Slimnīcā iegūta pneimonija

Slimnīcā iegūta pneimonija attīstās vismaz 48 stundas pēc uzņemšanas slimnīcā. Visbiežāk sastopamie patogēni ir gramnegatīvās baktērijas un Staphylococcus aureus; pret zālēm rezistenti organismi ir būtiska problēma. Cēloņi ir tādi paši kā sadzīvē iegūtai pneimonijai, bet pacientiem, kuriem tiek veikta mākslīgā plaušu ventilācija, pneimonija var izpausties arī ar samazinātu skābekļa piegādi un palielinātu trahejas sekrēciju. Diagnoze tiek aizdomas, pamatojoties uz klīniskajām izpausmēm un krūškurvja rentgenogrammu, un to apstiprina bakterioloģiska asins vai apakšējo elpceļu paraugu izmeklēšana, kas ņemti bronhoskopijas laikā. Ārstēšana ir antibiotikas. Slimnīcā iegūtai pneimonijai ir slikta prognoze, daļēji komorbiditāšu dēļ.

[ 1 ], [ 2 ]

Cēloņi slimnīcā iegūtā pneimonija

Visbiežākais slimnīcā iegūtas pneimonijas cēlonis ir baktēriju mikroaspirācija, kas kolonizējušas orofarinksu un augšējos elpceļus smagi slimiem pacientiem.

Izraisošie organismi un to antibiotiku rezistences modeļi dažādās iestādēs atšķiras un var mainīties vienas iestādes ietvaros īsos laika periodos (piemēram, katru mēnesi). Kopumā vissvarīgākais patogēns ir Pseudomonas aeruginosa, kas ir visizplatītākais izraisītājs intensīvās terapijas nodaļā iegūtas pneimonijas gadījumos un pacientiem ar cistisko fibrozi, neitropēniju, agrīnu AIDS un bronhektāzi. Citi svarīgi organismi ir enterālās gramnegatīvās baktērijas (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) un meticilīnam jutīgais un rezistentais Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococcus un Haemophilus influenzae ir biežāk sastopamas, ja pneimonija attīstās 4 līdz 7 dienu laikā pēc hospitalizācijas, un enterālie gramnegatīvie organismi ir biežāk sastopami, palielinoties intubācijas ilgumam.

Iepriekšēja antibiotiku terapija ievērojami palielina polimikrobiālas infekcijas, infekcijas ar rezistentiem organismiem, īpaši meticilīnrezistentu Staphylococcus aureus, un Pseudomonas infekcijas iespējamību. Infekcija ar rezistentiem organismiem ievērojami palielina mirstību un sarežģī slimības gaitu.

Lielas glikokortikoīdu devas palielina legionellu un pseudomonasu infekcijas risku.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Riska faktori

Endotraheāla intubācija ar mehānisko ventilāciju rada vislielāko kopējo risku; ar ventilatoru saistīta pneimonija veido vairāk nekā 85% no visiem gadījumiem, un pneimonija rodas 17% līdz 23% ventilēto pacientu. Endotraheāla intubācija pasliktina elpceļu aizsardzību, pasliktina klepu un mukociliāro klīrensu, kā arī veicina ar baktērijām piesātinātu sekrētu mikroaspirāciju, kas uzkrājas virs piepūstās endotraheālās caurules aproces. Turklāt baktērijas veido bioplēvi uz endotraheālās caurules un tās iekšpusē, kas tās aizsargā no antibiotikām un saimnieka imunitātes.

Pacientiem bez intubācijas riska faktori ir iepriekšēja antibiotiku terapija, augsts kuņģa pH līmenis (stresa čūlu profilaktiskas ārstēšanas dēļ) un pamatā esoša sirds, plaušu, aknu un nieru mazspēja. Galvenie pēcoperācijas pneimonijas riska faktori ir vecums virs 70 gadiem, vēdera dobuma vai krūšu kurvja operācijas un atkarīgs funkcionālais stāvoklis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi slimnīcā iegūtā pneimonija

Kopumā slimnīcā iegūtas pneimonijas simptomi neintubētiem pacientiem ir tādi paši kā kopienā iegūtas pneimonijas simptomi. Slimnīcā iegūta pneimonija kritiski slimiem, mākslīgi ventilētiem pacientiem biežāk izraisa drudzi un elpošanas un/vai sirdsdarbības ātruma paātrināšanos vai elpošanas parametru izmaiņas, piemēram, palielinātu strutainu sekrēciju daudzumu vai hipoksēmijas pasliktināšanos. Jāizslēdz neinfekciozi plaušu funkcijas pasliktināšanās cēloņi, piemēram, akūts respiratorā distresa sindroms (ARDS), pneimotorakss un plaušu tūska.

Veidlapas

Slimnīcā iegūta pneimonija ietver ar mākslīgo plaušu ventilāciju saistītu pneimoniju, pēcoperācijas pneimoniju un pneimoniju, kas attīstās pacientiem bez mākslīgās plaušu ventilācijas, bet hospitalizētiem vidēji smagā vai smagā stāvoklī.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikācijas un sekas

Mirstības līmenis, kas saistīts ar slimnīcā iegūtu pneimoniju gramnegatīvu infekciju dēļ, ir aptuveni 25% līdz 50%, neskatoties uz efektīvu antibiotiku pieejamību. Nav skaidrs, vai nāve iestājas pamatslimības vai pašas pneimonijas dēļ. Sievietēm ir lielāks nāves risks. Mirstība no Staphylococcus aureus pneimonijas svārstās no 10% līdz 40%, daļēji blakusslimību smaguma dēļ (piemēram, nepieciešamība pēc mākslīgās plaušu ventilācijas, vecāks vecums, ķīmijterapija ļaundabīgu audzēju gadījumā, hroniska plaušu slimība).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika slimnīcā iegūtā pneimonija

Diagnoze ir nepilnīga. Praksē nozokomiāla pneimonija bieži tiek aizdomas, pamatojoties uz jaunu infiltrātu krūškurvja rentgenogrammā vai leikocitozi. Tomēr neviens nozokomiālas pneimonijas simptoms, pazīme vai radiogrāfiska atradne nav jutīga vai specifiska diagnozei, jo visus simptomus var izraisīt atelektāze, plaušu embolija vai plaušu tūska, un tie var būt daļa no ARDS klīniskās ainas. Grama krāsošanas, krēpu izmeklēšanas un endotraheālo aspirātu kultūras lietderība ir apšaubāma, jo paraugi bieži vien ir piesārņoti ar baktērijām, kas ir vai nu kolonizējošas, vai patogēnas, tāpēc pozitīva kultūra ne vienmēr norāda uz izolētā organisma etioloģisko lomu. Apakšējo elpceļu sekrētu bronhoskopiska savākšana, iespējams, nodrošina ticamākus paraugus, taču šīs pieejas efektivitāte ir pretrunīga. Iekaisuma mediatoru pētījumi bronhoalveolārā skalošanas šķidrumā varētu būt nozīmīgi diagnostikā nākotnē; Piemēram, šķīstošo mieloīdo šūnu ekspresētā trigera receptora (olbaltumvielas, ko imūnās šūnas ekspresē infekcijas laikā) koncentrācija, kas lielāka par 5 pg/ml, var palīdzēt atšķirt bakteriālu un sēnīšu pneimoniju no neinfekcioziem klīnisko un radiogrāfisko izmaiņu cēloņiem pacientiem ar mākslīgi ventilētiem pacientiem. Tomēr šī pieeja prasa turpmākus pētījumus, un vienīgais atradums, kas droši identificē gan pneimoniju, gan izraisītāju, ir no asinīm vai pleiras šķidruma izolēta elpceļu patogēna kultūra.

[ 19 ], [ 20 ]

Profilakse

Neinvazīva ventilācija, izmantojot nepārtrauktu pozitīvu elpceļu spiedienu (CPAP) vai divlīmeņu pozitīvu elpceļu spiedienu (BiPAP), novērš elpceļu aizsardzības traucējumus, kas rodas endotraheālas intubācijas laikā, un dažiem pacientiem novērš intubācijas nepieciešamību. Daļēji vertikāla vai vertikāla pozīcija samazina aspirācijas un pneimonijas risku, salīdzinot ar pozīciju guļus uz vēdera.

Nepārtraukta sublingvālo sekrētu aspirācija caur īpašu endotraheālu caurulīti, kas savienota ar atsūkšanas ierīci, iespējams, samazina aspirācijas risku.

Šķiet, ka efektīva ir arī selektīva orofarinksa dekontaminācija (lietojot lokālu gentamicīna, kolistīna un vankomicīna krēmu) vai visa kuņģa-zarnu trakta dekontaminācija (izmantojot polimiksīnu, aminoglikozīdus vai hinolonus un/vai nistatīnu vai amfotericīnu), lai gan tā var palielināt rezistentu organismu kolonizācijas risku.

Slimnīcā iegūtu pneimoniju novērš, veicot kultūras monitoringu un regulāri mainot ventilatora ķēdes vai endotraheālās caurules.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]