Ķeizargrieziens

Ķeizargrieziens ir ķirurģiska operācija, kuras laikā pēc dzemdes pārgriešanas no tās izņem augli un placentu.

Ķeizargrieziens ir dzemdības, ko veic atklātā operācijā, kuras laikā bērns tiek izņemts caur vēdera dobuma griezumu dzemdes sienā. Vairumā gadījumu sieviete dzemdību laikā ir pie samaņas un drīz pēc procedūras pabeigšanas var būt kopā ar savu jaundzimušo.

Ja esat grūtniece, atcerieties, ka jūsu dabisko dzemdību iespējas ir diezgan augstas. Taču dažos gadījumos mātes un bērna drošības labad labāk ir veikt ķeizargriezienu. Tāpēc, pat ja plānojat dzemdības vagināli, jums tik un tā vajadzētu uzzināt visu par ķeizargriezieniem kā pēdējo līdzekli.

Epidemioloģija

Ķeizargriezienu skaits Amerikas Savienotajās Valstīs bija 21–22%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikācijas ķeizargriezienam

Absolūtas indikācijas ķeizargriezienam

Absolūtas indikācijas ir grūtniecības un dzemdību komplikācijas, kurās cita dzemdību metode (pat ņemot vērā augļa iznīcinošo operāciju) rada mātes mirstīgas briesmas:

• pilnīga placentas priekšlaicība;
• smagas un vidēji smagas priekšlaicīgas placentas atdalīšanās formas ar nesagatavotu dzemdību kanālu;
• draudoša dzemdes plīsums;
• absolūti šaurs iegurnis;
• audzēji un rētaudu stenoze, kas novērš augļa dzimšanu.

Gadījumos, kad ir absolūtas norādes ķeizargrieziena veikšanai, visi pārējie stāvokļi un kontrindikācijas netiek ņemtas vērā.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Relatīvās indikācijas ķeizargriezienam

Relatīvas (no mātes un augļa puses) indikācijas rodas, ja nevar izslēgt dzemdību iespēju caur dabisko dzemdību kanālu, bet pastāv augsts perinatālās mirstības risks un draudi mātes veselībai vai dzīvībai. Šī indikāciju grupa ir balstīta uz mātes un augļa veselības un dzīvības saglabāšanas principu, tāpēc ķeizargrieziens tiek veikts, obligāti ņemot vērā apstākļus un kontrindikācijas, kas nosaka operācijas laiku un metodi.

Indikācijas ķeizargriezienam grūtniecības laikā

• Pilnīga placentas priekšlaicība.
• Nepilnīga placentas priekšlaicīga atvēršanās ar smagu asiņošanu.
• Priekšlaicīga normāli novietotas placentas atdalīšanās ar smagu asiņošanu vai intrauterīnas hipoksijas klātbūtni.
• Dzemdes rētas atteice pēc ķeizargrieziena vai citām operācijām dzemdē.
• Divas vai vairākas rētas dzemdē pēc ķeizargrieziena operācijas.
• Anatomiski šaurs iegurnis ar II-IV pakāpes sašaurināšanos, audzēju vai iegurņa kaulu deformāciju.
• Stāvoklis pēc operācijām gūžas locītavās un iegurņa kaulos, mugurkaulā.
• Dzemdes un maksts malformācijas.
• Iegurņa orgānu audzēji, kas bloķē dzemdību kanālu.
• Vairāki lieli dzemdes fibroīdi, miomatozo mezglu deģenerācija, zema mezglu atrašanās vieta.
• Smagas gestozes formas bez terapijas ietekmes un nesagatavots dzemdību kanāls.
• Smagas ekstragenitāla slimības.
• Dzemdes kakla un maksts rētaina sašaurināšanās pēc plastiskās ķirurģijas, lai sašūtu uroģenitālās un zarnu-vaginālās fistulas.
• Stāvoklis pēc trešās pakāpes starpenes plīsuma iepriekšējo dzemdību laikā.
• Izteiktas varikozas vēnas makstī un vulvā.
• Šķērsvirziena augļa pozīcija.
• Siāmas dvīņi.
• Augļa iegurņa prezentācija ar augļa svaru virs 3600 g un mazāku par 1500 g vai ar anatomiskām izmaiņām iegurnī.
• Iegurņa stāvoklis vai viena augļa šķērsvirziena guļus stāvoklis daudzaugļu grūtniecības gadījumā.
• Trīs vai vairāk augļi daudzaugļu grūtniecības gadījumā.
• Hroniska intrauterīna augļa hipoksija, augļa nepietiekams uzturs, kas nav pakļauts zāļu terapijai.
• Augļa hemolītiskā slimība ar nesagatavotu dzemdību kanālu.
• Ilgstošas neauglības anamnēze kombinācijā ar citiem pastiprinošiem faktoriem.
• Grūtniecība, kas radusies mākslīgās apaugļošanas (in vitro apaugļošanas, mākslīgās apsēklošanas ar spermu) rezultātā, ar sarežģītu dzemdniecības un ginekoloģisko anamnēzi.
• Pēcdzemdību grūtniecība apvienojumā ar sarežģītu dzemdniecības un ginekoloģisko anamnēzi, nesagatavotu dzemdību kanālu un dzemdību ierosināšanas efekta trūkumu.
• Ekstragenitāls vēzis un dzemdes kakla vēzis.
• Herpes infekcijas saasināšanās dzimumorgānu traktā.

Indikācijas ķeizargriezienam dzemdību laikā

• Klīniski šaurs iegurnis.
• Priekšlaicīga augļa membrānu plīsums un dzemdību ierosināšanas efekta trūkums.
• Dzemdību anomālijas, kas nereaģē uz zāļu terapiju.
• Akūta augļa intrauterīna hipoksija.
• Priekšlaicīga normāli vai zemu novietotas placentas atslāņošanās.
• Apdraudēta vai sākotnēja dzemdes plīsuma.
• Nabas saites cilpu parādīšanās vai noslīdēšana.
• Nepareiza augļa galvas ievietošana vai novietojums (frontāls, sejas priekšējais skats, sagitālās šuves augstās taisnās pozīcijas aizmugures skats).
• Dzemdību laikā piedzīvotas moku vai pēkšņas nāves stāvoklis ar dzīvu augli.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

• Anesteziologs: nepieciešamas dzemdības vēdera dobumā.
• Neonatologs-reanimatologs: nepieciešamība pēc reanimācijas pasākumiem jaundzimušā piedzimšanas gadījumā ar vidēji smagu un smagu asfiksiju.

Kāpēc tiek veikta ķeizargrieziena operācija?

Veiksmīgas dzemdības ar labvēlīgu prognozi mātei un jaundzimušajam.

Indikācijas hospitalizācijai

Indikāciju klātbūtne ķeizargriezienam.

Nosacījumi ķeizargrieziena veikšanai

• Dzīvs un dzīvotspējīgs auglis (ne vienmēr ir iespējams ar absolūtām indikācijām).
• Infekcijas procesa simptomu neesamība dzemdību laikā.
• Tukšs urīnpūslis.
• Optimālā operācijas laika izvēle (to nedrīkst veikt pārāk steigā vai kā “izmisuma operāciju”).
• Ārsta, kurš pārzina ķirurģisko tehniku, anesteziologa klātbūtne.
• Grūtnieces (dzemdību procesā esošas sievietes) piekrišana operācijai.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zāļu terapija

Anestēzijas aprūpe: vispārējā daudzkomponentu anestēzija, reģionālā anestēzija.

[ 16 ], [ 17 ]

Skrīnings

Grūtnieču, kurām paredzēta ķeizargrieziena operācija, savlaicīga reģistrācija un uzraudzība, īpaši ar rētu dzemdē pēc ķirurģiskas iejaukšanās.

Ķeizargrieziena klasifikācija

• Vēdera dobuma ķeizargrieziens tiek veikts, izdarot iegriezumu vēdera priekšējā sienā. To veic kā dzemdību operāciju un retāk, lai pārtrauktu grūtniecību medicīnisku iemeslu dēļ 16.–28. nedēļā.
• Vaginālo ķeizargriezienu veic caur maksts forniksa priekšējo daļu (pašlaik netiek izmantota).
• Intraperitoneālu ķeizargriezienu veic dzemdes apakšējā segmentā caur šķērsgriezumu.
• Ķeizargrieziens tiek veikts šādos gadījumos:
  • izteikts adhēzijas process dzemdes apakšējā segmentā pēc iepriekšējas operācijas;
  • izteiktas varikozas vēnas;
  • liels miomatozs mezgls;
  • nepietiekama rēta pēc iepriekš veiktas ķeizargrieziena operācijas;
  • pilnīga placentas previa ar tās pāreju uz dzemdes priekšējo sienu;
  • priekšlaicīgs auglis un nepietiekami attīstīts dzemdes apakšējais segments;
  • sapludināti dvīņi;
  • novārtā atstāta augļa šķērsvirziena pozīcija;
  • miris vai mirstošs pacients, ja auglis ir dzīvs;
  • ar nosacījumu, ka ķirurgam nav pieredzes ķeizargrieziena veikšanā dzemdes apakšējā segmentā.
• Isthmiāli-korporālā ķeizargrieziena daļa tiek veikta priekšlaicīgas grūtniecības un neizvietota dzemdes apakšējā segmenta gadījumos.
• Ekstraperitoneāls ķeizargrieziens jeb ķeizargrieziens dzemdes apakšējā segmentā ar vēdera dobuma īslaicīgu izolāciju ir indicēts iespējamas vai esošas infekcijas, dzīva un dzīvotspējīga augļa, kā arī vaginālu dzemdību apstākļu neesamības gadījumos. Šī metode praktiski tika atmesta pēc efektīvu antibiotiku ieviešanas praksē un biežu urīnpūšļa un urīnvadu bojājumu gadījumu dēļ.

Optimālā metode ir ķeizargrieziens dzemdes apakšējā segmentā ar šķērsgriezumu.

[ 18 ], [ 19 ]

Ķeizargrieziena posmi

Ķeizargrieziena veikšanas posmi dzemdes apakšējā segmentā ar šķērsgriezumu.

• Vēdera priekšējās sienas preparēšana: šķērsgriezums suprapubiskā rajonā pēc Pfannenstiela (lieto visbiežāk), šķērsgriezums pēc Džoela-Koena, garengriezums apakšējā viduslīnijā.
• Dzemdes rotācijas noteikšana un korekcija: dzemdes novietošana viduslīnijā, lai izvairītos no griezuma gar dzemdes malu un asinsvadu kūlīša bojājuma.
• Vezikouterīnās krokas atvēršana: pēc vezikouterīnās krokas preparēšanas vēderplēvi atloba ne vairāk kā 1–1,5 cm, lai novērstu asiņošanu un hematomu veidošanos zem vēderplēves krokas pēc operācijas.
• Dzemdes disekcija: dzemdes apakšējā segmenta šķērsvirziena disekcija pēc Gusakova vai Derflera metodes.
• Auglis jāizņem uzmanīgi, īpaši, ja auglis ir liels vai priekšlaicīgi dzimis.
  • Galvas stāvokļa gadījumā labās rokas plauksta satver galvu un pagriež pakausi uz priekšu, nobīdot galvu uz priekšu. Asistents viegli nospiež uz dzemdes dibena, un galva iznāk no dzemdes.
  • Ja galva atrodas augstu virs dzemdes griezuma līnijas, to vajadzētu satvert ar roku augļa kakla rajonā un nolaist uz leju.
  • Pēc galvas izņemšanas no dzemdes to satver ar abu roku plaukstām aiz vaigu un deniņu apvidiem un, uzmanīgi vilkot, pakāpeniski izņem abus plecus.
  • Tīras iegurņa formas gadījumā auglis tiek izņemts aiz cirkšņa krokas; pēdas formas gadījumā - aiz uz priekšu vērstas kājas.
  • Auglim šķērsvirzienā ar roku ievietojot dzemdes dobumā, atrod priekšējo kāju, pagriež un izvelk. Galvu izvelk, izmantojot metodi, kas identiska Moriso-Levra tehnikai. Lai novērstu strutainas-septiskas komplikācijas pēc nabassaites saspiešanas, intravenozi jāievada viena no plaša spektra antibiotikām no penicilīna un cefalosporīna grupas (ampicilīns, cefazolīns, cefotaksīms 1 g u.c.), un to ievadīšana jāturpina 6 un 12 stundas pēc operācijas.

Asins zuduma kontrole: pēc bērna izņemšanas dzemdes muskulī injicē 1 ml 0,02% metilergometrīna šķīduma un sāk intravenozu 5 U oksitocīna, kas atšķaidīts 400 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma, ievadīšanu pilienveidā.

• Hemostatiskās skavas tiek uzliktas dzemdes griezuma stūriem.
• Placentas izņemšana: Placenta ir jāizņem tūlīt pēc bērna piedzimšanas, pavelkot nabassaiti vai manuāli atdalot placentu un izvadot to, pēc tam pārbaudot dzemdes sienas.
• Dzemdes kakla kanāla paplašināšana: lai nodrošinātu netraucētu lohiju izvadīšanu operācijas laikā grūtniecības laikā, nepieciešams to paplašināt ar pirkstu vai Hegar dilatatoru.
• Dzemdes brūces sašūšana: vienas rindas nepārtrauktas vikrila (deksona) šuves uzlikšana dzemdei ar gļotādas caurduršanu, peritonizācija vēderplēves vezikouterīnās krokas dēļ, izmantojot vienas rindas nepārtrauktu vikrila (deksona) šuvi.
• Priekšējās vēdera sienas šūšana:
  • kad to griež gareniski, vēderplēve un muskuļi tiek sašūti ar nepārtrauktu deksona vai vikrila šuvi, aponeiroze - ar atsevišķām vikrila vai neilona šuvēm, zemādas audi - ar atsevišķām absorbējošām šuvēm, un uz ādas tiek uzliktas atsevišķas neilona vai zīda šuves;
  • Kad to šķērsvirzienā sadala, vēderplēve un muskuļi tiek sašūti ar nepārtrauktu Dexon vai Vicryl šuvi, aponeiroze - ar nepārtrauktu aptverošu Maxon vai polidioksanona šuvi, centrā tiek uzlikta Reverdin šuve, lai to nostiprinātu, zemādas audiem tiek uzliktas atsevišķas šuves (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), uz ādas tiek uzlikta nepārtraukta intradermāla šuve (Dermalone, Ethylone), atsevišķas šuves, ķirurģiskās skavas.

Kā novērst ķeizargriezienu?

• Atbilstoša grūtniecības un dzemdību vadība.
• Dzemdību racionāla vadība caur dabisko dzemdību kanālu dzemdību anomāliju gadījumā, izmantojot mūsdienīgus uterotoniskus, spazmolītiskus un pretsāpju līdzekļus.

Kontrindikācijas ķeizargriezienam

• Neveiksmīgs mēģinājums dzemdēt vagināli (dzemdību knaibles, augļa vakuuma ekstrakcija).
• Augļa nelabvēlīgie stāvokļi (intrauterīna nāve, smaga priekšlaicīga dzemdība, ilgstoša augļa intrauterīna hipoksija, kurā nevar izslēgt nedzīvi dzimuša bērna piedzimšanu vai priekšlaicīgu augļa nāvi, augļa deformācijas, kas nav savienojamas ar dzīvību).

Šīs kontrindikācijas ir svarīgas tikai tad, ja operācija tiek veikta augļa interesēs. Ja mātei ir norādes par ķeizargriezienu, kontrindikācijas netiek ņemtas vērā.

[ 20 ], [ 21 ]

Komplikācijas pēc ķeizargrieziena operācijas

• Ķirurģiska: dzemdes griezuma pagarināšana parametrija virzienā un asinsvadu saišķu bojājumi, urīnpūšļa, urīnvada, zarnu bojājums, augļa prezentējošās daļas bojājums, urīnpūšļa sašūšana, dzemdes apakšējā segmenta brūces augšējās malas sašūšana pie tās aizmugurējās sienas, iekšēja un ārēja asiņošana, dažādu lokalizāciju hematomas.
• Anestezioloģiski: aortokavāls sindroms, aspirācijas sindroms (Mendelsona sindroms), neveiksmīgs trahejas intubācijas mēģinājums.
• Pēcoperācijas strutaini septisks: dzemdes subinvolūcija, endometrīts, peritonīts, sepse, tromboflebīts, dziļo vēnu tromboze.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognoze pēc ķeizargrieziena operācijas

Ar ķeizargrieziena rādītāju 16,7% mirstības rādītājs bija 0,08%. Nāves gadījumi pēc ķeizargrieziena veidoja vairāk nekā 50% no visiem māšu nāves gadījumiem.

Perinatālā mirstība bija 11,4 uz 1000 dzīviem un nedzīvi dzimušiem bērniem, un nedzīvi dzimušo bērnu un agrīnās jaundzimušo mirstības attiecība bija 1:1 (attiecīgi 53 un 47%).

Pacientu izglītošana

Mātei ir jāiemāca, kā rūpēties par piena dziedzeriem, ārējiem dzimumorgāniem un kontrolēt urīnpūšļa un zarnu darbību.

Pacienta turpmākā aprūpe

Ja pēcoperācijas periods norit gludi, pacientiem ieteicams dažas stundas pēc operācijas apgriezties gultā un 2. dienā staigāt. 5. dienā tiek veikta ultraskaņas izmeklējums, lai novērtētu dzemdes izmēru, tās dobumu, šuvju stāvokli pēc ķeizargrieziena un atklātu hematomas. 6.–7. dienā šuves tiek izņemtas no vēdera priekšējās sienas. 9.–10. dienā pacients tiek izrakstīts mājās.

ICD-10 kods

• 082 Viendzimšana, dzemdības ar ķeizargriezienu
• 084.2 Vairākaugļu dzemdības, pilnībā ar ķeizargrieziena palīdzību.