fistulas veidošanās;
• Patoloģiski lūzumi;
• Septiska artrīta attīstība;
• Hroniska osteomielīta attīstība;
• Blakus esošo mīksto audu infekciozs iekaisums.

Diagnostika akūts hematogēns osteomielīts bērniem

Lasiet vairāk publikācijā - osteomielīta diagnostika

Diferenciālā diagnoze

Akūta hematogēna osteomielīta diferenciāldiagnoze bērniem ietver infekciju (piemēram, septisku artrītu, celulītu), traumu, ļaundabīgu audzēju (piemēram, osteoīdo osteomu, akūtu limfoblastisku leikēmiju, Ewinga sarkomu, osteosarkomu), kaulu infarktu (bērniem ar sirpjveida šūnu anēmiju vai citām hemoglobinopātijām), vielmaiņas slimības (piemēram, Gošē slimību), A vitamīna deficītu, avaskulāru nekrozi vai hronisku recidivējošu multifokālu osteomielītu.

Profilakse

Lai novērstu akūtu infekciozu kaulu iekaisumu, ir nepieciešams:

• Stafilokoku infekcijas profilakse
• Streptokoku infekcijas profilakse
• Haemophilus influenzae vakcinācija

Prognoze

Lielākajai daļai bērnu akūta hematogēna osteomielīta prognoze, ja ārstēšana tiek uzsākta agresīvi un laikus, ir labvēlīga. Lai gan pastāv infekcijas atkārtošanās iespēja vairākus gadus vēlāk, pat pēc veiksmīgas ārstēšanas.

Autoritatīvu grāmatu un pētījumu saraksts, kas saistīti ar akūta hematogēna osteomielīta izpēti bērniem

1. "Pediatric Bone: Biology and Diseases" (2003) - autori Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüpper.
2. "Kaulu un locītavu infekcijas: no mikrobioloģijas līdz diagnostikai un ārstēšanai" (2015) - autori Verners Cimmerli, Dž. Ralfs Ross, Parhams Sendi.

Pētījumi un raksti:

1. "Akūts hematogēns osteomielīts bērniem: klīniskā izpausme un vadība" (2018) - autori: LY Novikova et al. Raksts tika publicēts žurnālā Journal of Pediatric Orthopedics."
2. "Hematogēns osteomielīts bērniem: visaptverošs pārskats" (2017) - autori: SM Morozovs u.c. Raksts tika publicēts žurnālā "Kaulu un locītavu infekcijas".