Dzemdes kakla vēzis

Dzemdes kakla vēzis ir ārkārtīgi reti sastopams normāla epitēlija klātbūtnē. Displāzija un/vai preinvazīvs vēzis ir bieži sastopami šīs slimības priekšvēstneši. Dzemdes kakla vēzis ir trešais izplatītākais ļaundabīgais audzējs sievietēm pasaulē un joprojām ir galvenais nāves cēlonis sievietēm jaunattīstības valstīs.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Dzemdes kakla vēža izraisīto nāves gadījumu skaits katru gadu samazinās, taču jaunattīstības valstīs šī slimība joprojām nogalina 46 000 sieviešu vecumā no 15 līdz 49 gadiem un aptuveni 109 000 sieviešu vecumā no 50 gadiem vai vecākas katru gadu.

[ 4 ], [ 5 ]

Cēloņi dzemdes kakla vēzis

Cilvēka papilomas vīruss (HPV) ir galvenais dzemdes kakla vēža cēlonis.

HPV ir heterogēna vīrusu grupa, kam ir slēgta, apļveida divpavedienu DNS. Vīrusa genomu kodē 6 proteīni (E1, E2, E3, E4, E6 un E7), kas darbojas kā regulējošie proteīni, un divi nesen atklāti proteīni (L1 un L2), kas veido vīrusa kapsīdu.

Pašlaik ir zināmi aptuveni 115 dažādi HPV genotipi. Vairāk nekā 90% no visiem dzemdes kakla vēža gadījumiem pasaulē izraisa 8 HPV tipi: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 un 58. Trīs tipi — 16, 18 un 45 — izraisa 94% dzemdes kakla adenokarcinomas gadījumu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riska faktori

• Papilomas vīrusa infekcijas veids un ilgums.
• Vājināta imunitāte (piemēram, nepietiekams uzturs, imūnsupresija un HIV infekcija).
• Vides faktori (piemēram, smēķēšana un vitamīnu deficīts).
• Slikta piekļuve regulārām pārbaudēm.
• Agrīns vecums pirmā dzimumakta laikā un liels skaits seksuālo partneru.

Ģenētiska predispozīcija

Ģenētiskas izmaiņas vairākās gēnu klasēs ir saistītas ar dzemdes kakla vēzi. Audzēja nekrozes faktors (TNF) ir iesaistīts šūnu apoptozes uzsākšanā, un gēni TNFα-8, TNFα-572, TNFα-857, TNFα-863 un TNF G-308A ir saistīti ar lielāku saslimstību. TP53 gēna polimorfisms ir saistīts ar palielinātu HPV infekcijas saslimstību, kas bieži vien pārvēršas dzemdes kakla vēzī.

Arī hemokīnu receptora 2 (CCR2) gēns 3p21 hromosomā un Fas gēns 10q24.1 hromosomā var ietekmēt ģenētisko uzņēmību pret dzemdes kakla vēzi, iespējams, pasliktinot imūnreakciju pret HPV.

Casp8 gēnam (pazīstamam arī kā FLICE vai MCH5) promotera reģionā ir polimorfisms, kas ir saistīts ar samazinātu dzemdes kakla vēža risku.

[ 12 ], [ 13 ]

Simptomi dzemdes kakla vēzis

Visbiežāk sastopamie dzemdes kakla vēža simptomi ir:

• Patoloģiska maksts asiņošana.
• Diskomforts makstī.
• Nepatīkama smaka un izdalījumi no maksts.
• Urinācijas traucējumi.

Preinvazīvs dzemdes kakla vēzis (Ca in situ) ir dzemdes kakla epitēlija patoloģija, kuras visā biezumā ir histoloģiskas vēža pazīmes, stratifikācijas un polaritātes zudums, bet nav invāzijas pamatā esošajā stromā. Ca in situ atrodas dinamiskā līdzsvara stāvoklī, tas ir "kompensēts" vēzis.

Preinvazīvā vēža dominējošā lokalizācija ir robeža starp stratificēto plakano un kolonnveida epitēliju (jaunām sievietēm - ārējās atveres zona, pirms un pēcmenopauzes periodā - dzemdes kakla kanāls). Atkarībā no šūnu strukturālajām īpatnībām izšķir divas vēža formas in situ - diferencētu un nediferencētu. Diferencētā vēža formā šūnām piemīt spēja nobriest, nediferencētai formai raksturīga stratifikācijas pazīmju neesamība epitēlija slānī.

Preinvazīvā dzemdes kakla vēža simptomiem nav specifisku pazīmju. Dažos gadījumos tiek atzīmētas sāpes vēdera lejasdaļā, leikoreja, asiņaini izdalījumi no dzimumorgāniem.

Mikroinvazīvs dzemdes kakla vēzis ir relatīvi kompensēta un mazagresīva audzēja forma, kas ieņem starpposmu starp intraepiteliālo un invazīvo vēzi.

Mikrokarcinoma, tāpat kā vēzis in situ, ir ļaundabīga procesa preklīniska forma, un tāpēc tai nav specifisku klīnisku pazīmju.

Invazīvā vēža galvenie simptomi ir sāpes, asiņošana un leikoreja. Sāpes lokalizējas krustu kaulā, jostasvietā, taisnajā zarnā un vēdera lejasdaļā. Ar plaši izplatītu dzemdes kakla vēzi ar parametrisko audu un iegurņa limfmezglu bojājumiem sāpes var izstarot uz augšstilbu.

Asiņošana no dzimumorgānu trakta rodas viegli ievainojamu audzēja mazo asinsvadu bojājumu rezultātā (svīšanas, defekācijas, svaru celšanas, maksts izmeklēšanas laikā).

Leikoreja ir seroza vai asiņaina, bieži ar nepatīkamu smaku; leikorejas parādīšanos izraisa limfvadu atvēršanās audzēja sabrukšanas laikā.

Kad vēzis izplatās urīnpūslī, tiek novērota bieža vēlme urinēt un urinēšana. Urīnvadītāja saspiešana izraisa hidro- un pionefrozes veidošanos un pēc tam urēmijas attīstību. Kad audzējs skar taisno zarnu, rodas aizcietējums, fēcēs parādās gļotas un asinis, un veidojas maksts-taisnās zarnas fistulas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Posmi

• 0. stadija — preinvazīvs vēzis (Ca in situ).
• 1.a stadija - audzējs aprobežojas ar dzemdes kaklu un invāzija stromā nepārsniedz 3 mm (audzēja diametrs nedrīkst pārsniegt 1 cm) - mikroinvazīvs vēzis
• 1.b stadija - audzējs aprobežojas ar dzemdes kaklu, un tā invāzija pārsniedz 3 mm
• 2.a stadija — vēzis infiltrējas makstī, neizplatoties tās apakšējā trešdaļā un/vai izplatās dzemdes ķermenī.
• 2.b stadija - vēzis infiltrējas parametrijā vienā vai abās pusēs, neizplatoties līdz iegurņa sienai
• 3.a stadija — vēzis infiltrējas maksts apakšējā trešdaļā un/vai dzemdes piedēkļos ir metastāzes, reģionālu metastāžu nav.
• 3.b stadija — vēzis infiltrē parametriju vienā vai abās pusēs līdz iegurņa sienai un/vai ir reģionālas metastāzes iegurņa limfmezglos, un/vai urīnvada stenozes dēļ tiek konstatēta hidronefroze un nefunkcionējoša niere.
• IVa stadija - vēzis ir izplatījies urīnpūslī un/vai taisnajā zarnā
• IVb stadija - tiek noteiktas attālas metastāzes ārpus iegurņa

Dzemdes kakla vēža starptautiskā klasifikācija saskaņā ar TNM sistēmu (1989)

T - audzēja stāvoklis

• Tis-karcinoma in situ
• T1 - dzemdes kakla vēzis, kas aprobežojas ar dzemdi
  • T1a - vēzis tiek diagnosticēts tikai mikroskopiski
    • T1a1 - minimāla stromas invāzija
    • T1a2 - dziļums < 5 mm, horizontāli < 7 mm
  • T1b - audzējs ir lielāks nekā T1a2
• T2 - izplatījies dzemdē, bet ne iegurņa sienās vai maksts apakšējā trešdaļā
  • T2a - bez parametrija bojājumiem
  • T2b - ar parametrijas bojājumiem
• T3 - ir skarta maksts apakšējā trešdaļa vai tā izplatās uz iegurņa sienu, hidronefroze
  • T3a - skarta maksts apakšējā trešdaļa
  • T3b - izplatīšanās iegurņa sienā (hidronefroze)
• T4 - skarta urīnpūšļa, taisnās zarnas gļotāda, izplatās ārpus iegurņa

N - Reģionālie limfmezgli

• NX - nepietiekami dati, lai novērtētu reģionālo limfmezglu stāvokli
• N0 - nav reģionālo limfmezglu metastāžu pazīmju
• N1 - metastāzes reģionālajos limfmezglos

M - Attālas metastāzes

• Mx - nepietiekami dati, lai noteiktu attālas metastāzes
• M0 - nav metastāžu pazīmju
• M1 - ir izolētas metastāzes

Diagnostika dzemdes kakla vēzis

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Preinvazīva dzemdes kakla vēža diagnostika

Galvenās preinvazīvā vēža diagnostikas metodes ir kolposkopija, citoloģiskā un histoloģiskā izmeklēšana.

• Kolposkopija. Preinvazīvam vēzim raksturīgas izmaiņas, kas atbilst netipiskam epitēlijam un netipiskiem traukiem.
• Citoloģiskā izmeklēšana. Karcinomas in situ gadījumā atklājas smagas displāzijas un limfoīdās infiltrācijas pazīmes ar netipiskām plakanām epitēlija šūnām.
• Histoloģiskā izmeklēšana ļauj noteikt netipisku epitēliju, nebojājot bazālās membrānas integritāti, un tādējādi noteikt galīgo diagnozi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Mikroinvazīvā dzemdes kakla vēža diagnostika

• Kolposkopija. Izmaiņas dzemdes kakla maksts daļā tiek novērotas netipiska epitēlija veidā.
• Citoloģiskā izmeklēšana. Mikrokarcinomas gadījumā tiek diagnosticētas izteiktas displāzijas un šūnu fona atinijas pazīmes.
• Histoloģiskā izmeklēšana. Mikropreparātu pētījumā atklājas bazālās membrānas integritātes pārkāpums, atsevišķu audzēja šūnu un to grupu ievadīšana pamatā esošajos slāņos; ļaundabīgo elementu invāzija nepārsniedz 3 mm.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Invazīva dzemdes kakla vēža diagnostika

Dzemdes kakla apskate spoguļos. Pacientu apskate sākas ar dzemdes kakla apskati spoguļos. Lai novērstu audzēja skartā orgāna traumu, dzemdes kakls tiek atsegts, izmantojot karotes formas spoguli un pacēlāju. Eksofītiskas vēža formas gadījumā tiek konstatēti sarkanīgi kunkuļaini veidojumi ar pelēkām nekrozes zonām.

Endofītisko formu raksturo dzemdes kakla palielināšanās un sabiezējums, čūlas ārējās atveres rajonā.

Kolposkopija. Vēža eksofītiskajā formā vizualizē dzeltenīgi sarkanus veidojumus ar skaidri kontūrētiem perifēriem asinsvadiem korķviļķa formā. Endofītiskajā formā audzējs tiek noteikts kā krāteris ar nelīdzenām malām un kārpainu dibenu, kas pārklāts ar nekrotiskajām masām.

Šillera tests nav specifisks dzemdes kakla vēža diagnostikai, jo tas ļauj diferencēt tikai normālas un patoloģiski izmainītas dzemdes kakla maksts daļas zonas.

Kolpomikroskopija palīdz noteikt šūnu un to kodolu polimorfismu ar traucētu šūnu elementu izvietojumu. Citoloģiskā izmeklēšana atklāj lielu skaitu netipisku šūnu.

Dzemdes kakla biopsijas histoloģiskajai izmeklēšanai ir izšķiroša nozīme ļaundabīgo procesu diagnostikā. Patomorfoloģiskās izmeklēšanas precizitāte ir atkarīga no materiāla iegūšanas metodes pētījumam. Tāpēc biopsija jāveic mērķtiecīgi kolposkopijas kontrolē.

Dzemdes kakla vēža metastāzes un to diagnostika. Dzemdes kakla vēža metastāzes galvenokārt izplatās caur limfātisko sistēmu; slimības pēdējā stadijā vēža izplatīšanās limfātiskais ceļš var būt kombinēts ar hematogēno ceļu. Dzemdes kakla vēža metastāžu atklāšanai izmanto hromolimfogrāfijas, ekskrēcijas urogrāfijas, rektoskopijas, datortomogrāfijas un NMR spektroskopijas metodes.

[ 35 ]

Profilakse

1. Sistemātiska, zinātniski pamatota propaganda sieviešu vidū par nepieciešamību veikt periodiskas medicīniskās pārbaudes, lai atklātu audzējus agrīnās stadijās.
2. Sieviešu profilaktiskās apskates, sākot no 30 gadu vecuma, tostarp maksts uztriepju citoloģiskā izmeklēšana.
3. Sieviešu ar dzemdes kakla pamatslimībām medicīniskā pārbaude.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoze

Dzemdes kakla vēža prognoze ir individuāla un atkarīga no audzēja morfoloģiskās struktūras un ļaundabīgā procesa izplatības stadijas. Ar atbilstošiem ārstēšanas pasākumiem pacientu ar mikrokarcinomu piecu gadu izdzīvošana ir 80–90%, I stadijas dzemdes kakla vēža gadījumā – 75–80%, II stadijas – 60%, III stadijas – 35–40%.

Ar grūtniecību saistīta dzemdes kakla vēža pacientu ārstēšana. Izvēloties ārstēšanas taktiku grūtniecēm ar dzemdes kakla vēzi, tiek ņemts vērā, ka grūtniecība stimulē ļaundabīgo šūnu augšanu.

Preinvazīva vēža atklāšana grūtniecības pirmajā trimestrī ir norāde uz tā pārtraukšanu ar obligātu dzemdes kakla kanāla kiretāžu un sekojošu dzemdes kakla konizāciju; otrajā un trešajā trimestrī grūtniecību var saglabāt līdz paredzētajam datumam ar dinamisko kolposkopisko un citoloģisko kontroli.

Ib un II stadijas vēža gadījumā pirmajā un otrajā trimestrī tiek veikta ilgstoša dzemdes ekstirpācija ar piedēkļiem, kam seko staru terapija; grūtniecības trešajā trimestrī dzemdes kakla vēža ārstēšanai seko ķeizargrieziens.

Pacientēm ar III stadijas vēzi tiek veikta grūtniecības pārtraukšana vai dzemdes amputācija ar sekojošu staru terapiju pirmajā un otrajā trimestrī; trešajā grūtniecības trimestrī - ķeizargrieziens, dzemdes amputācija, kombinēta staru terapija.

[ 39 ], [ 40 ]