Zarnu nosprostojums

Akūta vēderplēves ķirurģiska patoloģija, kas izpaužas kā jebkuras zarnas daļas vai tās daļas savīšanās ap mezentēriju vai tās asi. Zarnas lūmens tiek bloķēts, mezentēriju nervi un asinsvadi tiek saspiesti, un gremošanas traktā rodas mehāniska obstrukcija.

Zarnu volvulusa pazīmēm nevajadzētu tikai izraisīt modrību, bet arī piespiest nekavējoties meklēt medicīnisko palīdzību, jo šis stāvoklis rada reālus draudus dzīvībai. Strauja intoksikācijas un dehidratācijas palielināšanās var izraisīt pacienta nāvi jau pirmajā dienā.

Epidemioloģija

Kopumā vīrieši cieš no šīs slimības divreiz biežāk nekā sievietes, lai gan sievietēm cekālās volvulusa attīstības iespējamība ir lielāka nekā vīriešiem.

Vidēji šī patoloģija ir izplatīta pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Visbiežāk sastopamā sagriešanās ir resnās zarnas sekcijās, no kurām 80% ir sigmoidālajā sekcijā; 15% aklajā zarnā; 3% šķērszarnā; 2% liesas līkumā.

Pacientu ar sigmoīdās resnās zarnas patoloģiju vidējais vecums ir 60 gadi; ar vecumu šīs patoloģijas iespējamība palielinās.

Aklās zarnas volvuluss skar jaunāku iedzīvotāju daļu (vidējais vecums ir 50 gadi). Dažās valstīs, piemēram, Indijā, kur lielākā daļa iedzīvotāju ir veģetārieši, pacientu vidējais vecums ir vēl jaunāks – 33 gadi.

Bērniem gandrīz visi gadījumi ir lokalizēti tievajās zarnās un to izraisa attīstības defekti.

Āfrikāņi no šīs patoloģijas cieš divreiz biežāk nekā citi. Saskaņā ar ASV medicīnisko statistiku: pacienti ar zarnu volvulusu ir aptuveni divdesmitā daļa no visiem pacientiem ar obstrukciju; no tiem resnās zarnas volvuluss ir viena desmitā daļa no kopējā šīs lokalizācijas obstrukcijas skaita.

"Volvulus jostas" reģionos, kur volvulus galvenokārt izraisa zarnu nosprostojums, ietilpst dažas Āfrikas valstis, Āzijas valstis (Indija, Irāna), Brazīlija un Krievija. Brazīlijā šī slimība ir saistīta ar Čagasa slimības izplatīšanos.

Otrais svarīgākais sigmoīdās resnās zarnas nosprostojuma cēlonis grūtniecības laikā ir tās volvulus. Domājams, ka strauji augošā dzemde pārvieto šo zarnu, kas provocē resnās zarnas sagriešanos. Lielākā daļa volvulusa topošajām māmiņām (3/4) novērojama pēdējos trīs grūtniecības mēnešos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cēloņi zarnu nosprostojums

Šī stāvokļa cēloņi ir ļoti dažādi, un dažreiz, no pirmā acu uzmetiena, diezgan nevainīgi. Tas var notikt pat miega laikā - pozīcijas maiņa var izraisīt zarnu volvulusu. Tas var notikt cilvēkam, kurš daudzus gadus ir vadījis neveselīgu dzīvesveidu, ēd slikti un tā rezultātā rodas problēmas ar kuņģa-zarnu traktu.

Vecāki bieži biedē savus bērnus, apgalvojot, ka volvulus var rasties no košļājamās gumijas, un varbūt viņi paši tam tic. Tomēr košļājamā gumija neizraisa aktīvu zarnu peristaltiku, to nesagremo kuņģa sula un lielākajā daļā gadījumu tā izdalās caur zarnām ar fekālijām.

Tomēr hurmas volvulus ir pilnīgi iespējams. Hurma, kas satur pārāk daudz tanīnu, bērna kuņģī netiek sagremota; tā veido lielu kunkuļu, ko zarnas nevar izstumt uz izeju. Tas var izraisīt invagināciju - vienas zarnas daļas ievilkšanu citā. Protams, lai tas notiktu, ir jāapēd vairāk nekā viens auglis vai puse no tā. Volvulus bērniem var izraisīt ne tikai hurma, bet arī pārmērīga mandarīnu, banānu un bērnam nepiemērotas pārtikas (kūpinātas gaļas, siļķu utt.) lietošana uzturā.

Zarnu volvulusa cēloņi bieži slēpjas gremošanas sistēmas orgānu struktūras anatomiskajās īpatnībās. Tieši intrauterīnās attīstības anomālijas zīdaiņiem izraisa šo slimību, visbiežāk - tas ir patoloģiski garš mezentērija un aktīva zarnu peristaltika. Iedzimts resnās zarnas gigantisms, iedzimts zarnu kustīguma trūkums, iedzimta diafragmas trūce, retāk, bet var izraisīt zarnu volvulusu zīdainim. Agrīna mākslīgā barošana var izraisīt šo slimību. Invaginācijas gadījumi zīdaiņiem - sašaurinātās zarnas daļas ievilkšana normālas zarnas lūmenā, kas noved pie obstrukcijas, nav nekas neparasts bērnu praksē.

Iedzimta zarnu volvulusa cēlonis tiek uzskatīts par embrija zarnu caurules malformācijām vai viduszarnas fiksācijas anomāliju.

Dažreiz zarnu lūmens aizsērē ar mekoniju, kam ir patoloģisks blīvums.

Pacientiem, kas vecāki par vienu gadu, zarnu volvulusu, stingri ņemot, izraisa divi faktori:

• mezentērijas attīstības defekts, kura garums ļauj tai pārvietoties dažādos virzienos,
• zarnas nespēja pārvietot savu saturu, kas ir salipis kopā, tāpēc katra tās muskuļu kustība noved pie zarnu kroku savīšanās.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riska faktori

Riska faktori:

1. Iznākot no ilgstoša badošanās režīma, ko pavada pārēšanās, kas aktivizē zarnu kustīgumu un var izraisīt volvulusu.
2. Sistemātiska pārēšanās (īpaši naktī) izraisa pārmērīgu zarnu kroku piepildīšanos, vienlaikus aktivizējot to kustīgumu, kas var izraisīt vienas vai vairāku zarnu cilpu volvulusu.
3. Akūta spiediena palielināšanās vēderplēves iekšpusē, pat neliela, traumas, neparasti smaga fiziskā darba vai stresa ar vāju vēdera muskuļu dēļ var izraisīt zarnu sekciju dislokāciju un provocēt šo patoloģiju.
4. Rētainas un adhezīvas izmaiņas vēdera dobuma saistaudos, kas rodas ķirurģiskas iejaukšanās un iekaisuma rezultātā.
5. Diēta, kas galvenokārt ietver rupjus, neapstrādātus, šķiedrvielām bagātus pārtikas produktus, kas stimulē zarnu peristaltiku.
6. Bieža, tā sauktā, saindēšanās ar pārtiku, t.i., inficēšanās ar patogēniem mikroorganismiem, ko pavada dispepsijas simptomi.
7. Aizcietējums ir provocējošs faktors sigmoīdās resnās zarnas volvulusam, un tas galvenokārt rodas gados vecākiem cilvēkiem.
8. Mezosigmoidīts, kas var izraisīt sigmoīdās resnās zarnas mezentērijas un volvulusa deformāciju
9. Svešķermenis var aizvērt zarnu lūmenu (obstrukcija), un audzējs vai grūtniecība var to saspiest no ārpuses (nožņaugšanās), kas novedīs pie sagriešanās.
10. Saindēšanās, spēcīgu medikamentu lietošana (nomācoši zarnu peristaltiku, caurejas līdzekļi) un dažas centrālās nervu sistēmas slimības izraisa zarnu muskuļu spazmas vai paralīzi.
11. Masveida helmintu invāzija dažreiz izraisa arī zarnu volvulusu.

Tievās zarnas sagriešanos galvenokārt izraisa attīstības defekti, saistaudu rētaudu un adhēzijas izmaiņas, kā arī trūces.

Resnās zarnas volvuluss galvenokārt ir iegūta patoloģija. Šīs lokalizācijas cēloņi ir rētu un saaugumu augšana vēderplēvē, grūtniecība, audzēji, ķirurģiskas manipulācijas zarnās. Lielākā daļa resnās zarnas volvulusa rodas sigmoidālajā daļā.

Ar pilnīgu zarnu volvulusu veidojas slēgta skarto sekciju obstrukcija, to inervācija un išēmija galu galā izraisa gangrēnu un zarnu sienas perforāciju.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenesis

Neatkarīgi no pamatcēloņa, patoloģija attīstās šādi: zarna rotē, dažreiz atkārtoti, un tās lūmens ir pilnībā bloķēts, zarnas saturs apstājas, tiek saspiesti mezentērija nervi un asinsvadi, apstājas asinsapgāde zarnu membrānai un tā kļūst nekrotiska. Zarnu membrānas nekroze palielina tās caurlaidību pret toksīniem, kas nonāk vēderplēvē, un attīstās fekālais peritonīts.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi zarnu nosprostojums

Tūlīt pēc zarnu cilpu savīšanās parādās pirmās slimības pazīmes - acumirklī uzkrītošas asas sāpes, visbiežāk nabas apvidū, tad sākas refleksīva vemšana. Specifiska pazīme ir tā, ka daļa vēdera ir pietūkusi un uz tās ir redzamas zarnu cilpas. Ja piesitīsiet pietūkušajai vēdera daļai, skaņa būs līdzīga bungu rulloņai.

Pavadošie simptomi ir hipotensija, aizcietējums un vēdera uzpūšanās bez gāzu izdalīšanās, vājums, pelēkzemīgs bālums. Uz sejas parādās sviedri, var pat sākties delīrijs. Pacients runā grūti un smagi elpo, kuņģī dzirdamas skaņas, kas līdzīgas ūdens šļakatām.

Zarnu cilpas var savīties jebkurā zarnas daļā, kur ir mezentērija. Savijuma līmenis nosaka patoloģijas klīnisko ainu un ārstēšanas taktiku.

Volvulusa veidi tiek klasificēti atkarībā no līmeņa, kurā tas notiek:

• tievā zarna;
• aklajā zarnā;
• sigmoīdā resnā zarnā;
• šķērszarnas kols.

Parasti tievās zarnas līkumu rotācijas leņķis ir līdz 90º. Pagrieziens, kas pārsniedz 180º, izraisa klīniskus simptomus; šajā kustībā var tikt ievilkts viens vai vairāki tievās zarnas līkumi. Aklā zarna atrodas tuvumā, tāpēc tās volvulusa pazīmes izskatīsies līdzīgas.

Tievās (cecum) zarnas volvulusu raksturo šādi klīniskie simptomi:

Stipru sāpju rašanos volvulus laikā nosaka asinsapgādes pārtraukšana šajā zarnu zonā. Akūtas sāpes ir nepielūdzamas, nepārtrauktas, durošas vai griezošas, jūtamas vēdera augšdaļā. Tās pastāvīgi pastiprinās, kļūstot nepanesamas.

Ar šāda veida vērpi pacientiem rodas trauksme, uzbudinājums un dažreiz viņi kliedz sāpēs. Parasti viņi pievelk ceļus pie krūtīm, bet tas neatvieglo sāpes.

Vīšanas vietas priekšā veidojas zarnu satura uzkrāšanās, kas provocē zarnu cilpu aizsprostojumu, aktivizē tās peristaltiku, kas ir vizuāli pamanāma, un to var pavadīt gurgling skaņas vēderā un krampjveida sāpes.

Ja tievās zarnas vai cecum apakšējo daļu cilpas ir savītas, tad nabas zonā novēro asimetrisku pietūkumu, jo fekāliju masa uzkrājas virs volvulusa līmeņa.

Tievās zarnas volvulusu pavada vemšana, kas sākas vienlaikus ar sāpēm (sākumā vemšana tiek izvadīta ar žulti, vēlāk - ar fekāliju piejaukumu). Vemšana neatvieglo pacienta stāvokli.

Aizcietējums un neizdalāmu gāzu uzkrāšanās sākas vēlāk, jo resnās zarnas kustīgums joprojām ir normāls, fekālijas un gāzes turpina izdalīties. Ja nekavējoties sazināsieties ar ārstu ar aizdomām par tievās zarnas volvulusu, šo posmu var apiet, bet, ja fekāliju un gāzu izdalīšanās turpinās ilgu laiku, tā var apstāties.

Vispārējais stāvoklis ir traucēts - parādās dehidratācijas pazīmes, vājums, reibonis, ģībonis. Pieaug ķermeņa intoksikācijas simptomi - muskuļu sāpes, tahikardija, bālums, paaugstināta temperatūra, sviedri uz pieres.

Resnās zarnas volvuluss ir biežāk sastopams, un tā visbiežāk sastopamā atrašanās vieta ir sigmoidā resnajā zarnā.

Tās simptomi ir līdzīgi tievās zarnas volvulusa simptomiem, taču pastāv dažas atšķirības.

Sāpju sindroms rodas akūti, bet dažreiz var attīstīties pakāpeniski. Tas galvenokārt jūtams vēdera lejasdaļā un var izstarot uz jostasvietu. Sāpes ir pastāvīgas, reizēm paroksizmālas.

Vienlaikus ar sāpēm notiek nesagremotas pārtikas un žults vemšana, kas atkārtojas divas vai trīs reizes, nesniedzot atvieglojumu. Vemšanu šajā gadījumā lielākā mērā izraisa sāpju kairinājums. Fekāliju vemšana sākas vēlāk, attīstoties peritonītam.

Aizcietējums un gāzu izdalīšanās trūkums sākas nekavējoties.Sākumā var būt pamanāma aktīva zarnu kustība, bet laika gaitā tā izzūd.

Vēders ir manāmi uzpūsts un asimetrisks. Vēdera labajā pusē esošie augšējie apgabali ir palielināti - sigmoīdā resnā zarna pēc savīšanās ir nobīdījusies. Gāzu un fekāliju uzkrāšanās tajā izstiepj tās cilpas, palielinot to izmēru. Tas pārvieto vēdera dobuma orgānus uz augšu, kas spiež uz diafragmu, samazinot krūškurvja tilpumu, saspiežot plaušas un traucējot elpošanas procesu, traucējot sirds darbu. Tas izpaužas kā apgrūtināta elpošana, aritmija, tahikardija, sāpes aiz krūšu kaula.

Reizēm rodas šķērsvirziena resnās zarnas volvuluss, kura simptomi atgādina sigmoīdās resnās zarnas volvulusu.

[ 20 ], [ 21 ]

Veidlapas

Volvulusa klasifikācija pēc zarnas rotācijas leņķa: daļējs zarnu volvuluss (līdz 270°), pilnīgs (270–360°), ja zarna sagriežas vairākas reizes – vairākkārtējs. Parasti zarnas līkumi sagriežas pulksteņrādītāja virzienā.

Iedzimts volvulus izpaužas bērna dzīves pirmajās stundās. Pirmie simptomi ir sāpju sindroms (mazulis ir nemierīgs, kaprīzs, visu laiku raud), vemšana, hipotensija, vēdera asimetrija, samazināta zarnu peristaltika. Ir traucēta gāzu izdalīšanās, var izdalīties mekonijs, bet normālas fēces netiek novērotas, no anālās atveres izdalās gļotas (pilnīga volvulusa) vai fēces izdalās nelielās porcijās, kuru tilpums kļūst arvien mazāks (daļēja).

Zarnu volvulus bērniem izpaužas kā augsta temperatūra, akūtas sāpes vēderā, vemšana, asinis vai gļotas fekālijās. Bērns slikti ēd un guļ, bieži raud, ir kaprīzs, velk kājas pie vēdera. Lēkmes rodas un negaidīti izzūd, starp lēkmēm bērns var vemt divas reizes. Notiek intensīva gāzu veidošanās, pēc kāda laika sākas aizcietējums, un gāzes pārstāj izdalīties. Pārbaudot, bērns pamana kunkuli vēdera lejasdaļā.

Zarnu volvulusu auglim ir diezgan grūti diagnosticēt; to ārstē pēc bērna piedzimšanas. Šo patoloģiju bieži pavada polihidramnijs mātei un citi attīstības defekti, piemēram, Dauna sindroms.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Komplikācijas un sekas

Ja pacients pie pirmajiem simptomiem nemeklē medicīnisko palīdzību, pēc dažām stundām sāk attīstīties peritonīts. Paaugstinās ķermeņa temperatūra un rodas viltus labsajūtas uzlabojums. Pacients var domāt, ka nav jāuztraucas. Šis nepareizais priekšstats var izraisīt letālas sekas.

Kad rodas volvuluss, asinsapgāde zarnu sienas savītās daļas un tās inervācija tiek pilnībā pārtraukta. Saskaņā ar daudziem medicīniskiem pētījumiem, pacienta turpmākā dzīves kvalitāte un bieži vien pati dzīve ir tieši atkarīga no medicīniskās aprūpes savlaicīguma.

Iespējamās komplikācijas: dehidratācija, zarnu sienas perforācija un nekroze; sistēmiska strutaina infekcija un intoksikācija; adhēzijas slimība un atkārtota zarnu sagriešanās.

Dehidratācija:

• Zarnu volvulus izpaužas kā bieža vemšana, kad organisms zaudē daudz ūdens un elektrolītu;
• Šķidrums, ko cilvēks izdzer, uzsūcas resnajā zarnā, bet volvulusa gadījumā, īpaši tievajā zarnā, tas tur nenonāk.

Dehidratācijas rezultāts ir palielināta slodze uz sirdi, hipotensija, vielmaiņas traucējumi, vājums, ģībonis (pat koma). Ja organisms zaudē apmēram piekto daļu ūdens, iespējams letāls iznākums.

Zarnu sieniņa, kurai trūkst asinsapgādes, zaudē savu izturību, pārplīst, un uzkrātais saturs izlīst vēderplēvē un izraisa tās iekaisumu (fekālais peritonīts). Tas provocē nekrotiskas izmaiņas zarnu sienas audos (attīstās gangrēna). Šajā gadījumā nepieciešama steidzama operācija, lai izņemtu daļu zarnas un veiktu vēdera dobuma antiseptisku apstrādi.

Adhēzijas slimība ir saistaudu adhēziju veidošanās, kas parādās iekaisuma zonās. Tā izraisa zarnu kroku dislokāciju, kas var provocēt jebkuras kuņģa-zarnu trakta obstrukcijas formas atkārtošanos.

Diagnostika zarnu nosprostojums

Zarnu volvulusa diagnoze, tāpat kā jebkuras citas slimības, balstās uz aptaujāšanu, izmeklēšanu, laboratorijas analīžu datiem un instrumentāliem izmeklējumiem. Pacienta aptaujāšana un izmeklēšana palīdz noteikt slimības cēloni un nozīmēt turpmākus izmeklējumus.

Nav laboratorisku testu, kas apstiprinātu vai atspēkotu zarnu volvulusa diagnozi. Tomēr tiek veikti daži testi, lai identificētu komplikācijas (gangrēnu, peritonītu) un diferenciāldiagnozei.

Ja ir aizdomas par zarnu volvulusu, tiek nozīmēta klīniskā asins analīze, kas palīdz noteikt novirzes šai slimībai raksturīgajos rādītājos: leikocītu skaita un eritrocītu sedimentācijas ātruma pārsniegums; eritrocītu skaita un hemoglobīna satura samazināšanās. Šie dati ļauj pieņemt peritonīta un zarnu asiņošanas klātbūtni.

Asins bioķīmiskā analīze var parādīt laktātdehidrogenāzes līmeņa paaugstināšanos un albumīna, kālija un hlora līmeņa pazemināšanos.

Aknu funkcionālie testi mūsu gadījumā parasti ir normāli, šī analīze tiek veikta diferenciāldiagnozei.

Fekāliju analīze dažreiz parāda asiņu klātbūtni (zarnu gļotādas nekroze).

Asins skābju-bāzes līdzsvara pētījumi dažādos laikos uzrāda dažādas novirzes no normas.

Instrumentālā diagnostika – vēdera dobuma rentgena izmeklēšana (vispārēja apskate, irigogrāfija, mutes dobuma kontrastviela), datortomogrāfija, diagnostiskā laparoskopija.

Vienkārša rentgenogramma parāda zarnu cilpas nosprostojumu un nosprostojuma klātbūtni, savukārt bārija klizmas rentgenogramma identificē tipiskas zarnu volvulusa atrašanās vietas; bārija suspensijas iekšķīga lietošana pirms rentgenogrāfijas izmanto, lai apstiprinātu tievās zarnas sagriešanos (īpaši pediatrijā).

Datortomogrāfija ir noderīga cecum un tievās zarnas volvulusa gadījumos. Tomogrammā redzama spirālveida, tā sauktā "vētras zīme", obstruktīvas izmaiņas zarnā un tās sieniņu sabiezēšana, mezentērijas tūska.

Bērniem vecumā no 4 līdz 10 mēnešiem obstrukcijas gadījumos volvulusu atšķir no invaginācijas (sašaurinātās zarnas daļas ievilkšanas zarnā ar normālu lūmenu).

Ja sievietēm grūtniecības laikā ir aizdomas par volvulusu, diagnozi sarežģī fakts, ka rentgena izmeklēšana ir kontrindicēta un tiek izmantota tikai ekstremālākajos gadījumos, diagnostiskā laparoskopija netiek izmantota anestēzijas nevēlamības dēļ, un kolonoskopija netiek izmantota spontānā aborta iespējamības dēļ.

Neatkarīgi no perioda tiek izmantota ultraskaņas izmeklēšana, kas var atklāt obstruktīvas izmaiņas, šķidrumu vēderplēvē utt.

[ 28 ], [ 29 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta, pamatojoties uz slimības vēsturi, laboratoriskajiem un instrumentālajiem izmeklējumiem. Tievās zarnas volvulus tiek diferencēts no audzējiem, divertikulozes, adhezīviem un kalkulāriem veidojumiem. Šajā sigmoīdās resnās zarnas patoloģijā tiek izslēgti tās ļaundabīgie audzēji, divertikuloze, mezentērija išēmija utt. Aklās zarnas sagriešanās ir jādiferencē no apendicīta, plīsušas olnīcu cistas, citiem aizsprostojumiem un uroģenitālās sistēmas infekcijām.

Vizuālās pārbaudes datiem ir izšķiroša nozīme diferenciācijā.

Profilakse

Zarnu volvulusa profilakse ir dzīvesveids, kas neveicina šīs slimības attīstību.Īpaši svarīgi tas ir cilvēkiem ar iedzimtām vēdera dobuma orgānu anatomiskām īpatnībām.

Šīs slimības profilakse, pirmkārt, ir diētas ievērošana. Ilgstoša badošanās ar pārmērīgu piesātinājumu pēc tam, liela daudzuma augu izcelsmes pārtikas lietošana palielina zarnu sagriešanās risku.

Ieteicams regulāri un daudzveidīgi ēst nelielas porcijas, 4–5 ēdienreizes dienā, un riskam pakļautajiem cilvēkiem priekšroku dot šķidram, sasmalcinātam ēdienam. No uztura izslēdziet ļoti karstu vai aukstu, taukainu, kūpinātu, sāļu ēdienu un alkoholu.

Ir nepieciešams savlaicīgi atbrīvoties no grūtībām ar defekāciju. Ja Jums ir nosliece uz aizcietējumiem vājas zarnu peristaltikas dēļ, Jums jāēd vairāk augu valsts pārtikas, kas normalizē zarnu kustīgumu un veicina ātrāku fekāliju izvadīšanu no organisma.

Aizcietējumu gadījumā, ko izraisa, piemēram, audzēji, no ikdienas ēdienkartes jāizslēdz produkti, kas stimulē zarnu kustīgumu. Tā kā šajā gadījumā aktīva zarnu kustība var izraisīt zarnu rotāciju.

Savlaicīgi ārstējiet vēderplēves orgānu un zarnu infekciju akūtos iekaisuma procesus, kas var izraisīt adhēziju un citu komplikāciju attīstību.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognoze

Zarnu aizsprostojuma prognoze tieši atkarīga no medicīniskās palīdzības meklēšanas ātruma. Ja savlaicīgi meklējat palīdzību, tā ir labvēlīga, bet laika kavēšanās var izraisīt nāvi.

[ 42 ], [ 43 ]