Anestēzija ķeizargrieziena sekcijai

Ķeizargrieziena anestēzija var atšķirties. Anesteziologam jāatceras un jāinformē dzemdību speciālists un neonatologs, ja no ādas iegriezuma līdz augļa ekstrakcijai paiet vairāk nekā 8 minūtes un no dzemdes iegriezuma līdz tā ekstrakcijai – vairāk nekā 3 minūtes. Neatkarīgi no tehnikas pastāv augsts augļa/jaundzimušā intrauterīnās hipoksijas un acidozes attīstības risks.

RAA priekšrocības:

• minimāls kuņģa satura aspirācijas risks trahejā;
• trahejas intubācijas laikā neveiksmes risks parādās tikai tad, ja rodas komplikācijas;
• klātbūtne dzemdībās, agrīns kontakts ar bērnu;
• nepastāv negaidītas izejas no anestēzijas stāvokļa risks.

RAA trūkumi:

• iespējama pilnīga neesamība vai nepietiekama ietekme;
• negaidīti augsta vai pilnīga bloķēšanās;
• galvassāpes pēc mugurkaula punkcijas;
• neiroloģiskas komplikācijas;
• Vietējo anestēzijas līdzekļu toksicitāte, ja tos ievada epidurāli.

Endotraheālās anestēzijas priekšrocības ķeizargrieziena laikā:

• strauja virzība uz priekšu;
• nodrošina ātru piekļuvi visām ķermeņa zonām ķirurģiskām un anestēzijas iejaukšanās reizēm;
• ļauj kontrolēt gāzu apmaiņu un hemodinamiku;
• ātri mazina krampjus.

Endotraheālās anestēzijas trūkumi ķeizargrieziena laikā:

• neveiksmīgas trahejas intubācijas risks;
• kuņģa satura iekļūšanas trahejā risks;
• apziņas atgūšanas risks operācijas laikā;
• CNS depresijas risks jaundzimušajam;
• iespējama patoloģisku reakciju attīstība uz lietotajām zālēm.

Grūtnieci novieto uz galda ar spilvenu zem labā/kreisā sēžamvietas muskuļa. Arteriālās hipotensijas attīstības risks, lietojot reģionālās metodes, ir lielāks nekā lietojot tās atsāpināšanai dzemdību laikā. Izvēloties šīs metodes, profilaktiski jāievada 1200–1500 ml kristaloīdu un/vai cietes un jāsagatavo efedrīna šķīdums:

Hidroksietilciete, 6% šķīdums, intravenozai ievadīšanai

500 ml,

+

Kristaloidi intravenozi 800 ml vai kristaloīdi intravenozi 1200–1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidurālā anestēzija ķeizargriezienam

Plānota ķeizargrieziena gadījumā tā ir izvēles metode. To izmanto:

Bupivakaīns, 0,5% šķīdums, epidurāls 15-25 ml, vai lidokaīns, 1,5-2% šķīdums, epidurāls 15-25 ml. Ja testa deva neatklāj nepareizu katetra pozīciju, MA ievada frakcionēti, 5 ml vienā reizē, līdz kopējai devai 15-25 ml. Grūtniecēm ar simpatikotoniju klonidīna pievienošana MA šķīdumam padziļina un paildzina anestēziju ķeizargrieziena laikā, negatīvi neietekmējot augli un jaundzimušo:

Klonidīns epidurāli 100–200 mcg, pēc indikācijām (parasti dalītās devās). Ja rodas sāpes, MA atkārtoti ievada dalītās 5 ml devās, līdz tiek sasniegts efekts. Morfīna epidurāla ievadīšana operācijas beigās nodrošina atbilstošu pēcoperācijas sāpju mazināšanu 24 stundas. Alternatīva ir nepārtraukta fentanila vai sufentanila epidurāla infūzija:

Morfīns epidurāli 3–5 mg vai sufentanils epidurāli 10–20 mkg/h, ievadīšanas ilgumu nosaka klīniskā piemērotība, vai fentanils epidurāli 50–75 mkg/h, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mugurkaula anestēzija ķeizargriezienam

Ātra un uzticama anestēzija ķeizargrieziena operācijai, ja nav kontrindikāciju. Lieto:

Bupivakaīns, 0,5% šķīdums (hiperbarisks šķīdums), subarahnoidāls 7-15 mg, vai lidokaīns, 5% šķīdums (hiperbarisks šķīdums), subarahnoidāls 60-90 mg. Lietojot plānas (22 G un plānākas) zīmuļa tipa mugurkaula adatas (Whitacre vai Sprott), samazinās pēcdūriena galvassāpju risks. Pat ar Th4 blokādes līmeni grūtniecei var rasties diskomforts dzemdes vilkšanas laikā. Pievienojot MA nelielās devās opioīdus (fentanils 10-25 mkg), samazinās šo sajūtu intensitāte, negatīvi neietekmējot jaundzimušā stāvokli. Ir dati par klonidīna (50-100 mkg) lietošanu kombinācijā ar bupivakaīnu Dienvidāfrikā.

Ilgstoša spinālā anestēzija ķeizargrieziena operācijas laikā ir ieteicama, ja epidurālās telpas kateterizācijas laikā nejauši tiek caurdurts cietais smadzeņu apvalks. Katetru ievieto 2–2,5 cm dziļumā subarahnoidālajā telpā un fiksē, pēc tam to var izmantot zāļu infūzijai.

Vispārējā anestēzija ķeizargriezienam

Izvēles metode plānotiem un neatliekamiem ķeizargriezieniem, ja stenokardijas anamnēze (RAA) ir kontrindicēta, paredzams vai jau ir noticis ievērojams asins zudums (placentas atdalīšanās un previa, dzemdes plīsums utt.). Premedikācija:

Difenhidramīns IM 0,14 mg/kg (neatliekamās situācijās - IV pirms indukcijas) 30-40 minūtes pirms plānotās operācijas

+

Atropīns IV 0,01 mg/kg uz operāciju galda vai Metocinija jodīds IV 0,01 mg/kg uz operāciju galda

+

Ketoprofēns IV 100 mg, 30-40 minūtes pirms plānotās operācijas vai Ketorolaks IV 0,5 mg/kg, 30-40 minūtes pirms plānotās operācijas. Plānotas situācijas gadījumā nozīmēt: Ranitidīnu iekšķīgi 150 mg, 6-12 stundas un 1-3 stundas pirms indukcijas vai Cimetidīnu iekšķīgi 400 mg vai intramuskulāri 300 mg, 6-12 stundas un 1-3 stundas pirms indukcijas.

+

Metoklopramīds IV 10 mg, 1,5 stundas pirms indukcijas

+

Nātrija citrāts, 0,3 M šķīdums, iekšķīgi 30 ml, 30 minūtes pirms indukcijas. Visefektīvākā omeprazola lietošana:

Omeprazols iekšķīgi 40 mg vakarā un no rīta operācijas dienā. Neatliekamās palīdzības gadījumā izrakstīt:

Ranitidīns IV 50 mg vai Cimetidīns IV 200 mg,

Metoklopramīds IV 10 mg,

+

Nātrija citrāts, 0,3 M šķīdums, iekšķīgi 30 ml, 30 minūtes pirms indukcijas. Alternatīva ir omeprazola lietošana:

Omeprazols IV 40 mg.

Nav vienprātības par to, kā iztukšot kuņģi. Autoram patīk šāda metode

Ja kopš ēdienreizes ir pagājušas 3–4 stundas un sarežģītas trahejas intubācijas risks ir zems, iepriekš minētā profilakse ir pietiekama. Ja kopš ēdienreizes ir pagājušas mazāk nekā 3–4 stundas un sarežģītas intubācijas risks ir augsts, jāsalīdzina hiperkateholaminēmijas seku un vemšanas refleksa "aktivizēšanās" nozīme, reaģējot uz kuņģa zondes ievadīšanu, ar kuņģa satura aspirācijas risku trahejā, ja tās ievadīšanu atsakās, un savām prasmēm trahejas intubācijā grūtniecēm. Secinājums ieteiks optimālu problēmas risinājumu. Nazogastriskā zonde nav uzticama kā līdzeklis kuņģa satura izvadīšanai (bet, ja to izmanto, diametram jābūt maksimālam), tās klātbūtne kuņģī ievades laikā palielina regurgitācijas risku, tāpēc labāk zondi izņemt pirms ievades. Nevajadzētu pieņemt, ka kuņģis ir pilnībā iztukšots ar vemšanu un/vai zondes ievadīšanu, tāpēc iepriekš minētā profilakse jāveic vienmēr.

Tad jums ir nepieciešams:

• ievietot vēnā (perifērajā un/vai centrālajā) liela diametra katetru (1,7 mm);
• ievietot katetru urīnpūslī (ja nav tiešu indikāciju, izlemj dzemdību speciālists);
• veikt standarta uzraudzību;
• Noguldiet grūtnieci uz muguras un pārvietojiet dzemdi pa kreisi/pa labi, novietojot spilvenu zem labā/kreisā sēžamvietas muskuļa;
• veikt preoksigenāciju ar 100% skābekli 3 minūtes (ārkārtas situācijā mehāniskā ventilācija tiek uzsākta tikai pēc trahejas intubācijas). Ja anesteziologs gatavojas sarežģītai trahejas intubācijai (grūtības novērtējums saskaņā ar S. R. Mallampati), neveiksmes risks tās īstenošanas laikā ir ievērojami samazināts: apzināts algoritms ļauj ievērojami samazināt risinājumu atrašanas laiku, bet nepieciešamā aprīkojuma pieejamība (gatavība) - to ieviešanas laiku. Dzemdētājas dzīvībai ir prioritāte salīdzinājumā ar dzemdībām, taču jāatceras arī par augsto atbildību par jaunas dzīvības veiksmīgu piedzimšanu.

Nepieciešamais aprīkojums ietver (saraksts regulāri jāpārskata):

• otrais laringoskops;
• endotraheālo cauruļu komplekts;
• kombinētā caurule ar barības vada obturatoru;
• mutes elpceļu komplekts; o deguna elpceļi;
• balsenes maskas (3. un 4. izmērs), lai kritiskā situācijā īslaicīgi uzturētu atbilstošu ventilāciju;
• konikotomijas komplekts;
• Dilatācijas traheostomijas komplekts; o šķiedru bronhoskops;
• visu iepriekš minēto augsts profesionālais pielietošanas līmenis saskaņā ar apzinātu algoritmu. Aprakstītā pirmsoperācijas sagatavošanās ir ieteicama visām grūtniecēm, kuru dzemdību metode ir ķeizargrieziens, jo reģionālo metožu neveiksmes gadījumā alternatīva būs endotraheāla anestēzija ķeizargriezienam, bet bez laika sagatavošanās darbiem.

Inducēta anestēzija ķeizargriezienam

Ketamīns IV 1-1,2 mg/kg, (1. shēma) vai heksobarbitāls IV 4-5 mg/kg, vienreizēja deva (2. shēma) vai ketamīns IV 0,5-0,6 mg/kg,

+

Heksobarbitāls IV 2 mg/kg (3. shēma) vai klonidīns IV 2–3,5 mcg/kg,

+

Ketamīns IV 0,8-1 mg/kg (4. shēma) vai klonidīns IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Heksobarbitāls intravenozi 3-3,5 mg/kg, vienu reizi (5. shēma).

Ja nav kontrindikāciju, ķeizargrieziena operācijas izraisīta anestēzija tiek veikta ar intravenozu ketamīnu vai heksobarbitālu (vai attiecīgi to kombināciju). Asiņošanas gadījumā ketamīnam nav alternatīvas, taču jāatceras, ka dažreiz grūtniecēm ar smagu hemorāģisko šoku, asinsrites mazspēju LS var samazināt miokarda kontraktilitāti simpātiskās hiperstimulācijas dēļ.

Grūtniecēm ar sākotnēju simpatikotionu un/vai gestozi atkarībā no sākotnējā asinsspiediena līmeņa tiek izmantota 4. vai 5. shēma ar papildu traneksāmskābes ievadīšanu, ko var iekļaut arī 1.–3. shēmā, ja paredzama traumatiska operācija ar ievērojamu asins zudumu:

Traneksāmskābe intravenozi 8-9 mg/kg, vienu reizi.

Muskuļu relaksācija:

Suksametonija hlorīds intravenozi 1,5 mg/kg, vienreizēja deva.

Pēc anestēzijas ievadīšanas tiek veikta ķeizargrieziena anestēzija ar suksametonija hlorīdu (vēlams, lai kopējā deva pirms augļa ekstrakcijas nepārsniegtu 180–200 mg), tiek veikta trahejas intubācija, izmantojot Sellick manevru, un tiek pārslēgta uz mākslīgo plaušu ventilāciju. Vienīgās zāles, kas nodrošina ātru muskuļu relaksāciju, ir suksametonija hlorīds. Suksametonija hlorīds slikti šķīst taukos un tam ir augsta jonizācijas pakāpe. Tāpēc tas caur placentu iziet ļoti mazos daudzumos. Vienreizēja zāļu ievadīšana mātei 1 mg/kg devā ir droša auglim, taču lielas devas vai atkārtota ievadīšana īsos intervālos var ietekmēt neiromuskulāro pārraidi jaundzimušajam. Turklāt, ja māte un auglis ir homozigoti attiecībā uz atipisku plazmas pseidoholīnesterāzi, tad, neskatoties uz minimālu suksametonija hlorīda devu ievadīšanu mātei, tā koncentrācija augļa asinīs var būt pietiekama, lai izraisītu smagu neiromuskulārās vadītspējas nomākumu.

Anestēzijas ievadīšanas gadījumā ķeizargriezienam saskaņā ar 1., 2. vai 3. shēmu, ķeizargrieziena anestēzija tiek veikta, izmantojot:

Dislāpekļa oksīds ar skābekli ieelpojot (1:1 vai 2:1). Pēc augļa ekstrakcijas tiek ievadīts:

Fentanils IV 3-4 mkg/kg (0,2-0,3 mg), vienreizēja deva, pēc tam pēc 15-20 min. I IV 1,4 mkg/kg, vienreizēja deva

+

Diazepāms IV 0,14–0,2 mg/kg (10–15 mg), vienu reizi pēc indikācijām

±

Droperidols intravenozi 0,035–0,07 mg/kg, vienreizēja deva.

Anestēzijas indukcijas gadījumā saskaņā ar 4. un 5. shēmu ķeizargrieziena anestēzija tiek veikta, izmantojot:

Dislāpekļa oksīds ar skābekli ieelpojot (1:1 vai 2:1). Pēc augļa ekstrakcijas ievada: fentanilu intravenozi 1,4–2 mkg/kg vienu reizi, pēc tam pēc 25–30 minūtēm intravenozi 0,7–0,8 mkg/kg vienu reizi.

+

Diazepāms intravenozi 0,07–0,14 mg/kg, vienreizēja deva.

Grūtniecēm ar sākotnējo simpatikotionu un/vai gestozi, atkarībā no sākotnējā asinsspiediena līmeņa, tiek izmantota 4. vai 5. shēma ar papildu traneksāmskābes ievadīšanu dzemdes griezuma stadijā, kas ir iekļauta arī 1.-3. shēmā, ja operācija ir traumatiska un to var pavadīt ievērojams asins zudums:

Traneksāmskābe intravenozi 5-6 mg/kg, vienu reizi.

Līdz augļa ekstrakcijai mākslīgo plaušu ventilāciju turpina ar dislāpekļa oksīdu un skābekli attiecībā 1:1; muskuļu relaksāciju uztur ar suksametonija hlorīdu vai ievadot īslaicīgas darbības nedepolarizējošus muskuļu relaksantus (mivakurija hlorīdu).

Jāizvairās no hiperventilācijas, jo tā negatīvi ietekmē dzemdes asinsriti. Pēc augļa ekstrakcijas ievada antibiotikas (intraoperatīvas infekcijas novēršana - jāsaskaņo ar dzemdību speciālistu). Pēc placentas atdalīšanās un izņemšanas - metilergometrīns (ja nav kontrindikāciju) un/vai pāriet uz oksitocīna infūziju (jāvienojas ar dzemdību speciālistu): metilergometrīns intravenozi 1 ml vienreiz vai oksitocīns intravenozi 5-10 V vienreiz, pēc tam pilinot 5-10 V.

Dzemdes hipotensijas gadījumā papildus tiek ievadīti kalcija preparāti:

Kalcija glikonāts, 10% šķīdums, intravenozi 5-10 ml, vienu reizi vai kalcija hlorīds, 10% šķīdums, intravenozi 5-10 ml, vienu reizi.

Pēc nabassaites nostiprināšanas jāturpina mākslīgā plaušu ventilācija ar dislāpekļa oksīdu un skābekli attiecībā 1:1 vai 2:1 un jāpāriet uz nelatīnisko skābekli (NLA) vai ataralgēziju. Fentanilu un diazepāmu vai midazolāmu ievada līdzvērtīgā devā.

Jāatceras, ka diazepāmam ir enterohepātisks cikls, kas provocē resedācijas sākšanos, kas laikā sakrīt ar aktīvo metabolītu parādīšanos. Dažu stundu laikā šāda atsitiena parādība var izraisīt ne tikai resedāciju, bet arī elpošanas mazspēju. Fentanilu atkārtoti ievada pēc 15–20 minūtēm devā -1,4 mcg/kg (0,1 mg), pārtraucot ievadīšanu 30–40 minūtes pirms operācijas beigām (pirms dzemdes ievietošanas vēdera dobumā). Droperidolu lieto, ja ir indikācijas. Grūtniecēm ar sākotnēju simpatikotoniju un/vai gestozi (skatīt algoritmu) anestēzijas režīmā ieteicams iekļaut centrālos alfa adrenerģiskos agonistus (klonidīnu un tā analogus – deksametazonu u. c.) un/vai proteāzes inhibitorus (traneksāmskābi). Anestēzija ķeizargriezienam tiek veikta, izmantojot klonidīnu (4. un 5. shēma), kas ir identisks iepriekšminētajam. Klonidīnu ievada tūlīt pēc grūtnieces ievietošanas operāciju zālē (nepieciešama rūpīga volēmiskā stāvokļa novērtēšana un nepieciešamības gadījumā korekcija; šajā situācijā zālēm ir tikai antihipertensīva iedarbība, vienlaikus saglabājot sistēmiskās asinsrites autoregulāciju).

5 minūšu laikā tiek novērtēts asinsspiediens, sirdsdarbības ātrums un apziņas līmenis, un, pamatojoties uz sirdsdarbības datiem, tiek noteikta un ievadīta nepieciešamā atropīna (metocīnija jodīda) deva. Klonidīna pretsāpju, nomierinošo un veģetatīvi stabilizējošo īpašību dēļ palielinās organisma jutība pret anestēzijas līdzekļiem, anksiolītiskiem līdzekļiem, pretsāpju līdzekļiem, neiroleptiskiem līdzekļiem un muskuļu relaksantiem, kuru devas tiek samazinātas par 1/3, salīdzinot ar standarta devām. Indukcija tiek veikta ar ketamīnu vai heksenālu.

Pēc augļa ekstrakcijas ievada fentanilu un diazepāmu (vai midazolāmu). Fentanilu atkārtoti ievada pēc 25–30 minūtēm atkarībā no traumas un operācijas ilguma.

Salīdzinot ar standarta anestēziju, ķeizargrieziens nodrošina stabilākus hemodinamiskos parametrus intra- un pēcoperācijas stadijās: pēc apziņas atjaunošanas nav sāpju, muskuļu trīces vai mikrocirkulācijas traucējumu.

Anestēzija ķeizargrieziena operācijas laikā, izmantojot traneksāmskābi, ir identiska iepriekšminētajai. Papildus iepriekšminētajai iespējai ir vēl viena traneksāmskābes lietošanas iespēja - 7-8 mg/kg pirms anestēzijas uzsākšanas un tādā pašā devā intravenozi pilienveidā katru operācijas stundu. Traneksāmskābes lietošana ļauj samazināt narkotisko pretsāpju līdzekļu, anksiolitiķu un muskuļu relaksantu devas, un līdz ar to blakusparādību un komplikāciju biežumu, kā arī mazāku asiņošanu un asins zudumu (par 20-30%).

Ja grūtniecēm ar izteiktu simpatikotioniju un smagu gestozi ķeizargrieziena laikā nav kontrindikāciju, ķeizargrieziena laikā ir indicēta kombinētas (endotraheālas un reģionālas) anestēzijas lietošana, kurā analgēziju un neonatālo terapiju galvenokārt pārstāv reģionālā metode, bet atlikušās sastāvdaļas ir endotraheālas, ko kopā sauc par daudzkomponentu anestēziju, kas līdzsvarota apakškomponentu un to ievadīšanas veidu līmenī.