Dzemdes un urīnceļu fistula

Uroģenitālās fistulas izraisa vairāku orgānu disfunkciju, ilgstošu un pastāvīgu darbspēju zudumu un rada pacientiem smagas garīgas un fiziskas ciešanas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cēloņi uroģenitālās fistulas

Pamatojoties uz etioloģiskajiem faktoriem, izšķir trīs uroģenitālo fistulu grupas:

• traumatisks, kas radies dzemdniecības un ginekoloģisko operāciju, spontānu dzemdību, vardarbīgas traumas rezultātā;
• iekaisuma, kas rodas iegurņa abscesa spontānas perforācijas rezultātā dobā orgānā;
• onkoloģisks, kas rodas audzēja sabrukšanas rezultātā vai staru terapijas ietekmē.

Eiropā uroģenitālās fistulas visbiežāk rodas ginekoloģisko operāciju komplikāciju dēļ."Āfrikas" uroģenitālās fistulas, kas rodas dažādu dzemdniecības traumu rezultātā, ir nopietna sociāla problēma ne tikai jaunattīstības valstīs, bet visā pasaulē.

Dzemdību uroģenitālās fistulas parasti ir saistītas ar nekvalificētu dzemdību vadību. Tās rodas ilgstošu dzemdību, šaura iegurņa un vājas dzemdību aktivitātes dēļ. Šādos gadījumos urīnpūslis ilgstoši tiek saspiests starp iegurņa kauliem un augļa galvu, kas noved pie urīnceļu un dzimumorgānu trofikas traucējumiem. Uroģenitālās fistulas bieži rodas pēc ķeizargrieziena operācijas.

Ņemot vērā strauju dzemdniecības fistulu sastopamības samazināšanos, pēdējā laikā ir pieaudzis pacientu skaits ar fistulām pēc ginekoloģiskām operācijām. Lī un līdzautori (1988) ziņoja par 303 sievietēm ar uroģenitālām fistulām, kuras piecpadsmit gadu laikā tika operētas Meijo klīnikā. Ginekoloģiskā operācija bija fistulu veidošanās cēlonis 82% gadījumu, dzemdniecības intervences 8% gadījumu, staru terapija 6% gadījumu un trauma 4% gadījumu.

Ginekoloģisko fistulu atklāšanas biežuma pieaugums ir saistīts ar ķirurģiskās aktivitātes pieaugumu, indikāciju paplašināšanos vēža pacientu ķirurģiskai ārstēšanai, uroģenitālā trakta bojājumu novēlotu diagnostiku un ne vienmēr atbilstošu aprūpi. Amerikas Savienotajās Valstīs uroģenitālās fistulas veido aptuveni 0,3% no visu ginekoloģisko procedūru komplikācijām (70–80% no visām atklātajām uroģenitālajām fistulām). 20–30% gadījumu uroģenitālās fistulas rodas uroloģisko, kolorektālo un asinsvadu procedūru rezultātā.

Ginekoloģiskajā praksē uroģenitālās fistulas galvenokārt veidojas pēc histerektomijas dzemdes kakla vēža gadījumā. ASV un citās attīstītajās valstīs uroģenitālās fistulas biežāk rodas pēc vēdera dobuma histerektomijas. Saskaņā ar Lī et al. (1988) datiem, 65% no 303 pacientiem uroģenitālās fistulas radās histerektomijas rezultātā labdabīgu audzēju dēļ. P. Harkki-Siren et al. (1998), analizējot Somijas nacionālo datubāzi, ziņoja, ka vezikovaginālas uroģenitālās fistulas sarežģī histerektomiju 0,08% gadījumu. Saskaņā ar S. Mulveja et al. datiem, vezikovaginālu fistulu attīstības risks ir 0,16% pēc vēdera dobuma histerektomijas, 0,17% pēc vaginālas histerektomijas un 1,2% pēc radikālas histerektomijas.

Ureterovaginālās uroģenitālās fistulas gandrīz vienmēr tiek uzskatītas par traumatiskām, un urīnvada bojājums parasti rodas operācijas laikā. Saskaņā ar V. I. Krasnopolska un S. N. Bujanovas (2001) datiem, tās veido 2–5,7 % no visām uroģenitālajām fistulām. Ureterovaginālās uroģenitālās fistulas visbiežāk rodas vēdera dobuma histerektomijas rezultātā, izņemot piedēkļus. Urīnvadu iegurņa daļa parasti tiek bojāta infundibulopelvic saišu rajonā olnīcu asinsvadu ligācijas laikā. Vēl viena izplatīta urīnvadu bojājuma vieta ir kardinālās saites, kur urīnvads iet zem dzemdes asinsvadiem. Tas var tikt bojāts arī maksts virsotnes krustpunktā, urīnpūšļa pamatnē.

Uretrovaginālas uroģenitālās fistulas novēro retāk nekā vezikovaginālas fistulas (attiecībā 1:8,5); tās veido 10–15% no kopējā uroģenitālo fistulu skaita. Visbiežāk tās rodas ķirurģisku iejaukšanos rezultātā urīnizvadkanāla divertikulu, maksts priekšējās prolapsa (cistoceles) un slingas operāciju rezultātā stresa urīna nesaturēšanas gadījumā.

Retāk tās izraisa traumas, sarežģītas spontānas dzemdības, ķeizargrieziens un staru terapija. Prognostiski uretrovaginālās uroģenitālās fistulas ir smagākas, jo patoloģiskajā procesā bieži tiek iesaistīts ne tikai urīnizvadkanāls, bet arī sfinktera aparāts, kas nodrošina brīvprātīgu urinēšanu.

Plaši izplatīta laparoskopisko operāciju ieviešana ginekoloģijā ir saistīta ar augstu urīnvadu un urīnpūšļa bojājumu risku asinsvadu koagulācijas vai saspiešanas rezultātā. Vezikovaginālu vai ureterovaginālu fistulu veidošanās ar lēnu gaitu un aizkavētām klīniskām izpausmēm (bieži pēc izrakstīšanas no slimnīcas) ir izskaidrojama ar endoskopisko iejaukšanos apjoma paplašināšanos. Saskaņā ar P. Harkki-Siren et al. (1998) datiem, laparoskopiskas histerektomijas sarežģī vezikovaginālas fistulas 0,22% gadījumu. Saskaņā ar Deprest et al. (1995) datiem, urīnvadu bojājumi radās 19 (0,42%) no 4502 laparoskopiskām histerektomijām.

Iekaisuma ģenēzes dzimumorgānu fistulu attīstībā galvenais etioloģiskais faktors tiek uzskatīts par strutainu iekaisumu, nevis sekundārām iekaisuma izmaiņām fistulas traktā.

Vissmagākā uroģenitālo fistulu forma ir tā sauktās onkoloģiskās uroģenitālās fistulas, kas rodas dzemdes kakla vēža gadījumā audzēja augšanas rezultātā vezikovaginālajā starpsienā. Šādu pacientu vidējais paredzamais dzīves ilgums ir 5 mēneši. Pateicoties profilaktiskajām pārbaudēm, šī uroģenitālo fistulu forma katru gadu kļūst arvien retāka.

[ 4 ], [ 5 ]

Veidlapas

Visbiežāk tiek izmantota šāda uroģenitālo fistulu anatomiskā klasifikācija:

• vezikovaginālas uroģenitālās fistulas;
• uretrovaginālas uroģenitālās fistulas;
• vezikouterīnas uroģenitālās fistulas;
• vezikocervikālās uroģenitālās fistulas;
• ureterovaginālas uroģenitālās fistulas;
• urētera-dzemdes uroģenitālās fistulas;
• kombinēta (vezikoureterovagināla, vezikoureterāla-dzemdes, veziko-vagināla-rektāla).

Visbiežāk sastopamas ir vezikovaginālas uroģenitālās fistulas, kas veido 54–79% no visām uroģenitālajām fistulām.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika uroģenitālās fistulas

Urogenitālo fistulu diagnostika, kā likums, nerada lielas grūtības.

Tas pamatojas uz pacientu sūdzībām, anamnēzes datiem, pacienta izmeklēšanu, ultraskaņu, endouroloģiskām un radioloģiskām izmeklēšanas metodēm (cistoskopiju, ekskrēcijas uroloģiju, vaginogrāfiju, augšupejošo cistogrāfiju, datortomogrāfiju). Nav šaubu, ka pareizas uroģenitālo fistulu diagnozes noteikšana ir atslēga uz veiksmīgu ārstēšanu nākotnē.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]