Zarnu obstrukcija zīdaiņiem: pazīmes, ārstēšana

Zarnu nosprostojums jaundzimušajiem ir akūta ķirurģiska patoloģija, kurai, ja to neārstē savlaicīgi, ir daudz komplikāciju. Šai slimībai ir dažādi veidi, taču to simptomi ir līdzīgi, kas ļauj jau sākotnējā stadijā iepriekš aizdomāties par problēmu. Tāpēc vecākiem jāzina par patoloģijas simptomiem un izpausmēm, lai laikus meklētu palīdzību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Izplatības statistika liecina, ka zarnu nosprostojums ir izplatīta slimība – aptuveni 10% akūtu vēdera dobuma slimību izraisa šī patoloģija. 0,1–1,6% gadījumu tā sarežģī pēcoperācijas perioda gaitu slimiem bērniem, kuriem jaundzimušā periodā veiktas vēdera dobuma orgānu operācijas. Patoloģija nedaudz biežāk sastopama zēniem. Mirstība šajā patoloģijā svārstās no 5 līdz 30% un ir ļoti atkarīga no grūtniecības ilguma un jaundzimušā vecuma. Akūtas zarnu nosprostojuma gadījumā agrīnā pēcoperācijas periodā tā sasniedz 16,2–60,3% un ir atkarīga no savlaicīgas diagnostikas un ķirurģiskas ārstēšanas laika.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cēloņi zarnu obstrukcija jaundzimušajiem

Zarnu nosprostojums ir sindroms, kas sarežģī daudzu slimību un stāvokļu gaitu. Patofizioloģiskā saikne ir hima kustības traucējumi pa gremošanas traktu, kas savukārt pilnībā vai daļēji izjauc zarnu motorisko funkciju. Tam var būt daudz iemeslu, taču tieši normālas zarnu darbības traucējumi ir viens no svarīgākajiem faktoriem.

Lai izprastu visus obstrukcijas attīstības iemeslus, ir jāzina daži šīs patoloģijas veidi. Pastāv nožņaugšanās, obstruktīva, spastiska un paralītiska obstrukcija. Attiecīgi tiek izšķirti dažādi iemesli.

Obstruktīva obstrukcija rodas koprostāzes vai zarnu audzēju rezultātā, kas jaundzimušajiem ir daudz retāk sastopama. Koprostāzes cēlonis ir iedzimta Hiršprunga slimība, resnās zarnas stenoze, ko pavada zarnu atonija. Tas sarežģī zarnu saraušanos un kustīgumu jau no paša bērna piedzimšanas. Tas noved pie tā, ka šādiem bērniem ir aizcietējums, un no fekālijām veidojas koprolīti (mazi fekāliju akmeņi). Šādi koprolīti var pilnībā aizsprostot zarnu caurules lūmenu un izraisīt zarnu nosprostojumu.

Nožņaugšanās zarnu nosprostojums attīstās uz Mekela divertikula, iekšējo trūču, īpaši klīniski nozīmīgu diafragmas trūču fona. Šādas patoloģijas bieži izraisa palielinātu zarnu kustīgumu, un īpaši jaundzimušajiem zarnu mezentērija ir ļoti kustīga. Tas viegli noved pie zarnu sienas saspiešanas un rodas sava veida ārēja nožņaugšanās.

Visbiežāk sastopamie zarnu nosprostojuma cēloņi jaundzimušajiem ir citu orgānu slimības. Tās ir tā sauktās paralītiskās nosprostojuma pamatā. Tās iemesli var būt šādi:

• zāles, īpaši narkotiskas vielas, kas ietekmē zarnu muskuļu sieniņu;
• vēdera dobuma infekcija vājina ne tikai kustīgumu, bet arī citas zarnu funkcijas;
• mezenteriska išēmija uz dilstošās aortas vai mezenterisko artēriju asinsvadu iedzimtu patoloģiju fona;
• vēdera dobuma operāciju komplikācijas;
• nieru un krūšu orgānu slimības;
• vielmaiņas traucējumi (hipokaliēmija);
• nekrotisks enterokolīts jaundzimušajiem;

Bieži vien šāda obstrukcija rodas dzemdību traumas, gremošanas trakta funkcionālās nenobrieduma, pneimonijas, sepses, peritonīta fonā. Šīs patoloģijas izraisa iekšējo orgānu reakciju asinsrites centralizācijas veidā, kas izraisa zarnu sienas išēmiju. Peristaltika tiek traucēta arī intoksikācijas fonā, īpaši jaundzimušajiem, ja šīs funkcijas koordinācijas mehānismi nav nobrieduši. Tas noved pie zarnu parēzes un tālākas obstrukcijas attīstības.

Atsevišķi tiek izdalīta invaginācija, jo šāda veida obstrukcijai ir obstrukcijas un nožņaugšanas elementi. Invaginācija ir īpašs iegūtas obstrukcijas veids maziem bērniem, kura būtība ir tāda, ka zarnas proksimālais segments tiek iesprūdis distālajā. Pēc tam tiek traucēta asinsapgāde zarnā, kas noved pie tās nekrozes.

Invagināciju var izraisīt limfadenopātija, ko izraisa bakteriāla vai parazitāra slimība. Invaginācijas mehānisms zīdaiņiem tiek izskaidrots ar peristaltikas diskoordināciju, ko izraisa nevienmērīga zarnu garenisko un apļveida muskuļu attīstība.

Izšķir tievās un tievās zarnas invagināciju, ileocekālā tipa (90%) un ļoti reto resnās un resnās zarnas invagināciju (1–3%). Invaginācijas vietā veidojas audzējam līdzīgs veidojums, kas sastāv no trim zarnas sienas slāņiem: ārējā, kurā invaginācija ir iesprūdusi, vidējā un iekšējā. Starp šīm invaginācijas sieniņām tiek saspiesta zarnas mezentērija. Slimības klīniskā gaita ir atkarīga no saspiešanas pakāpes – ar vieglu saspiešanu dominē obstrukcijas procesa simptomi, slimība norit viegli, un zarnu nekroze nerodas. Smagas saspiešanas gadījumos dominē žņaugšanas zarnu nosprostojuma pazīmes, ātri parādās asiņaina vēdera izeja un invaginācijas nekroze. Ileocekālā invaginācija norit vieglāk nekā tievās un tievās zarnas invaginācija. Pēc venozās sastrēguma fāzes parasti strauji palielinās pietūkums, rodas stāvoša asiņošana, un vēdera dobumā parādās asiņains izsvīdums. Progresējošas asinsapgādes traucējumu dēļ rodas invaginācijas nekroze.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Riska faktori

Ņemot vērā visus obstrukcijas cēloņus, mēs varam noteikt šīs patoloģijas riska faktorus:

• zems dzimšanas svars un ar to saistīta zarnu nenobriedums;
• dzemdību traumas;
• zarnu attīstības anomālijas;
• smagas zarnu un citu orgānu infekcijas slimības, sepse.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenesis

Obstrukcijas izmaiņu patogeneze nav atkarīga no tās veida, bet gan no lokālas pārtikas kustības apstāšanās caur zarnām. Tas izraisa turpmākas izmaiņas, kas ir simptomu attīstības pamatā.

Patoloģiskā perēkļa zonā zarnās tiek traucēta asinsvadu un pašas vēderplēves integritāte un caurlaidība, kas nodrošina plazmas un audu šķidruma ultrafiltrāciju. Tas noved pie tā, ka plazmas olbaltumvielas, kas satur neaktīvus asins koagulācijas sistēmas komponentus, pārsniedz asinsvadu gultni un vēderplēvi vēdera dobumā. Šīs vielas tiek aktivizētas, saskaroties ar bojāto vēderplēvi un vēdera dobuma orgānu audiem, notiek kaskādes koagulācijas reakcija, kas beidzas ar fibrīna nogulsnēšanos uz vēdera dobuma orgānu virsmas. To veicina audu koagulācijas faktori, kas atrodas vēdera dobuma orgānu audu šūnās un vēdera dobuma mezotēlijā. Fibrīnam, kas nogulsnējas uz vēdera dobuma orgānu virsmas, piemīt adhezīvas īpašības un tas fiksē blakus esošos orgānus. Tas noved pie tā, ka vietā, kur pārtika apstājās, rodas vēl lielāka zarnu slāņu, kā arī mezentērijas adhēzija. Tas pilnībā izjauc hima kustību un ir galvenais zarnu nosprostojuma patogenēzes mehānisms jaundzimušajam.

[ 21 ], [ 22 ]

Simptomi zarnu obstrukcija jaundzimušajiem

Zarnu nosprostojuma simptomi jaundzimušajiem nav atkarīgi no veida, jo patoloģijas gaitas patogenētiskajām iezīmēm nav īpašu atšķirību. Zarnu nosprostojuma traucējumu attīstības stadijas notiek secīgi, sākot no asinsrites traucējumiem noteiktā zarnas daļā līdz tās nekrozei. Ņemot vērā, ka jaundzimušo zarnu siena ir ļoti plāna, simptomu attīstības periods samazinās. Kad rodas zarnu nekroze, viss process beidzas ar peritonītu.

Pirmās akūtas zarnu nosprostošanās pazīmes sākas pēkšņi un tām raksturīgs liels klīnisko izpausmju polimorfisms.Process ātri noved pie smagas intoksikācijas, homeostāzes izmaiņām, izraisa dažādas patoloģiskā procesa komplikācijas un pasliktina pacienta stāvokli.

Jaundzimušā zarnu nosprostojuma klasisko klīnisko ainu raksturo pēkšņa parādīšanās uz pilnīgas veselības fona. Pakāpeniski attīstās sāpes zarnās, ko raksturo trauksmes lēkmes jaundzimušajiem ar pakāpenisku toksikozes pievienošanos.

Vemšana ir viens no obligātajiem šīs slimības simptomiem jaundzimušajiem. Ar augstu zarnu nosprostojumu vemšana parādās pirmajā dzīves dienā pēc dzimšanas. Atkarībā no bojājuma līmeņa vemšanas raksturs var atšķirties.

Tādējādi pilnīgas aizsprostošanās apstākļos vemšana izskatīsies kā sarecējis piens bez žults. Ja process lokalizējas nedaudz zemāk tievās zarnas distālo daļu līmenī, tad vemšana būs sagremots piens.

Mainās arī jaundzimušā izkārnījumu raksturs. Ar augstu obstrukciju izvadīsies gandrīz normāls mekonijs, normālā daudzumā un krāsā. Ja obstrukcijas process ir nedaudz zemāks, tad mekonijs praktiski nav iekrāsots. Var būt arī asiņaini izdalījumi no taisnās zarnas vai asiņu svītras bērna izkārnījumos.

Jaundzimušo vispārējais stāvoklis no slimības sākuma ir apmierinošs, bet ātri

Eksikozes un hipotrofijas parādības progresē atkārtotas vemšanas un caurejas fonā. Parādās sausa āda, iegrimušas acis, avotiņš, samazināts audu turgors. Vēlāk tiek atzīmēts epigastrija pietūkums, kas pēc vemšanas samazinās.

Paralītiskas zarnu nosprostojuma klīnisko ainu raksturo smaga vēdera uzpūšanās, intoksikācija, izkārnījumu aizture un gāzes. Tā kā paralītiskais fokuss ir plašāks nekā cita veida nosprostojumos, bērna vēdera uzpūšanās ir ļoti izteikta. Tas var traucēt elpošanas procesu, kas savukārt var būt priekšnoteikums hipoksijas un hipostatiskas pneimonijas attīstībai.

Ķermeņa temperatūra ne pārāk bieži paaugstinās; intoksikācijas parādības bieži pavada dehidratācija un elektrolītu līdzsvara traucējumi.

Iedzimta zarnu nosprostojuma gadījumā jaundzimušajam ir tādi paši simptomi, taču tie parādās tūlīt pēc bērna piedzimšanas. Vemšana, traucēta mekonija caurlaidība, vēdera uzpūšanās - visi šie simptomi sāk parādīties dažu stundu laikā pēc dzimšanas.

Jaundzimušā daļēja zarnu nosprostojums raksturojas ar traucējumiem, kuros zarnu dobums ir bloķēts tikai līdz pusei. Tāpēc simptomi neattīstās tik akūti un ir rūpīgi jādiferencē no jaundzimušo funkcionāliem traucējumiem.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikācijas un sekas

Zarnu nosprostojuma sekas un komplikācijas var būt ļoti nopietnas. Ņemot vērā zarnu nekrozi, ja netiek savlaicīgi uzsākta ārstēšana, viena no biežākajām sekām ir peritonīts. Attālākas sekas var attīstīties, ja tiek veikta ķirurģiska ārstēšana. Šajā gadījumā bieži veidojas blīvas saaugumi, kas nākotnē var izraisīt atkārtotus nosprostojumus. Pastāvīgi zarnu funkcionālie traucējumi bērniem nākotnē ir viena no biežākajām zarnu nosprostojuma sekām. Ja jaundzimušajiem ar nosprostojumu ir arī citas vienlaicīgas patoloģijas, palielinās mirstības risks, tostarp letālas komplikācijas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika zarnu obstrukcija jaundzimušajiem

Zarnu obstrukcijas diagnozei jaundzimušajiem obligāti jābalstās uz rūpīgu bērna pārbaudi. Galu galā vemšana un izkārnījumu traucējumi ir nespecifiski simptomi, kas raksturīgi ne tikai zarnu obstrukcijai.

Ja ir aizdomas par kādu zarnu patoloģiju, ir obligāti jāpārbauda jaundzimušā bērna vēders.

Invaginācijas gadījumā uz zarnu izpausmju fona ir arī citi lokāli simptomi. Palpējams audzējam līdzīgs veidojums ar mīklainu konsistenci, kas, nospiežot, var mainīt savu pozīciju. Paralītiskas obstrukcijas gadījumā vēders izskatās asi pietūkis, mīksts, palpējot. Perkusijas laikā tiek konstatēts augsts timpanīts, auskultācijas laikā peristaltiskas trokšņi nav dzirdami. Normāls kustību process ir traucēts, tāpēc trokšņi netiek konstatēti.

Obstrukcijas diagnosticēšanai nepieciešamie testi nav specifiski, tāpēc sākotnējos posmos tie aprobežojas tikai ar vispārīgiem testiem.

Instrumentālā diagnostika ir galvenā un prioritārā metode obstrukcijas diagnozes apstiprināšanai. Rentgena izmeklēšana ļauj noteikt obstrukcijas līmeni un pakāpi, jo virs obstrukcijas uzkrājas gāzes un pārtika, un zemāk nav normālas zarnu kustīguma pazīmju. Rentgena izmeklēšana palīdz pārbaudīt izmaiņas, kas raksturīgas augstai zarnu obstrukcijai: izteikta gaisa uzkrāšanās zarnas augšdaļās un šķidruma līmeņa noteikšana zem šīm gāzēm. Zarnu cilpas ir izvietotas tā, lai tās veidotu "arkādes", kas izskatās kā vītnes, kas piepildītas pa pusei ar gaisu un pa pusei ar šķidrumu. Normālai zarnai ir skaidrs cilpu sadalījums un atrašanās vieta.

[ 31 ], [ 32 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika jāveic ar iedzimtām zarnu anomālijām, barības vada atreziju, pylorisko stenozi. Visas šīs patoloģijas ir simptomātiski ļoti līdzīgas, taču rūpīga pārbaude var noteikt diagnozi.

Profilakse

Obstrukcijas profilakse sastāv no riska grupas uzraudzības šīs patoloģijas attīstībai, kā arī rūpīgas priekšlaicīgi dzimušu bērnu aprūpes ne tikai personāla, bet arī vecāku vidū. Galu galā vecāki ir pirmie, kas pamana jebkādas izmaiņas un simptomus bērnam.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoze

Izdzīvošanas prognoze ir labvēlīga vairāk nekā 80% gadījumu, ja diagnoze tiek noteikta savlaicīgi, neradot komplikācijas.

Zarnu nosprostojums jaundzimušajiem ir patoloģija, kurā traucēta pārtikas kustība caur zarnām, kas saistīta ar reālu šķērsli, kas atrodas ārēji vai iekšēji. Simptomi parasti rodas akūti tūlīt pēc pirmā zarnu bojājuma. Tāpēc vecākiem ir svarīgi zināt galvenās patoloģijas izpausmes un briesmu gadījumā savlaicīgi meklēt palīdzību.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]