Kaķu skrāpējumiem slimība: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Kaķu skrāpējumu slimība (felinoze, labdabīga limforetikuloze) ir akūta zoonotiska infekcijas slimība ar patogēna kontakta un pārnešanas mehānismiem, kam raksturīgs limfadenīts, primārā ietekme strutainas papulas veidā, dažos gadījumos - konjunktivīts, angiomatoze un aknu bojājumi.

ICD 10 kods

A28.1. Kaķu skrāpējumu drudzis.

Kaķu skrāpējumu slimības epidemioloģija

Cilvēkiem patogēna avots ir kaķi, visbiežāk kaķēni. Kaķi viegli inficējas ar B. henselae, ko kož Cfenocephalides felis blusas. Kaķa organismā B. henselae saglabājas ilgāk par gadu, neradot veselības problēmas, un ir daļa no mutes dobuma normālās mikrofloras. Kaķiem var būt asimptomātiska bakterēmija, kas ilgst līdz 17 mēnešiem (novērošanas periods), kas izzūd pēc antibiotiku terapijas kursa. Cilvēki inficējas cieša kontakta laikā ar kaķi (kož, skrāpē, laiza), kad ir bojāta acs āda vai konjunktīva. Blusas var uzbrukt arī cilvēkiem, pārnesot slimību. Aptuveni 90% inficēto ir bijuši kontakti ar kaķiem; ir aprakstīti arī kontakti ar vāverēm, suņiem, kazām, krabju nagu dūrieniem un dzeloņstieplēm. Jutība ir zema.

Parasti saslimst bērni un cilvēki līdz 20 gadu vecumam, biežāk rudenī un ziemā. Dažreiz notiek ģimenes uzliesmojumi. Slimnieki nerada briesmas citiem. Pēc slimības attīstās spēcīga imunitāte, taču ir aprakstīti slimības recidīvi pieaugušajiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas izraisa kaķu skrāpējumu slimību?

Kaķu skrāpējumu slimību izraisa Bartonella henselae. B. quintanae, kas pieder pie Bartonella dzimtas, ir kustīgs, mazs, gramnegatīvs, apaļš stienītis, kura izmērs ir 0,3–0,5 x 1,0 x 3,0 µm. Tam ir viena vica un tas spēj veikt intracelulāru parazitošanos.

Inficēto audu griezumos stieņi var būt izliekti, pleomorfi un bieži vien sagrupēti kompaktos klasteros. Tos iekrāso pēc Romanovska-Gīmzas metodes, bet audu biopsijās - ar krāsvielām, izmantojot sudrabu (pēc Vortinga-Starija metodes). Imunoķīmiskos pētījumos izmanto akridīna oranžo krāsvielu. Baktērijām ir skaidri strukturēta trīsslāņu membrāna, kas satur līdz 12 olbaltumvielām ar molekulmasu 28-174 kDa. Patogēna vairošanās notiek ar vienkāršu šķērsvirziena dalīšanos.

B. henselae var kultivēt ārpus cilvēka ķermeņa kaķu blusās, kā arī pusšķidrā vai cietā barības vielu vidē, kas bagātināta ar 5–10% cilvēku vai dzīvnieku asinīm (tas prasa ilgstošu, vairāk nekā 15–45 dienas ilgu, iesētu agara plākšņu uzturēšanu optimālos apstākļos).

B. henselae patogenitātes faktori nav pētīti.

Kaķu skrāpējumu slimības patogeneze

Patogēns izplatās no iekļūšanas punkta limfogēni un hematogēni. B. henselae vispirms piestiprinās pie virsmas ar vicu palīdzību, pēc tam iekļūst asinsvadu un endokarda eritrocītos un endotēlija šūnās, un pēc tam stimulē endotēlija šūnu proliferāciju un mazo asinsvadu (kapilāru) augšanu, kas var izraisīt angiomatozes attīstību.

Parasti kaķu skrāpējumu slimības gadījumā ieejas vārtu vieta nosaka procesa lokalizāciju un formu (tipiskas formas ir tās, kas izpaužas kā primārais efekts un reģionālais limfadenīts, netipiskas formas ir acu, CNS vai citu orgānu bojājumi). Kā atsevišķu vispārinātu formu, kas raksturīga pacientiem ar HIV infekciju un citiem imūndeficīta veidiem, var atšķirt bacilāro angiomatozi.

Vietās, kur patogēns piestiprinās pie jutīgām šūnām, veidojas mikroorganismu kopas, attīstoties iekaisumam un endotēlija šūnu un blakus esošo audu proliferācijai. Dažas endotēlija šūnas kļūst nekrotiskas. Rezultātā attīstās limfadenopātija (galvenokārt tipiskās kaķu skrāpējumu slimības formās), angiomatoze vai abu kombinācija ar vienlaicīgu kaulu smadzeņu šūnu un eritrocītu bojājumu. Neitrofili un eozinofili grupējas ap apgabaliem ar "pietūkušām" ("epiteloīdām") šūnām. Baktērijas ir atrodamas eritrocītos, asinsvadu endotēlija šūnās, liesā, limfmezglos, aknās, kaulu smadzenēs un ādā. Pacientiem ar smagu endokardītu sirds vārstuļos parādās daudzas veģetācijas, kas sastāv no fibrīna un trombocītiem (mikroskopiski tiek noteiktas ekstracelulāri izvietotu patogēnu masas un virspusējas iekaisuma infiltrācijas uz vārstuļu atlokiem - perforācijas). Indivīdiem ar imūndeficītu hroniskas bakterēmijas veidošanās laikā daļa no B. henselae populācijas iekaisuma infiltrātos ir lokalizēta intracelulāri. Bacilārās angiomatozes gadījumā slimības morfoloģiskais pamats ir lokāla pietūkušu endotēlija šūnu proliferācija, kas izvirzās asinsvadu lūmenā, tāpēc ar dominējošiem ādas bojājumiem dažādās vietās tiek atrastas vienas vai vairākas (iespējams, vairāk nekā 1000) nesāpīgas papulas un hemangiomas (bieži vien ar kātiņa veidošanos), kas paceļas virs ādas līmeņa un dažreiz sasniedz limfmezglu lielumu. Ar dziļāku zemādas asinsvadu izaugumu atrašanās vietu mezglaini pinumi var sasniegt vairākus centimetrus. Bieži vien ir iespējama nekroze, ar nelieliem bojājumiem - asiņošana. Biopsiju, kas iekrāsotas ar sudrabu, mikroskopija atklāj perivaskulārus eozinofilus agregātus ar masīvu baktēriju uzkrāšanās vietām. Līdzīga aina novērojama ar iekšējo orgānu bojājumiem; kaulu. var attīstīties audu nekroze.

Kādi ir kaķu skrāpējumu slimības simptomi?

Kaķu skrāpējumu slimībai ir inkubācijas periods, kas ilgst no 3 līdz 20 (parasti 7-14) dienām. Izšķir tipiskās, okulārās slimības formas un bacilāro angiomatozi. Tipiskām formām raksturīga primārā bojājuma un reģionālā limfadenīta attīstība. Jau sadzijušas brūces vietā pēc koduma vai skrāpējuma parādās neliela sāpīga papula no 2 līdz 5 mm diametrā ar ādas hiperēmijas malu, pēc tam tā pārvēršas par pūslīti vai pustulu un vēlāk - par nelielu čūlu (ne vienmēr), pārklāta ar sausu garoziņu. Papulas rodas 60% pacientu, bet līdz brīdim, kad tiek konsultēts ar ārstu, iekaisuma reakcija izzūd, garoziņa var nokrist, skrāpējums sadzīst, tāpēc primārais bojājums bieži vien netiek atklāts. Primārais bojājums biežāk lokalizējas uz rokas vai apakšdelma, retāk uz sejas, kakla, atslēgas kaula apvidū, uz apakšstilba. Vispārējais stāvoklis netiek traucēts. Pusei pacientu pēc 1 mēneša vai ilgāk rodas limfmezglu strutošanās, tie saplūst ar ādu; Parādās sastrēguma hiperēmija, svārstības; veidojas fistula, no kuras 2–3 mēnešu laikā izdalās strutas, pēc tam notiek dzīšana, veidojoties rēta. Reģionālais limfadenīts attīstās 15–30 dienas pēc inficēšanās – pastāvīgi un dažreiz vienīgie kaķu skrāpējumu slimības simptomi. Visbiežāk tiek skarti padušu, elkoņu, retāk pieauss un cirkšņa limfmezgli. Tie sasniedz 3–5 cm vai lielāku diametru, parasti ir blīvi, nedaudz sāpīgi, kustīgi; nav saplūduši viens ar otru, ar ādu un apkārtējiem audiem. Limfmezglu palielināšanās saglabājas no 2–4 mēnešiem līdz gadam. Procesā ir iesaistīti no viena līdz vairākiem (10–20% gadījumu) vienas grupas limfmezgliem. Divpusēja limfadenopātija ir reta. Šajā gadījumā limfmezgli sasniedz 2–3 cm diametru. Tie ir blīvi, nesāpīgi un nestruto. Kaķu skrāpējumu slimības simptomi: intoksikācija, drudzis, drebuļi, vājums, galvassāpes utt. ir novērojami 30–40% pacientu. Ķermeņa temperatūra var paaugstināties līdz 38–41 °C, būt paroksizmāla un saglabāties 1 līdz 3 nedēļas. Raksturīgs ir vājums, paaugstināts nogurums un galvassāpes. Aknas un liesa bieži palielinās pat bez febrilas reakcijas. Kaķu skrāpējumu slimība norit viļņveidīgi. Nervu sistēmas bojājumi tiek reģistrēti 5–6% pacientu. Smagos slimības gadījumos tā attīstās 1–6 nedēļas pēc limfadenopātijas sākuma, to pavada spēcīgs drudzis, intoksikācija un var izpausties kā serozs meningīts ar zemu limfocītu pleocitozi cerebrospinālajā šķidrumā, radikulīts, polineirīts, mielīts ar paraplēģiju. Smagos slimības gadījumos komplikācijas ir trombocitopēniskā purpura, pneimonija, miokardīts un liesas abscess.

Ja konjunktīva kalpo kā ieejas punkts, attīstās slimības okulārā forma (3–7 % pacientu), kas atgādina Parino konjunktivītu. Parasti tiek skarta viena acs. Uz drudža un intoksikācijas fona parādās izteikta plakstiņu un konjunktīvas tūska, attīstās hemoze. Uz plakstiņu konjunktīvas (vai tikai augšējā plakstiņa) un pārejas krokas parādās pelēkdzelteni mezgliņi, kas bieži čūlojas. Izdalījumi no konjunktīvas dobuma ir gļotaini strutaini. Radzene parasti netiek skarta. Limfmezgls, kas atrodas auss ļipiņas priekšā, ievērojami palielinās un pēc tam bieži struta, veidojoties fistulām, pēc kurām saglabājas rētainas izmaiņas. Dažreiz palielinās arī submandibulārie limfmezgli. Iekaisuma izmaiņas saglabājas 1–2 nedēļas; kopējais slimības ilgums ir no 1 līdz 28 nedēļām.

Vairumam pacientu kaķu skrāpējumu slimība notiek iepriekš aprakstītajā tipiskajā formā. Dažreiz slimības gaita ir neparasta un to pavada sistēmiski organisma bojājumi, kas izpaužas klīniskā attēla polimorfismā. Iespējami dažādi izsitumi, trombocitopēniskā purpura, kaulu, locītavu, aknu, liesas bojājumi un viscerālas limfadenopātijas attīstība. Šī gaita galvenokārt raksturīga cilvēkiem ar smagiem imūnsistēmas bojājumiem un ir labi aprakstīta pacientiem ar HIV infekciju. Šos kaķu skrāpējumu slimības simptomus bieži vien dēvē par "bacilāro angiomatozi", ko var raksturot kā labdabīgas limforetikulozes vispārinātu formu. Šajā gadījumā ādas angiomatoze attīstās atsevišķu vai vairāku nesāpīgu sarkanu vai violetu papulu veidā, no punkta līdz lielākai, nejauši izvietotas uz dažādām ķermeņa daļām, ekstremitātēm, galvas un sejas. Vēlāk papulas palielinās izmēros (līdz limfmezglu vai mazu audzēju lielumam, atgādinot hemangiomas) un var pacelties virs ādas kā sēnes. Dažas no tām kļūst strutainas un atgādina strutainas granulomas. Dažreiz bojājumi attīstās plāksnīšu veidā ar hiperkeratozes vai nekrozes centru. Daudzi asinsvadu izaugumi asiņo. Ar dziļāku zemādas asinsvadu izaugumu lokalizāciju parādās mezglaini veidojumi, kuru izmērs var sasniegt vairākus centimetrus. Tie atrodas arī uz jebkuras ķermeņa daļas, bieži difūzi visā ķermenī vai galvā. Iespējama virspusēju un dziļāku zemādas asinsvadu izaugumu kombinācija, kā arī iekšējo orgānu un kaulu asinsvadu bojājumi, līdz pat izteiktai osteolīzei. Bacilārā angiomatoze rodas kopā ar drudzi, izteiktu intoksikāciju. Raksturīga ir ievērojama ESR palielināšanās un leikocitoze.

Daži autori bacilāro purpursarkano hepatītu (bacilāro peliozes hepatītu) izšķir kā patstāvīgu slimības formu, tomēr pareizāk ir šo formu uzskatīt par bacilārās angiomatozes gaitas variantu, kurā dominē aknu parenhīmas bojājumu pazīmes. Sakarā ar aknu mazo asinsvadu bojājumiem tajos veidojas ar asinīm pildīti cistiski veidojumi, kas saspiež aknu šūnas. Tā rezultātā attīstās asins stagnācija un tiek traucēta aknu darbība. Sūdzības ir slikta dūša, caureja, vēdera uzpūšanās uz drudža un drebuļu fona. Izmeklējumos atklājas hepatosplenomegālija, anēmija, trombocitopēnija, paaugstināta aknu enzīmu aktivitāte asins serumā, bet histoloģiski aknu biopsijās - vairāki paplašināti kapilāri un kavernozas telpas parenhīmā, kas pildītas ar asinīm.

Kā tiek diagnosticēta kaķu skrāpējumu slimība?

Kaķu skrāpējumu slimības diagnoze balstās uz slimības simptomiem: primārā efekta anamnēze, kas radusies pēc saskares ar kaķi vairākas dienas vai nedēļas pirms slimības sākuma, reģionālā limfmezgla palielināšanās.

Diagnozi var apstiprināt ar bakterioloģiskās asins analīzes rezultātiem, kā arī histoloģiski: tiek pārbaudīti papulas vai limfmezglu audi, iekrāsojot tos ar sudrabu pēc Vortinga-Starija metodes, lai noteiktu baktēriju uzkrāšanos. Bacilārās angiomatozes gadījumā patogēna ligzdotas uzkrāšanās tiek konstatētas masīvās perivaskulārās eozinofilās infiltrācijās. Elektronmikroskopijā skaidri redzami pleomorfiski stieņi ar trīsslāņu gramnegatīvu membrānu. Tiek izmantota serodiagnostika: tā ļauj noteikt antivielas asinīs (un to titra palielināšanos) pret specifisku mikroorganisma antigēnu (RIF un ELISA). Ir izstrādātas molekulārās ģenētiskās metodes, izmantojot PCR.

Kaķu skrāpējumu slimības diferenciāldiagnoze

Kaķu skrāpējumu slimības diferenciāldiagnostika tiek veikta ar limfmezglu tuberkulozi, tularēmiju, bakteriālu limfadenītu un citām slimībām. Visos gadījumos jāņem vērā raksturīgā anamnēze. Bacilāras angiomatozes vai smagu sistēmisku bojājumu gadījumā kaķu skrāpējumu slimības diferenciāldiagnostika tiek veikta arī ar Kapoši sarkomu (obligāta histoloģiska izmeklēšana).

Kaķu skrāpējumu slimības diferenciāldiagnoze

Zīme	Kaķu skrāpējumu slimība	Limfmezglu tuberkuloze	Ādas buboniskā tularēmija	Bakteriāls limfadenīts
Limfmezgli	Reģionāls limfadenīts, sāpes, tūska, ādas hiperēmija, process ir vienpusējs	Visbiežāk palielinās kakla grupas limfmezgli. Iespējama fistulu veidošanās.	Reģionālais limfadenīts	Asas sāpes, ādas hiperēmija, svārstības, limfangīts
Primārā ietekme	Papule vai skrāpējums dažas dienas pirms limfadenīta	Prombūtnē	Nesāpīga čūla ar rētām	Prombūtnē
Izsitumi	Attīstoties bacilārajai angiomatozei, var rasties viena vai vairākas nesāpīgas papulas sarkanā vai violetā krāsā no punktveida līdz ļoti lielām, kas pēc tam palielinās izmēros. Iespējami mezglaini elementi un asiņošana.	Prombūtnē	Slimības kulminācijā var rasties alerģiski izsitumi (eritēma, petehijas, pūslīši; kam seko pityriāzei līdzīga vai lamelāra lobīšanās	Prombūtnē
Drudzis, intoksikācija	Iespējams ar limfmezglu uzpūšanos	Neviens	Izteikts no pirmās slimības dienas	Iespējams ar limfmezglu uzpūšanos

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Bacilārās angiomatozes attīstības gadījumā diferenciāldiagnostikai ar Kapoši sarkomu un citiem ādas bojājumiem indicēta dermatovenerologa konsultācija; limfmezgla pūžņojuma gadījumā - ķirurga konsultācija; slimības okulārās formas gadījumā - oftalmologa konsultācija. Dažiem pacientiem endokardīta attīstības gadījumā, pat ilgstošas (4-6 mēneši) antibiotiku intravenozas ievadīšanas fonā, var būt nepieciešama vārstuļu nomaiņa.

Indikācijas hospitalizācijai

Indikācijas hospitalizācijai ir nepieciešamība pēc diferenciāldiagnozes ar citu etioloģiju limfadenopātijām, bacilāru angiomatozi.

Kā novērst kaķu skrāpējumu slimību?

Kaķu skrāpējumu slimībai nav specifiskas profilakses. Ieteicama nagu noņemšana, īpaši kaķēniem, un kaķu dezinfekcija. Rūpējoties par kaķiem, nepieciešams ievērot personīgās higiēnas noteikumus. Kaķus nedrīkst laist ārā. Kodumu brūces un skrāpējumus apstrādā ar jodu vai briljantzaļo tinktūru.