Iekaisuma fistula: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Iekaisīgas fistulas attīstības cēloņi: nepareiza pacientu ar strutainām iegurņa orgānu slimībām ārstēšanas taktika. Pacientiem ar ilgu un atkārtotu strutaina procesa gaitu, ja ķirurģiska ārstēšana nav uzsākta savlaicīgi, ar nākamo procesa aktivāciju notiek abscesa perforācija (parasti vairākas reizes) dobos orgānos un/vai vēdera priekšējā sienā (pacientiem ar komplikācijām pēc iepriekšējām operācijām). Apendovaginālu fistulu veidošanos veicina vairākas punkcijas vai kolpotomijas pacientiem ar sarežģītām strutaina iekaisuma formām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zarnu fistulas

Simptomi

Šādi simptomi raksturo abscesa pirms perforācijas stāvokli zarnu distālajās daļās:

• pastāvīgas sāpes, kas izstaro uz taisno zarnu, muguras lejasdaļu, nabu, apakšējām ekstremitātēm;
• sāpīga peristaltika;
• šķidra vēdera izeja, dažreiz ar gļotu piejaukumu, ko dažreiz interpretē kā disbakteriozes izpausmi uz masīvas antibakteriālas terapijas fona;
• tenesms;
• asas sāpes un strutaina veidojuma "saspringums" bimanuālas un rektovaginālas izmeklēšanas laikā.

Abscesa perforācijas gadījumā zarnās pacientiem rodas tenesms un bagātīga gļotu izdalīšanās no taisnās zarnas, pēc tam bagātīga, nepatīkami smakojoša, šķidra, strutaina izdalījumi no taisnās zarnas, ko pavada pacienta vispārējā stāvokļa uzlabošanās. Bieži vien tas tiek uzskatīts par atveseļošanos, un pacients tiek izrakstīts no slimnīcas. Tomēr jāatceras, ka pat fistulas klātbūtnē dzemdes piedēkļu strutainais veidojums pilnībā iztukšojas. Iekaisuma veidojums saglabājas, fistulas trakts, kas vienmēr ir līkumots, diezgan ātri aizsprostojas, kas noved pie atkārtota iekaisuma.

Funkcionējošas fistulas raksturīga iezīme ir remitējoša gaita ar periodisku iekaisuma reakcijas saasināšanos un strutas izdalīšanos ar fekālijām.

Diagnostika

Obligāta ir rektovagināla izmeklēšana, kuras laikā jānosaka infiltrāta vai abscesa iespējamais noslīdējums taisnās zarnas virzienā, kā arī jānovērtē virs tās esošās gļotādas stāvoklis (mobila, ierobežota mobilitāte, nekustīga) - šīs pazīmes atspoguļo taisnās zarnas sienas iesaistes faktu un pakāpi iekaisuma procesā. Jāatzīmē, ka iespējamās perforācijas vietu nav iespējams noteikt ar palpāciju, jo šādas perforācijas galvenokārt rodas sigmoīdās resnās zarnas apakšējā trešdaļā un taisnās zarnas sigmoīdajā stūrī. Funkcionējošas apendikointestinālās fistulas klātbūtnē un apendiksa palpācijas laikā taisnās zarnas izmeklēšanas laikā tiek konstatēts piejaukums vai ievērojams daudzums strutainu izdalījumu.

Visinformatīvākās apendicīta fistulu diagnostikas metodes ir ultraskaņa un datortomogrāfija.

Šādas ehogrāfiskas pazīmes var liecināt par apendicīta fistulu veidošanās risku:

1. iekaisuma veidojuma kapsulas iznīcināšana zarnu blakus esošās vietas vietā (ar pēdējās kontrastēšanu);
2. samazināta audu ehogenitāte skartajā zonā;
3. Tubo-olnīcu veidojums ir cieši sapludināts ar blakus esošo zarnas daļu - abscesa kapsula un kontrastējošā zarnu siena pildīšanas un iztukšošanas laikā nepārvietojas viena pret otru.

Atbalss pazīmes, kas liecina par apendicīta fistulu esamību:

1. iekaisuma veidojuma struktūrā ir zonas, kur zarnu siena bez skaidras robežas robežojas ar abscesa kapsulu, un tās nav iespējams "atdalīt" ehogrammā pat ar kontrastu;
2. samazināta audu ehogenitāte skartajā zonā;
3. GVZPM struktūra satur gāzes burbuļus (netieši pierādījumi par saziņu ar zarnu vai anaerobā patogēna klātbūtni, ko vienmēr pavada smaga audu bojāeja).

Dažos gadījumos tiek vizualizēts pats fistulas trakts - ehonegatīva struktūra ar “savītu” formu ar blīvām ehopozitīvām sienām, kas tieši izplūst no abscesa.

Datortomogrāfija ļauj noskaidrot iekaisuma etioloģijas fistulu lokalizāciju, to veidošanās stadiju, noteikt iegurņa orgānu iesaistīšanās pakāpi procesā, kā arī tajos notiekošo destruktīvo un iekaisuma izmaiņu dziļumu.

Šādas datortomogrāfijas pazīmes var liecināt par iegurņa abscesu perforācijas risku zarnas distālajās daļās vai apendicīta fistulu veidošanos:

• tubo-olnīcu veidojuma struktūrā ir zonas, kur zarnu siena robežojas ar kapsulu bez skaidras robežas;
• Izmantojot datortomogrāfiju, nav iespējams atdalīt zarnu sienas robežu un veidojumu; skartajā zonā ir asa celulozes infiltrācija; palielinās attēls zarnu sienā, kas atbilst detrīta blīvumam, kas netieši norāda uz sienas iznīcināšanu līdz pat gļotādai.

KT metodes informācijas saturs apendikointestinālo fistulu diagnostikā ir 93,75%.

Fistulogrāfija datortomogrāfijas laikā palīdz palielināt dzimumorgānu fistulu diagnostikas efektivitāti. Kontrastvielas ievadīšana endoskopijas (kolonoskopijas, cistoskopijas) laikā ļauj visiem pacientiem precizēt dzimumorgānu fistulas vai fistulu raksturu (tās gaitu, garumu).

Kolonoskopija ir indicēta pacientiem ar klīniskām preperforācijas un perforācijas pazīmēm zarnu distālajās daļās, kā arī tad, ja līdzīgi dati tiek iegūti ehogrāfijas laikā ar papildu taisnās zarnas kontrastu vai datortomogrāfiju.

Ja pastāv abscesa perforācijas draudi zarnu sienā, kā arī nepilnīgu fistulu gadījumā zarnu gļotkaula abscesa vietā ir tūskaina, izlīdzināta, tās asinsvadi ir paplašināti, un, mēģinot to izspiest, tā ir nedaudz kustīga vai nekustīga. Funkcionējošu fistulu gadījumā uz izmainītās gļotādas tiek noteikta fistula piltuvveida retrakcijas formā ar no tās izplūstošām strutas.

Zarnu gļotādas iepriekšēja krāsošana ar metilēnzilo (izmantojot klizmu) atvieglo izmainītās gļotādas zonas noteikšanu.

Diferenciālā diagnoze

Visbiežāk strutainas tubo-olnīcu formācijas, ko sarežģī fistulas, ir jānošķir no Krona slimības un ļaundabīgiem zarnu audzējiem.

Krona slimība jeb granulomatozais enterokolīts ir hronisks nespecifisks segmentāls zarnu iekaisuma bojājums ar procesa dominējošu lokalizāciju ileuma terminālajā daļā. Patoloģiskais process sākas zarnas submukozālajā slānī, secīgi virzoties uz muskuļu un serozo slāni. Attīstās zarnu sienas iekaisuma tūska, veidojas granulomas. Zarnas lūmens sašaurinās, un bieži veidojas fistulas, galvenokārt ar olnīcām, olvadu un urīnpūsli. Tas viss var izraisīt sekundāru infekciju un dzemdes piedēkļu bojājumus.

Slimības gaita ir viļņaina. Saskaņā ar endoskopijas datiem izšķir trīs fāzes: infiltratīvo, plaisu fāzi, rētošanās fāzi vai remisiju. Viena fāze lēni pāriet citā, pašai slimības gaitai ir "gruzdošs" raksturs. Dažos gadījumos process vienā zarnas daļā norimst vai pilnībā apstājas un notiek distāli izvietotajās daļās. Skarto zarnu segmentu izmēri svārstās 6-18 cm robežās. Slimības klīniskajā ainā dominē mērenas sāpes vēderā un kreisajā hipogastrālajā rajonā, biežas, bet veidotas mīkstas vēdera izejas, kas nesatur gļotu un strutu piemaisījumus pat slimības kulminācijā. Vienmēr tiek atzīmēta ilgstoša febrila gaita ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 38-38,5 °C, vispārēju vājumu, bālu ādu, svara zudumu, dažreiz obligātu vēlmi izkārnīties un visu veidu metabolisma, īpaši olbaltumvielu, traucējumus. Vēdera palpācija ir sāpīga; dažreiz caur vēdera priekšējo sienu tiek atklāts audzējam līdzīgs veidojums, kas ir iekaisuma infiltrāts vai sabiezējušu zarnu cilpu konglomerāts.

Rentgena izmeklēšanā atklājas skartās zarnas daļas sašaurināšanās ("nabas" simptoms), gļotādas kroku sabiezējums un tās reljefa izlīdzināšanās. Skartā zarnas daļa ir stingras caurules formā. Bruģakmens tipa gļotādas reljefs ir raksturīgs pacientiem ar smagu un ilgstošu Krona slimību. Zarnas lūmens šajos gadījumos ir deformēts polipoīdu veidojumu, destruktīva procesa, dziļu un plašu plaisu dēļ.

Krona slimības ķirurģiska ārstēšana ir ārkārtējs pasākums, jo tai ir augsts komplikāciju un letālu iznākumu procents. Šajā sakarā, lai izslēgtu Krona slimību, nepieciešams veikt endoskopisku izmeklēšanu ar obligātu biopsiju. Diferenciāldiagnozei ir svarīgi, lai materiālā, kas iegūts veidojuma punkcijas laikā, nebūtu strutaina satura.

Ievērojamas grūtības rodas dzemdes piedēkļu iekaisuma slimību un sigmoīdās resnās zarnas vēža diferenciāldiagnozē. Saskaņā ar mūsu datiem sigmoīdās resnās zarnas vēža, kas rodas kā piedēkļu iekaisuma veidojums, sastopamība ir 0,7%. Ļaundabīgais process sigmoīdajā resnajā zarnā galvenokārt notiek ar endofītisku, infiltrējošu augšanu, visbiežāk tas ir scirrhous vēzis. Līdz diferenciāldiagnozes brīdim ar dzemdes piedēkļu audzējam līdzīgu veidojumu sigmoīdās resnās zarnas vēzis, kā likums, jau ir sasniedzis II stadiju, un dažreiz III stadiju, t.i., esošais audzējs ir diezgan liels.

Sigmoīdā resnās zarnas vēža gadījumā sāpes var būt saistītas ar daļēju obstrukciju vai zarnu disfunkciju. Agrīnās stadijās disfunkcija nav saistīta ar mehānisku obstrukciju, bet gan ar vienlaicīgām spastiskām parādībām, kas rodas mezentērijas iekaisuma rezultātā un ko izraisa šie patoloģiskie refleksi.

Drudžains stāvoklis sigmoīdās resnās zarnas vēža gadījumā ar ilgstošu temperatūras paaugstināšanos līdz 38–39 °C visbiežāk rodas zarnu gļotādas čūlu, šīs sekcijas audu sabrukšanas un nekrozes dēļ. Sigmoīdās resnās zarnas ļaundabīgos bojājumos diezgan bieži novēro patoloģiskus izdalījumus gļotu veidā, dažreiz ar strutu piejaukumu. Raksturīga iezīme ir fekāliju uzkrāšanās ar sekojošu bagātīgu izkļūšanu un šķidru vēdera izeju.

Izmeklējot, kreisajā gūžas kaula rajonā tiek noteikts nekustīgs, sāpīgs audzējam līdzīgs veidojums bez skaidrām robežām un kontūrām, kura izmērs var mainīties, bet parasti nepārsniedz 10 cm diametrā. Vadošā sigmoīdās resnās zarnas vēža diagnostikas metode līdz pat šai dienai joprojām ir zarnu rentgena izmeklēšana - irrigoskopija.

Tiešas rentgenogrāfiskas sigmoīdās resnās zarnas ļaundabīga audzēja pazīmes ir margināls vai centrāls pildījuma defekts, zarnu lūmena sašaurināšanās, gļotādas reljefa izmaiņas un papildu ēna zarnu lūmenā. Netiešas pazīmes ir zarnu spazmas un haustrācijas neesamība ierobežotā zonā, zarnu paplašināšanās virs un zem skartā segmenta, kā arī kontrastvielas nepilnīga evakuācija pēc defekācijas.

Liela nozīme sigmoīdā resnās zarnas vēža pareizā diagnostikā ir rektomanoskopijai un fibrokolonoskopijai. Biopsija ir pacienta izmeklēšanas pēdējais posms. Protams, pozitīva atbilde, kas norāda uz ļaundabīga procesa klātbūtni, ir galīgā diagnozes noteikšanā. Tomēr negatīvi biopsijas dati, īpaši ar infiltratīvu audzēja augšanu, nevar būt pietiekams pamats sigmoīdā vēža izslēgšanai.

Ārstēšana

Pacientiem ar apendicīta fistulām noteikti ieteicams veikt operāciju, kas, mūsuprāt, vienmēr jāplāno, jo papildus tradicionālajai nepieciešama arī īpaša resnās zarnas sagatavošana (vienmēr pastāv iespēja iejaukties atbilstošajās resnās zarnas daļās). Sagatavošanās sastāv no diētas bez toksīniem un attīrošu klizmu (no rīta un vakarā) noteikšanas 3 dienas.

Ķirurģiskas iejaukšanās iezīmes:

• Optimāli zarnu stadiju veikt pirms ginekoloģiskās. Zarnu stadija ir vissvarīgākā, jo strutaina procesa apstākļos pastāv augsts anastomozes vai šuvju atteices risks, un līdz ar to peritonīts un zarnu nosprostojums, tāpēc tā jāveic īpaši uzmanīgi. Zarnu atdalīšana no abscesa kapsulas galvenokārt jāveic akūtā veidā. Iepriekš nepieciešams izolēt vēdera dobumu ar salvetēm, jo abscesa saturs, kā likums, izplūst iegurņa dobumā. Svarīgs nosacījums ir radikāla nekrotisko audu izgriešana ap fistulu, tomēr tos pilnībā noņemt nav iespējams infiltrācijas zonas izplatības dēļ. Nepilnīgu apendikointestinālu fistulu gadījumā (neskarta gļotāda un daļa no zarnas muskuļu slāņa), ja ir pieejami apstākļi, defekts tiek slēgts ar atsevišķām serozi-muskuļveida vikrīla šuvēm 000 uz atraumatiskas adatas. Ja tas nav iespējams (audu griešana), ir atļauts vēlāk ienest APD caurulīti destrukcijas zonā.
• Gadījumā, ja ir pilnīga fistula un infiltrācijas zona ar abscesu nepārsniedz 5 cm un atrodas uz tās pašas sienas, kur fistula, gredzenveidā neizstiepjoties uz citām sienām, šī zarnas daļa jāresekcē kopā ar fistulu. Operācijas beigās tiek veikta resnās zarnas transanāla intubācija, caurulīti izvelkot ārpus anastomozes zonas.
• Ja skartās zonas apjoms ir lielāks vai tā ir gredzenveida, ieteicams veikt zarnu rezekciju ar anastomozi. Operācijas beigās tiek veikta arī resnās zarnas transanāla intubācija, ievadot caurulīti ārpus anastomozes zonas.
• Pagaidu kolostomija tiek piemērota ekstremālos gadījumos - plašu strutaini-destruktīvu zarnu bojājumu gadījumā (šuvju atteices un peritonīta attīstības risks), kā arī pacienta nopietna stāvokļa gadījumā.
• Zarna jāšuj saskaņā ar visiem ķirurģijas noteikumiem ar neabsorbējošu vai ilgi absorbējošu sintētisku šuvju materiālu (plānu neilonu, vikrilu, polisorbu) 2 kārtās. Nedrīkst izmantot ketgutu. Diegiem jābūt plāniem - Nr. 00 vai 000, tie jāuzliek, izmantojot atraumatisku apaļu adatu:
  • 1. rinda - gļotsveķu šuves ar mezglu iegremdēšanu zarnu lūmenā;
  • 2. rinda - serozi-muskuļu šuves.

Ja apstākļi atļauj (fistulas lokalizācija uz taisnās zarnas sienas vai taisnstūra-sigmoīdā rajonā), zarnu sienas papildu aizsardzībai un peritonīta profilaksei zarnu vēderplēve virs fistulas vai anastomozes zonas tiek piestiprināta pie maksts aizmugurējās sienas.

• Lai noteiktu iejaukšanās apjomu tajos, nepieciešama dzimumorgānu revīzija, īpašu uzmanību pievēršot dzemdes un piedēkļu iesaistīšanās pakāpei abās pusēs iekaisuma-destruktīvā procesā. Ginekoloģiskās stadijas apjoms tiek izvēlēts stingri individuāli. Pacientiem ar fistulām orgānu saglabāšanas operācijas varējām veikt tikai 31,8% gadījumu. Lielākajai daļai pacientu bija vairāki abscesi, izteiktas infiltratīvas izmaiņas parametriskajos un iegurņa audos, zarnas sienā, uz kuras atrodas fistula, dzemdes iesaistīšanās strutainajā procesā, radot augstu risku saslimt ar smagām strutainām-septiskām komplikācijām vai slimības recidīvu, kas prasīja dzemdes ekstirpāciju (šajā gadījumā mēs vienmēr centāmies saglabāt daļu olnīcas).

Apendāles vezikālās fistulas

Ja pastāv abscesa perforācijas risks urīnpūslī, pacientiem secīgi parādās šādi klīniskie simptomi:

• palielināta urinēšanas biežums;
• dedzināšana urinēšanas laikā, kas vēlāk pēc katras urinēšanas pārvēršas stiprās sāpēs, pakāpeniski palielinoties; sāpes kļūst pastāvīgas, iegūstot nepanesamu griezošu raksturu;
• palielinās leikocitūrija un proteinūrija, urīns kļūst duļķains.

Bagātīgas strutainas izdalījumu parādīšanās no urīnizvadkanāla norāda uz abscesa atvēršanu urīnpūslī.

Aprakstītās komplikācijas attīstības risks ir ļoti augsts. Tās smagumu nosaka piedēkļa abscesa mikrofloras raksturs, akūta iegurņa peritonīta smagums un ilgums un ar to saistītā intoksikācija, sākotnējās funkcionālās izmaiņas nierēs un urīnceļu sistēmā.

Jāuzsver, ka tieša urosepses draudu dēļ ķirurģiskas iejaukšanās atlikšana šajos gadījumos ir nepieņemama, neskatoties uz tehniskajām grūtībām un nelabvēlīgo sākotnējo fonu.

Visinformatīvākās metodes appendage-vezālo fistulu diagnosticēšanai ir arī ultraskaņa un datortomogrāfija.

Jāuzsver, ka, lai atklātu vezikouterīnās telpas abscesu, ehogrāfija (arī transvaginālā) jāveic ar labi piepildītu urīnpūsli. Šie nosacījumi ir nepieciešami, lai skaidri noteiktu abscesa kontūras, atklātu defektu tā priekšējā sienā un novērtētu urīnpūšļa aizmugurējās sienas strukturālās iezīmes.

Ehogrāfiskas pazīmes par iegurņa abscesu perforācijas draudiem urīnpūslī:

1. Pastāv netipiska abscesa un urīnpūšļa “tuvu” atrašanās vieta (dzemdes kakla celma zonas abscess, maksts kupols vai liels abscesa izmērs - vairāk nekā 15 cm).
2. Prevezikālo audu ehogenitāte ir strauji samazināta, tajā ir dobumi ar biezu heterogēnu saturu.
3. Galvenais simptoms ir veidojuma kapsulas daļas, kas atrodas tieši blakus urīnpūšļa aizmugurējai sienai, destrukcijas, t.i., nav skaidras robežas starp urīnpūšļa aizmugurējo sienu un strutaino veidojumu. Urīnpūšļa iekšējā kontūra ir deformēta, tās sienas struktūra ir neviendabīga (sabiezināta, satur vairākus ehonegatīvus ieslēgumus), savukārt urīnpūšļa saturā var noteikt neviendabīgu ehopozitīvu suspensiju dažādos daudzumos (strutaina eksudāta uzkrāšanās).

Dažos gadījumos prevezikālo audu infiltrāts satur fistulas veidojošas struktūras, kas līdzīgas iepriekš aprakstītajām.

Vezikoureterālās cistas perforācijas draudu gadījumā urīnpūslī vai piedēkļu-vezikulu fistulu veidošanās gadījumā KT pazīmes ir šādas:

• tiek novērota asa paravezikālo audu infiltrācija;
• iekaisuma infiltrāta dēļ ir urīnpūšļa kontūru deformācija;
• Veidojums cieši pieguļ urīnpūslim un tam ir skaidras kontūras, izņemot abscesa un urīnpūšļa sienas blakusesošo zonu. Saskaņā ar mūsu datiem KT metodes informatīvums retrovezikālu audu abscesu identificēšanā bija 100%.

Cistoskopijas laikā novērojama raksturīga aina: urīnpūšļa sienas deformācija un bulloza tūska ar asiņošanas zonām. Parasti strutainā veidojuma perforācija notiek bullozas tūskas vietā. Parasti abscess izlaužas urīnpūšļa virsotnes rajonā pa labi vai pa kreisi no viduslīnijas.

Ķirurģiskas iejaukšanās pazīmes pacientiem ar piedēkļu-vezikulu fistulām:

1. Veicot ķirurģiskas operācijas iekaisuma etioloģijas vezikogenitālās fistulās, jāizmanto tikai transperitoneāla piekļuve.
2. Pēc iegurņa orgānu normālu anatomisko attiecību atjaunošanas tiek veikti divi secīgi operācijas posmi - ginekoloģiskie un uroloģiskie.
3. Kad vezikogenitālās fistulas tiek kombinētas ar zarnu-dzimumorgānu fistulām, operācijas pirmais posms sākas ar zarnu fistulu izolēšanu un sašūšanu, pēc tam tiek veikta atbilstoša iejaukšanās dzimumorgānos un, visbeidzot, urīnpūslī un urīnvadā.
4. Operācijas ginekoloģiskā stadija sastāv no abscesa noņemšanas un visatbilstošāko apstākļu nodrošināšanas iegurņa dobuma drenāžai, ieskaitot operācijas uroloģiskos apgabalus.
5. Par obligātu nosacījumu operācijas uroloģiskā posma veikšanai mēs uzskatām abu pušu urīnvadu revīziju, īpaši gadījumos, kad pirms operācijas tika konstatētas būtiskas nieru darbības izmaiņas, urīnvada un nieru iegurņa paplašināšanās.
6. Uroloģiskā stadija sastāv no urīnpūšļa faktiskās rekonstrukcijas, likvidējot fistulu un atjaunojot normālu urīna plūsmu caur urīnvadiem. Pēdējā iejaukšanās tiek veikta, ja operācijas laikā tiek konstatētas indikācijas (urīnvada striktūra, urīna noplūde parametriskajos audos, urīnvada atveres rētaina deformācija).
7. Nepilnīgu vezikoģenitālu fistulu klātbūtnē paravezikālo audu un urīnpūšļa izmainītie audi tiek taupīgi izgriezti, un urīnpūšļa muskulim ar atraumatisku adatu tiek uzliktas atsevišķas vikrila vai ketguta šuves (Nr. 00).
8. Veicot plastiskās operācijas nepilnīgām vezikogenitālām fistulām, jācenšas būt uzmanīgiem un censties izvairīties no urīnpūšļa atvēršanas. Ja audu izgriešanas laikā tiek atvērta urīnpūšļa gļotāda, šajā situācijā nav īpašu briesmu. Šādos gadījumos urīnpūslis tiek sašūts tāpat kā pilnīgas urīnpūšļa fistulas gadījumā:
   • pēc papildu urīnpūšļa gļotādas mobilizācijas to ievelk brūcē (visam defektam jābūt skaidri vizualizētam);
   • Urpūšļa gļotāda tiek sašūta ar atsevišķām ketguta šuvēm (Nr. 00 vai 000) uz atraumatiskas adatas šķērsvirzienā; atšķirībā no zarnu šuves, mezgliem jāatrodas ārpus urīnpūšļa gļotādas; attālums starp šuvēm ir 0,5–0,7 cm;
   • otrā šuvju rinda tiek uzklāta uz urīnpūšļa muskuļiem ar ketgutu vai vikrilu Nr. 00, vēlams, atstarpēs starp pirmo šuvju rindu;
   • Atsevišķas šuves audiem un vēderplēvei tiek uzliktas ar ketgutu vai vikrilu Nr. 1 (trešā rinda). Gadījumos, kad ginekoloģiskā stadija ietver dzemdes ekstirpāciju, šuvju līnija tiek papildus peritonizēta ar maksts sieniņu, piešujot to urīnpūšļa sieniņai virs uzliktajām šuvēm.
9. Abu posmu beigās tiek veikta atsevišķa urīnpūšļa peritonizācija un operācijas zonas iegurņa rajonā, obligāti izolējot sašūto fistulu no inficētās vēdera dobuma.
10. Lai droši novērstu urīnceļu peritonītu, maksts kupols visos gadījumos tiek atstāts atvērts vēdera dobumam.
11. Obligātie operācijas posmi ir vēdera dobuma un iegurņa dobuma sanācija un drenāža. Sanitārija tiek veikta ar 1% dioksidīna ūdens šķīdumu. Visos gadījumos drenāžai ieteicams izmantot APD. Caurulītes tiek ievadītas vislielākās bojājuma vietā un transvagināli - caur atvērtu maksts kupolu vai kolpotomijas brūci - sānu kanālos. 12. Urīnpūslis tiek drenēts ar Foley katetru.

Apendāvaginālas fistulas

Tie rodas instrumentālu manipulāciju rezultātā, kas veiktas GPZPM ārstēšanas nolūkā (vairākas iegurņa abscesu punkcijas, kolpotomija). Lielākajā daļā gadījumu tie atrodas maksts aizmugurējās sienas augšējā trešdaļā (manipulāciju vietās). Tie ir gļotādas defekti ar kaļķainām malām. Maksts izmeklēšanas un piedēkļu veidojumu palpācijas laikā palielinās izdalījumu daudzums no fistulas atveres. Fistulas raksturu (tās garumu un savienojumu ar piedēkļu veidojumu) labāk var noteikt ehogrāfiski, ja to kontrastē, piemēram, ievietojot tajā metāla zondi.

Operācijas iezīmes

1. Dzemdes ekstirpācijas laikā tiek veikta pietiekama maksts augšējās trešdaļas, galvenokārt tās sānu un aizmugurējās sienas, mobilizācija, kurai kardinālās saites tiek pakāpeniski krustotas pēc taisnās zarnas priekšējās sienas atdalīšanas no aizmugures, urīnpūšļa un prevezikālās fascijas atdalīšanas no priekšpuses.
2. Ieteicams atvērt maksts priekšējo vai sānu sienu un visbeidzot veikt maksts aizmugurējās sienas augšējās trešdaļas rezekciju, kurā atrodas fistula, jau vizuāli kontrolējot (no iekšpuses), lai pilnībā izgrieztu nekrotiskos audus vienā pusē un neizņemtu liekos maksts audus, tādējādi tos nesaīsinot.
3. Vēlams veikt maksts aizmugurējās sienas rezekciju ķīļveida veidā. Ja fistula ir maza, maksts aizmugurējā siena tiek sašūta, kā parasti, ar atsevišķām ketguta šuvēm, šuvēs notverot dzemdes-krustu saites; ja aizmugurējās sienas defekts ir ievērojams, vispirms uz ķīļveida izgrieztās maksts daļas tiek uzliktas atsevišķas šuves, lai to nesaīsinātu, un pēc tam maksts caurule tiek sašūta, kā parasti, ar atsevišķām ketguta šuvēm.
4. Vēdera dobums tiek dezinficēts un transvagināli drenēts ar APD zondēm.

Apendāles-vēdera fistulas

Iemesli

Fistulas veidojas divu galveno iemeslu dēļ: nepilnīgi izņemts strutains piedēkļa veidojums, neracionāla vai nepareiza šuvju materiāla lietošana. Rezultātā sāk veidoties fistulas trakti, kas no jaunizveidotās strutainās dobuma neizņemtās strutainā piedēkļa veidojuma kapsulas vietā virzās uz vēdera priekšējo sienu. Fistulas trakti parasti ir līkumoti, procesā iesaistot dažādus orgānus, veidojot ap sevi blīvus infiltrātus.

Simptomi

Ja pastāv abscesa perforācijas draudi caur vēdera priekšējo sienu (vienmēr pēc iepriekšējām operācijām), pēcoperācijas rētas zonā rodas intensīvas "raustīšanās" rakstura sāpes, pēdējās infiltrācija un hiperēmija. Caur izveidoto fistulu periodiski izdalās neliels daudzums strutaina satura. Tomēr pat šajā periodā pacientiem ir drudzis, dažreiz ar drebuļiem, cieš vispārējais stāvoklis un tiek traucētas procesā iesaistīto orgānu funkcijas.

Pacientiem ar funkcionējošām fistulām, ginekoloģiskās izmeklēšanas laikā palpējot iegurņa veidojumus, palielinās strutaina izdalījumi no aizdomām par fistulas traktiem uz priekšējās vēdera sienas.

Diagnostika

Priekšējās vēdera sienas audu bojājumi ir labi vizualizējami gan ehoskopiskā, gan radioloģiskā izmeklēšanā (DT).

KT metodes informatīvais saturs attīstošu vai izveidojušos vēdera sienas-adneksa fistulu diagnosticēšanā ir 100%.

Eho un tomogrammās izšķir šādus vēdera sienas fistulu attīstības posmus:

1. audu bojājumi līdz pat aponeirozei,
2. audu bojājumi līdz pat ādai,
3. izveidotā fistulas trakta vizualizācija.

Fistulogrāfija palīdz palielināt diagnostikas efektivitāti. Kontrastvielas ievadīšana fistulas ārējā atverē uz vēdera priekšējās sienas ļauj noteikt tās gaitu un garumu.

Ekspluatācijas rokasgrāmatas iezīmes

Šādos gadījumos operācija jāsāk ar fistulas trakta apkārtējo audu ovālu preparēšanu no ādas līdz aponeirozei. Pēc tam iegūto "caurulīti" pārklāj ar sterilām marles salvetēm un virs fistulas trakta, apejot nabu, veic mediānu laparotomiju. Turpmāka fistulas izolācija jāveic akūtā veidā, pakāpeniski virzienā no vēdera priekšējās sienas dziļi iegurnī. Dažos gadījumos labākai orientācijai fistulas traktu var periodiski pārskatīt ar pogas zondi. Ķirurģiskās iejaukšanās apjoma un tehnikas izvēle iegurņa orgānos ir aprakstīta iepriekš. Par obligātiem nosacījumiem šādām operācijām uzskatām nepieciešamību pēc pilnīgas vēdera dobuma sanācijas un optimālu apstākļu radīšanas brūces izdalījumu aizplūšanai. Kā šuvju materiāls šajās operācijās jāizmanto tikai ketguta diegi.

Pēc strutainas fistulas izgriešanas vēdera priekšējā siena tiek rūpīgi sašūta, obligāti izolējot un saskaņojot aponeirozes malas visā garumā, lai novērstu pēcoperācijas trūces. Ieteicams uzlikt divrindu šuvi, kas izgatavota no neilona vai kaproaga (1. rinda - atsevišķas šuves - vēderplēve - aponeiroze, 2. rinda - atsevišķas šuves zemādas audi - āda). Pirms šūšanas zemādas audus dezinficē ar 10% dioksidīna šķīdumu. Pēcoperācijas periodā ieteicams valkāt pārsēju.