Urotēlija fistulas

Uroenterālā fistula ir patoloģisks savienojums starp urīnceļiem un zarnām.

Epidemioloģija

Jaunu gadījumu biežums pacientiem ar sigmoīdo divertikulozi Amerikas Savienotajās Valstīs sasniedz 2%. Specializētie medicīnas centri min augstākus skaitļus. Ļaundabīgi resnās zarnas audzēji 0,6% gadījumu ir saistīti ar urīnvadu fistulu veidošanos.

Vienlaikus pēdējo desmitgažu laikā pacientu skaits ar nieru-zarnu un urīnvadu-zarnu fistulām ir ievērojami samazinājies, kas ir saistīts ar nieru un urīnceļu strutaini iekaisuma slimību agrīnu diagnostiku un efektīvu ārstēšanu. Pēc V. S. Rjabinska un V. N. Stepanova datiem, tikai sešiem (6,7%) no deviņdesmit novērotajiem pacientiem ar urīnvadu fistulām bija nieru un urīnvadu-zarnu fistulas. Pārējiem pacientiem tika diagnosticētas vezikointestinālas un uretrorektāla fistula. Urētera fistulas sievietēm tiek atklātas 3 reizes retāk nekā vīriešiem, ko var izskaidrot ar biežākām resnās zarnas un urīnpūšļa slimībām un traumām pēdējos.

[ 1 ]

Cēloņi uroteliālās fistulas

Uroenterālās fistulas var būt iedzimtas un iegūtas. Iedzimtas vezikoenteriskas fistulas ir ārkārtīgi reti sastopamas. Tās parasti rodas starp taisno zarnu un vezikālo trīsstūri, dažreiz kombinējot ar anālo atreziju. Visbiežāk tiek atklātas iegūtas urīnvada fistulas. Tās iedala posttraumatiskās un spontānās (dažādu patoloģisku stāvokļu rezultātā). Par pirmo cēloņiem tiek uzskatīti vienlaicīgi urīnceļu un zarnu bojājumi jatrogēnu traumu, staru terapijas un ķirurģisku iejaukšanos (trokāra epicistostomija, prostatas un urīnpūšļa kakliņa transuretrālā rezekcija, RPE) dēļ.

Spontānas urīnvadu fistulas parasti veidojas dažādu iekaisuma procesu, audzēju, svešķermeņu izraisītas zarnu sienas un urīnpūšļa perforācijas rezultātā. Nieru-zarnu fistulas visbiežāk rodas strutainu-iekaisuma, tostarp specifisku, nieru un starpenas audu slimību rezultātā. Ureterointestinālās fistulas galvenokārt ir jatrogēnas pēc savas būtības un veidojas ar kombinētu urīnvada un zarnu bojājumu operāciju laikā vēdera dobuma orgānos un urīnceļos. Tādējādi nieru un urīnvadu-zarnu fistulas parasti rodas nieru un urīnceļu iekaisuma slimību rezultātā ar sekundāru dažādu zarnu daļu iesaistīšanos procesā, bet vezikointestinālās fistulas - primāru zarnu slimību un traumu rezultātā, kas izplatās uz urīnpūsli.

Divertikuloze un hronisks kolīts ir visbiežāk sastopamie enterovezisko fistulu cēloņi. Šīs slimības 50–70 % pacientu izraisa iekšējo savienojumu veidošanos starp zarnu un urīnpūsli. 10 % gadījumu fistulas rodas Krona slimības rezultātā, un tās parasti veidojas starp urīnpūsli un ileumu. Retāk enteroveziskās fistulas veidojas Mekela divertikula, apendicīta, uroģenitālās kokcidioidomikozes un iegurņa aktinomikozes rezultātā.

Otrais svarīgākais (20% gadījumu) zarnu-vezikulu fistulu cēlonis ir ļaundabīgi audzēji (visbiežāk kolorektālais vēzis). Urīnpūšļa audzēju gadījumā vezikointestinālo fistulu veidošanās tiek novērota ārkārtīgi reti, ko var izskaidrot ar slimības agrīnu diagnostiku.

Attālināta staru terapija vai brahiterapija var izraisīt patoloģisku savienojumu veidošanos starp zarnām un urīnceļiem pat pēc vairākiem gadiem. Ir aprakstīta fistulas rašanās starojuma radīta bojājuma un zarnu perforācijas dēļ, veidojoties iegurņa abscesam, kas izlaužas urīnpūslī. Ir daudz publikāciju, kas veltītas zarnu-vezikālu fistulu veidošanās procesam svešķermeņu klātbūtnes dēļ organismā. Pēdējie var atrasties zarnās (kauli, zobu bakstāmie utt.), vēdera dobumā (akmeņi, kas tajā iekļuvuši no žultspūšļa laparoskopiskas holecistektomijas laikā), urīnpūslī (ilgstoša orgāna kateterizācija). Urethorektālo fistulu cēlonis var būt jatrogēni urīnizvadkanāla un zarnu bojājumi transuretrālu manipulāciju laikā.

Simptomi uroteliālās fistulas

Pacientu ar urīnvadu fistulām sūdzības parasti izraisa izmaiņas urīnceļu sistēmā. Nieru un urīnvadu-zarnu fistulu gadījumā, uz urostāzes fona, rodas sāpes jostasvietā, paaugstināta ķermeņa temperatūra un drebuļi. Pacienti ar vezikointestinālām fistulām atzīmē diskomfortu vai mērenas sāpes vēdera lejasdaļā, biežu sāpīgu urinēšanu un tenesmu. Pacientu urīns iegūst nepatīkamu smaku. Temperatūras paaugstināšanos izraisa akūts pielonefrīts vai starpzarnu abscesa veidošanās pirms vezikointestinālas fistulas veidošanās.

Dažos gadījumos enteroveziskas fistulas specifiskie simptomi nav novērojami, un urīnvada fistulas slimība rodas atkārtotas urīnceļu infekcijas aizsegā. Epizodiski var rasties fekalūrija un pneimatūrija, saistībā ar kurām īpaša uzmanība jāpievērš anamnēzes vākšanai. Pneimatūrija tiek konstatēta 60% pacientu, taču tā netiek uzskatīta par specifisku slimības pazīmi. To novēro arī gāzveida mikroorganismu (klostridiju), sēnīšu klātbūtnē urīnpūslī pacientiem ar cukura diabētu pēc instrumentālas izmeklēšanas. Pneimatūrija biežāk tiek konstatēta sigmoīdās resnās zarnas divertikulozē vai Krona slimībā nekā zarnu audzējos.

Urethrorektālu fistulu gadījumā pacienti sūdzas par pneimatūriju – zarnu gāzu izdalīšanos no urīnizvadkanāla ārējās atveres ārpus urinēšanas akta. Fekalūrija ir uretrorektālu fistulu patognomoniska pazīme, kas novērota 40% pacientu. Ļoti raksturīgi uretrorektālu fistulu simptomi ir mazu, bezformīgu fekāliju daļiņu nonākšana kopā ar urīnu. Vairumā gadījumu saturs tiek izmests atpakaļ no zarnām urīnpūslī, nevis otrādi. Pacienti reti pamana urīna klātbūtni zarnu saturā.

Ja aizmugurējās urīnizvadkanāla striktūras (tās slikta caurlaidība) tiek kombinētas ar uretrorektālu fistulu, viss vai lielākā daļa urīna var nonākt taisnajā zarnā, izraisot pacientiem urinēšanu caur to, kā tas notiek pēc urīnvadu transplantācijas sigmoidālajā resnajā zarnā. Nieru un urīnvada-tievās zarnas fistulu gadījumā urīnā tiek konstatēti žults un pārtikas gabaliņu piejaukumi.

Bieži rodas vēdera uzpūšanās, caureja vai aizcietējums. Dažos gadījumos izkārnījumos novēro asinis. Klīniskā aina lielā mērā ir atkarīga no slimības, kas izraisījusi fistulu. Tāpēc nieru-zarnu fistula izpaužas ar strutaina pielo- un paranefrīta simptomiem. Strutaina urīna iekļūšanu zarnās var pavadīt caureja, slikta dūša un vemšana. Kad izkārnījumi iekļūst nierēs, var izdalīties urīns, kas sajaukts ar žulti, pārtikas daļiņām, gāzēm un izkārnījumiem.

Ārējas urīnvada fistulas gadījumā tiek konstatēta pēdējās ādas atvere, caur kuru izdalās urīns ar zarnu satura un gāzes piejaukumu; palpējot vēderu pacientiem ar divertikulozi un hronisku kolītu, tiek konstatētas sāpes gar sigmoīdo resno zarnu. Starpzarnu infiltrāta veidošanos un tā abscesēšanu pavada peritoneālās kairinājuma simptomi. Var noteikt tilpuma veidojumu vēdera dobumā, kas raksturīgs arī Krona slimībai un ļaundabīgiem audzējiem.

Veidlapas

Atkarībā no atrašanās vietas urīnvadu fistulas tiek iedalītas:

• nieru un zarnu trakta;
• urīnvada-zarnu trakta;
• vezikointestināls;
• uretrorektāls.

Atkarībā no komunikācijas caur ādas fistulu ar ārējo vidi, izšķir atvērtas un slēgtas urīnvada fistulas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostika uroteliālās fistulas

Urīna analīzēs atklājas leikocīti, eritrocītu, baktēriju un fekāliju piejaukumi. Ieteicams veikt testu kokogles noteikšanai (pēc iekšķīgas lietošanas) urīna nogulsnēs. Urīna bakterioloģiskā analīze parasti atklāj vairāku veidu mikroorganismu augšanu, pārsvarā E. coli. Pacientiem ar vēzi ir anēmija un ESR palielināšanās. Leikocitoze var būt urīnceļu infekcijas sekas, kas liecina par abscesa attīstību. Obligāti jāveic bioķīmiskā asins analīze (kreatinīna, elektrolītu u.c. noteikšana).

Urētera fistulu instrumentālā diagnostika

Ultraskaņa nav pietiekami informatīva, tāpēc tā nav plaši izmantota urīnvadu fistulu diagnostikā.

Ārējās urīnvada fistulas gadījumā var veikt fistulogrāfijas izmeklējumu, kurā tiek atzīmēts zarnu un urīnceļu fistulas trakta kontrasts.

Ar izmeklējumu un ekskrēcijas urogrāfiju ir iespējams noteikt akmeņus un svešķermeņus urīnceļu vai zarnu lūmenā, novērtēt nieru darbību un augšējo urīnceļu tonusu. Nieru un urīnvadu-zarnu fistulu gadījumā skartajā pusē tiek konstatēta kausu un iegurņa ektāzija un deformācija, kā arī samazināta nieru darbība. Ar dilstošo cistogrāfiju, kontrastvielas iekļūšanas rezultātā sigmoīdā un taisnajā zarnā, ir iespējams noteikt pēdējo kontūras (vezikointestinālo fistulu gadījumā). Nieru un urīnvadu-zarnu fistulu gadījumā informatīva ir retrogrāda ureteropielogrāfija.

Ar retrogrādo cistogrāfiju, kas jāveic divās projekcijās un ar cieši piepildītu urīnpūsli, ir iespējams noteikt kontrastvielas noplūdi zarnās.

Datortomogrāfija ar kontrastvielu ir visjutīgākā enterocistisku fistulu diagnostikas metode, un tā jāiekļauj šīs slimības standarta pārbaudē.

MRI ir efektīva dziļu starpenes fistulu diagnosticēšanai (lieto, kā norādīts).

Zarnu rentgena kontrasta izmeklēšana ne vienmēr ļauj noteikt urīnvada fistulu, bet palīdz divertikulozes un zarnu audzēju diferenciāldiagnozē.

Krāsaina šķīduma ievadīšana urīnpūslī uzlabo fistulas atveres vizualizāciju rektoskopijas un kolonoskopijas laikā. Ar to palīdzību ir iespējams noteikt zarnu slimību, kas izraisījusi fistulu, tās atrašanās vietu un lielumu, perifokālā iekaisuma pakāpi un veikt mērķtiecīgu biopsiju.

Cistoskopija ir viena no informatīvākajām izmeklēšanas metodēm, kas ļauj ne tikai vizuāli noteikt fistulas klātbūtni, bet arī veikt biopsiju, lai izslēgtu onkoloģisku procesu. Ierobežota hiperēmija, papilāras vai bullozas izmaiņas gļotādā, gļotas vai fekāliju daļiņas urīnpūslī tiek konstatētas 80–90% pacientu. Sakarā ar gļotādas bullozas tūskas attīstību ne vienmēr ir iespējams noteikt fistulas traktu. Šajā gadījumā ieteicams mēģināt veikt kateterizāciju un kontrastēšanu. Jāatceras, ka fistulas visbiežāk atrodas urīnpūšļa virsotnē.

Ņemot vērā, ka enteroveziskas fistulas (visbiežāk sastopamās) rodas primāras zarnu slimības rezultātā, diagnostikas procesā un ārstēšanas taktikas noteikšanā jāiesaista ķirurgs.

[ 7 ], [ 8 ]

Profilakse

Uroenterālas fistulas var novērst. Šī profilakse ietver nieru, urīnceļu un zarnu iekaisuma slimību un audzēju savlaicīgu diagnostiku un ārstēšanu. Veicot tādas izplatītas ķirurģiskas iejaukšanās kā prostatas un urīnpūšļa kakliņa transuretrālā endoprotezēšana, RP, laparoskopiskas operācijas, kā arī prostatas vēža brahiterapija, jāatceras un jāizvairās no kombinētas urīnizvadkanāla, urīnpūšļa un zarnu sieniņu traumas iespējamības.

[ 9 ], [ 10 ]

Prognoze

Urētera fistulu prognoze ir atkarīga no primārās slimības smaguma pakāpes, kas izraisīja urētera fistulu. Jāatzīmē, ka urētera fistulu spontāna sadzīšana ir ārkārtīgi reta, tāpēc laba prognoze ir saistīta ar savlaicīgu un kvalitatīvu ķirurģisku ārstēšanu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]