Sēklinieku un sēklinieku ultrasonogrāfija

Sēklinieku maisiņa ultraskaņas izmeklēšana (US) sniedz klīnicistam būtisku un dažreiz izšķirošu diagnostisko informāciju. Ieviešot krāsu Doplera tehnoloģijas, kļuva iespējams pārbaudīt sēklinieku maisiņu orgānu vaskularizāciju un perfūziju, kas atviegloja sēklinieku saites sagriešanās, sēklinieku maisiņa iekaisuma slimību, sēklinieku maisiņa traumu un varikoceles diagnostiku.

Sēklinieku un sēklinieka piedēkļa asinsapgādi galvenokārt nodrošina sēklinieku artērijas, kas sākas aortā zem nieru artēriju līmeņa. Asinsapgādē piedalās arī sēklinieku vads un kremasteriskā artērija, kas anastomozējas ar sēklinieku artēriju. Sēklvada artērija ir hipogastriskās artērijas atzars, bet kremasteriskā artērija ir apakšējās epigastriskās artērijas atzars. Sēklinieku membrānas saņem asinsapgādi no sēklinieku un kremasteriskās artēriju neparenhimatozajiem zariem.

Venozā aizplūšana notiek no sēklinieku pinuma pāra sēklinieku vēnās. Kreisā sēklinieku vēna ieplūst kreisajā nieru vēnā, bet labā - apakšējā dobajā vēnā 1. vai 2. jostas skriemeļa līmenī. Papildus sēklinieku pinumam pastāv arī sēklvada pinums un kremasteriskais pinums. Visi trīs pinumi ir savienoti viens ar otru ar savienojošo vēnu palīdzību. Izplūde no sēklvada un kremasteriskā pinuma pinumiem var notikt tieši ārējās iegurņa vēnas sistēmā vai caur dziļo apakšējo epigastrisko vēnu.

Ultraskaņas izmeklēšana sākas ar sēklinieka un piedēkļa parenhimatozās asinsrites novērtējumu. Šim nolūkam tiek izmantoti krāsu Doplera skenēšanas, EDC un virzītas EDC režīmi. Tiek salīdzināta gan sēklinieku, gan piedēkļu vaskularizācijas pakāpes simetrija. Trīsdimensiju angiogrāfijas režīms ļauj vispilnīgāk attēlot sēklinieka asinsvadu modeli. Piedēkļa artērijas ir grūtāk vizualizēt. Šim nolūkam tiek izmantots EDC režīms. Piedēkļa artērija ir sadalīta 2 zaros: priekšējā, kas piegādā asinis piedēkļa galvai, un aizmugurējā, kas nes... Pieaugošā vēdera aortas un perifēro artēriju obliterējošo slimību izplatība, daļēji demogrāfisko pārmaiņu dēļ, kas nosaka ievērojamu gados vecāku un senilu pacientu skaita pieaugumu, kuri cieš no izplatītām asinsvadu slimībām ( aterosklerozes, hipertensijas ) un vienlaikus smagām blakusslimībām, no vienas puses, un panākumi, kas gūti rekonstruktīvā asinsvadu ķirurģijā pēdējo desmitgažu laikā, kas sniedz iespēju ieviest praksē efektīvas atjaunojošās ķirurģiskās ārstēšanas metodes, no otras puses, nosaka nepieciešamību uzlabot perifēro asinsvadu bojājumu neinvazīvo diagnostiku, lai atlasītu pacientus un, pamatojoties uz prognozi, noteiktu stingri definētas indikācijas konkrētam ārstēšanas veidam.

Norādes uz procedūru

1. Sēklinieku maisiņa pietūkums.
2. Trauma.
3. Iekaisums.
4. Sāpes.
5. Nenolaidusies sēkliniece (ar palpējamu masu zēnu un pusaudžu cirkšņa apvidū).
6. Hematospermija.
7. Neauglība.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sagatavošana

Nav nepieciešama sagatavošanās.

Pacienta pozīcija

• Pacientam jāapguļas uz muguras. Paceliet dzimumlocekli uz vēdera un pārklājiet ar dvieli. Uzklājiet gelu uz sēklinieku maisiņa nejaušās vietās.

[ 6 ]

Sensora izvēle

• Ja iespējams, izmantojiet 7,5 MHz sektora zondi, īpaši bērniem, vai izmantojiet 5 MHz zondi.

Tehnika Sēklinieku un sēklinieku ultrasonogrāfija

Sēklinieku maisiņa orgānu ultraskaņas izmeklējums sākas pacientam guļus stāvoklī uz muguras, izmantojot ultraskaņas sensoru ar frekvenci vismaz 7 MPa. Ja nepieciešams vizualizēt pampiniforma pinuma paplašinātās vēnas, izmeklējums tiek veikts arī pacientam stāvot.

Tā kā normālos sēklinieku audos ir zems asins plūsmas ātrums, nevajadzētu mēģināt noteikt zemas frekvences nobīdes. Sēklinieks un sēklinieka piedēklis jāapskata gareniskajā un šķērsgriezumā. Forma, izmērs un ehogenitāte jāsalīdzina ar pretējo pusi. Normālā parenhīmā novērojams homogēns iekšējo atbalsu raksts. Parenhīmu ieskauj ehogēna kapsula (tunica albuginea). Krāsu režīmam jāparāda abu sēklinieku vienāda perfūzija. Tipisks Doplera spektrs no sēklinieku artērijas un intrasēklinieku artērijām parāda divfāzisku plūsmu ar antegrādu diastolisku komponentu, kas liecina par zemu perifēro pretestību. Spektri no supratecikulārajām artērijām starp virspusējo cirkšņa gredzenu un sēklinieku nesatur šo diastolisko komponentu. Spektri no kremasteriskajām un eferentajām artērijām atspoguļo asinsvadu gultni ar augstu perifēro pretestību.

Pirmspubertātes vecuma zēniem dažreiz ir grūti noteikt arteriālo pieplūdi mazā sēklinieku tilpuma un ļoti zemā asins plūsmas ātruma dēļ. Vesela sēklinieka piedēkļa Doplera ultraskaņa uzrāda ļoti zemu asins plūsmu, tāpēc perfūziju novērtē, salīdzinot abas puses.

Normāls sniegums

Parasti sēklinieks ehogrammā ir ehopozitīvs ovālas formas veidojums ar skaidrām, vienmērīgām kontūrām un homogēnu heterogēnu struktūru. Tā tilpums ir atkarīgs no vecuma un pieaugušajam parasti ir 10-25 cm2 ^. Ap sēklinieku vienmēr tiek noteikts neliels šķidruma daudzums plānas, bezatbalss satura kārtas veidā līdz 0,5 cm biezumā. Tā piedēkļa galviņa ir vizualizēta virs sēklinieka augšējā pola, bet ķermenis un aste - gar aizmugurējo virsmu un apakšējā polā. Piedēkļa galviņa ir noapaļots veidojums līdz 1,5 cm diametrā. Ķermeņa biezums nepārsniedz 0,5 cm. Virs piedēkļa ir redzama sēklinieku aukla.

1. Sēklinieka vidējais garums pieaugušajiem ir 5 cm.
2. Sēklinieka vidējais biezums ir 3 cm.
3. Vidējais šķērsvirziena diametrs 2 cm.
4. Vertikālais diametrs 2,5 cm.

Epididīms atrodas sēklinieka apakšējā malā un ir ehogēnāks nekā pats sēklinieks. Abas sēkliniekus sēklinieku maisiņā atdala hiperehogēna starpsiena. Sēklinieku maisiņā bieži tiek konstatēts neliels šķidruma daudzums.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sēklinieku maisiņa patoloģija ultraskaņā

Vienpusējs pieaugums

Vienpusēja palielināšanās var notikt ar:

1. Hidrocēle. Šķidrums sēkliniekos ieskauj sēklinieku dažāda biezuma un atrašanās vietas bezatbalss zonas veidā. Ja šķidrums parādās iekaisuma vai traumas rezultātā, tad tajā var konstatēt suspensiju, kas ultraskaņas izmeklēšanas laikā rada iekšēju ehostruktūru. Ir arī nepieciešams rūpīgi pārbaudīt sēklinieku, lai izslēgtu slēptu ļaundabīgu audzēju.
2. Sēklinieku trauma un vērpe.
3. Trūce.
4. Varikocele.
5. Sēklinieku masas, t. i., audzējs vai iekaisums. Lielākā daļa sēklinieku audzēju ir ļaundabīgi. Audzēji var būt hipoehogēni vai hiperehogēni, un sēklinieks var būt normāla izmēra vai palielināts. Abi sēklinieki ir jāsalīdzina, jo audzējs var aizstāt visus normālos sēklinieku audus, un audzēju var atklāt tikai pēc abu sēklinieku ehogenitātes atšķirības. Dažreiz sēkliniekiem ir vienāda ehogenitāte, bet ar nelielu saspiešanu var atklāt mazus audzējus, kas nav vizualizējami ar normālu skenēšanu. Ir grūti atšķirt audzēju no iekaisuma izmaiņām.

Hipoplāzija vai monorhisms

Ja ultraskaņas izmeklējumā sēklinieks sēklinieku maisiņā netiek konstatēts, tad tā tur nav. Ja klīniskās izmeklēšanas laikā cirkšņa kanālā tiek konstatēts veidojums, tad ultraskaņas izmeklējums palīdzēs noteikt veidojuma atrašanās vietu un izmēru, taču bieži vien ir grūti atšķirt sēklinieku audus no palielināta limfmezgla. Ja veidojums cirkšņa kanālā netiek konstatēts palpācijas laikā, tad ultraskaņas izmeklējumam nav jēgas.

Epididimijs

Epididimī var atrast iekaisumu vai cistas.

1. Epididimīts. Ultraskaņas izmeklējumā skartajā pusē atklājas palielināts un hipoehogēns sēklinieka piedēklis. Ja vienlaikus ir orhīts, arī sēklinieks būs relatīvi hipoehogēns. Hroniska epididimīta gadījumā var konstatēt gan hipoehogēnas, gan hiperehogēnas strukturālas izmaiņas.
2. Sēklinieka piedēkļa cistas. Cistas var būt vienas vai vairākas, tās ir saistītas ar sēklinieka piedēkli. Sēklinieki nav mainīti. Sēklinieka piedēkļa cistas ir jādiferencē no iegarenākām struktūrām varikoceles gadījumā.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akūts sēklinieku maisiņa sindroms

Galvenās slimības, par kurām jādomā akūtu sāpju gadījumā sēkliniekos, ir sēklinieku sagriešanās un epididimīts. Ir svarīgi noteikt ātru diagnozi, jo sagrieztais sēklinieks 4–6 stundu laikā piedzīvo neatgriezeniskas izmaiņas. Ārkārtas situācijās izvēles metode ir Doplera ultraskaņa.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Traumas

Ja sēklinieks ir bojāts, tas var būt palielināts vai normāla izmēra. Ja sēklinieku maisiņā ir lieks šķidrums, sēklinieks rūpīgi jāpārbauda dažādās plaknēs, lai izslēgtu bojājumus. Bojātam sēkliniekam var būt nevienmērīga ehostruktūra, īpaši, ja ir hematoma vai veidojas abscess. Asinis sēklinieku maisiņā izskatīsies kā šķidra struktūra, bieži vien nevienmērīga recekļu klātbūtnes dēļ.

Sēklinieku vērpe

Pamatojoties uz ultraskaņas datiem, vērpi ir diezgan grūti diagnosticēt, taču, ja tiek pārtraukta normāla asins piegāde sēkliniekam, akūtā stadijā tiks noteikts skartā sēklinieka ehogenitātes samazinājums salīdzinājumā ar kontralaterālo sēklinieku. Sēklinieku maisiņā var būt vizualizējams šķidrums (hidrocele).

Vissvarīgākais ultraskaņas simptoms pirmajās stundās pēc vērpes sākuma ir perfūzijas neesamība vai samazināšanās skartajā pusē, salīdzinot ar pretējo pusi.

Skartās puses hipoperfūzijas pakāpe ir atkarīga no vērpes ilguma un apjoma. Subtotālas vērpes gadījumā (mazāk par 360°) skartajā sēkliniekā var konstatēt atlikušo perfūziju. Mazāk smagos gadījumos venozā obstrukcija notiek pirms artērijas obstrukcijas, tāpēc no skartās sēklinieka var reģistrēt artēriju spektrus, ja venozo spektru nevar reģistrēt. Šādos gadījumos ir svarīgi aizdomas par sēklinieku vērpi, un ieteicama steidzama ķirurģiska iejaukšanās, lai izvairītos no hemorāģiska audu infarkta. Turpinoties vērpei, peritistikulārajos audos un sēklinieku maisiņa ādā tiek novērota palielināta asins plūsma, ko nevajadzētu sajaukt ar sēklinieku perfūziju.

B režīmā izmaiņas tiek novērotas 6-8 stundas pēc klīnisko izpausmju sākuma. Sēklinieks palielinās, tā parenhīma kļūst nehomogēna. Sēklinieku maisiņa āda skartajā pusē sabiezē, var attīstīties hidrocēle. Ar spontānu savērpšanos išēmisko intervālu var aizstāt ar kompensējošu sēklinieku perfūzijas palielināšanos; šādos gadījumos vērpi ir grūti atšķirt no epididimoorhīta. Ar piedēkļa vai piedēkļa vērpi rodas arī pēkšņas akūtas sāpes sēkliniekos. Ultraskaņas izmeklējumā piedēklis parasti izskatās ehogēnāks nekā sēklinieka vai piedēkļa parenhīma. Izmantojot ultraskaņas doplerogrāfijas metodi, ir iespējams noteikt sēklinieka un piedēkļa blakus esošo struktūru reaktīvu iekaisumu palielinātas asins plūsmas veidā.

Trūce

Taukplēves, apzarņa vai zarnu cilpu izkrišana caur trūces atveri sēklinieku maisiņā parasti izraisa nelielas hidrocēles veidošanos. Zarnu cilpas ultraskaņas izmeklējumā tiks noteiktas kā jaukta ehogenitātes struktūra uz bezatbalsīga šķidruma fona. Ja zarnās ir blīvs saturs, tiks noteiktas arī hiperehogēnas zonas.

Ja ir paplašinātas vēnas, kas drenē sēklinieku un sēklinieka piedēkli, ehogrāfija atklās vairākas, līkumotas, cauruļveida, vāji atbalsojošas struktūras gar sēklinieka daļas perifēriju, kas bieži vien ir mazāka izmēra salīdzinājumā ar normālu sēklinieku. Varikocele biežāk sastopama kreisajā pusē: varikoceli bieži pavada neauglība. Ir nepieciešams pārbaudīt sēklinieku, lai izslēgtu audzēju: varikocele ir jādiferencē arī no spermatoceles. Valsalvas manevrs provocē sēklinieku vēnu paplašināšanos.

Palielinoties šķidruma saturam membrānās, attīstās sēklinieku membrānu hidrocēle, kuras diagnostiskā precizitāte ar ultraskaņu tuvojas 100%.

Sēklinieku audzēji veido aptuveni 2% no visiem vīriešiem konstatētajiem audzējiem. Parasti tie ir ļaundabīgi. Mazu audzēju gadījumā sēklinieks nav palielināts, tajā ir tikai neliela platība, kas akustisko īpašību ziņā nedaudz atšķiras no pārējās parenhīmas. Lielu audzēju gadījumā sēklinieks palielinās: tiek atzīmēts tā kontūras nevienmērīgums. Sēklinieka iekšējā struktūra kļūst neviendabīga. Pamatā sēklinieku audzējiem raksturīga neviendabīga struktūra, galvenokārt ar samazinātu ehogenitāti. Ehodoplerogrāfija nosaka patoloģisku asins plūsmas palielināšanos neviendabīgos apgabalos. Sēklinieku audzēja diagnostikas precizitāte ir 84,6%. Ehogrāfija ļauj arī noteikt sēklinieku vēža metastāzes reģionālajos limfmezglos (iegurņa, paraaortālajos, parakavālajos). Kad urīnvadu saspiež palielināti limfmezgli, tiek novērota nieru iegurņa un kausu paplašināšanās.

Fokālās kalcifikācijas tiek definētas kā hiperehogēnas zonas ar aizmugurējo akustisko ēnojumu, savukārt intratumorālā nekroze izskatās hipoehogēna. Doplera ultraskaņa ir papildu metode sēklinieku audzēju diagnostikā, jo, lai gan lokālas hiperperfūzijas klātbūtne patoloģiska asinsvadu tīkla attīstības dēļ apstiprina aizdomas par audzēju, vienlaikus tā neesamība neizslēdz audzēja procesu.

Ehogrāfija ļauj diagnosticēt sēklinieku maisiņa trūci, kas izpaužas arī kā palielināts sēklinieku maisiņš. Tajā pašā laikā skenēšanas izmeklējumos palielinātajā sēklinieku maisiņā atklājas daudzas amorfas ehostruktūras, dažreiz ar gāzveida saturu, kas raksturīgs zarnām.

Ultraskaņa palīdz diagnosticēt iekaisuma procesus sēkliniekos un to piedēkļos, cistas, varikoceli, sēklinieku maisiņa orgānu traumas; tā ļauj atklāt sēklinieku kriptorhidisma gadījumā.

Varikocele

Izmeklēšana tiek veikta pacientam guļot uz muguras un stāvot. Pēdējā gadījumā tiek radīts paaugstināts hidrostatiskais spiediens, paplašinot izmainītās venozās struktūras, kas atvieglo to vizualizāciju. B režīma ultraskaņā varikocele tiek noteikta kā paplašinātas piriformā pinuma vēnas, līdzīgas tārpu anehoģiskām struktūrām. Palielinoties intraabdominālajam spiedienam Valsalvas manevra laikā, sēklinieku vēnā un piriformā pinuma vēnās var konstatēt apgrieztu asins plūsmu, kas izpaužas kā krāsas inversija krāsu režīmā un virziena maiņa attiecībā pret spektra pamatni. Paplašinātas izmainītās vēnas ārstēšanas laikā tiek saglabātas, bet ar ultraskaņas doplerogrāfijas palīdzību asins plūsma netiek konstatēta pat Valsalvas manevra laikā.

Paplašinātie venozie pinumi atrodas ārpus sēklinieka, bet liela varikocele var skart arī intratestikulārās vēnas. Idiopātiskas varikoceles diferenciāldiagnoze no simptomātiskas varikoceles balstās uz vēdera dobuma ultraskaņas izmeklēšanu, meklējot nieru un videnes veidojumus.

Epididimīts

Epididimīta B režīma attēlos redzams palielināts piedēklis ar heterogēnu iekšējo atbalsu rakstu. Kad iekaisums izplatās uz sēklinieku (epididimoorhīts), arī peritestikulārās struktūras kļūst nehomogēnas. Doplera ultraskaņa atklāj ievērojamu skarto zonu perfūzijas palielināšanos salīdzinājumā ar pretējo pusi.

Arī Doplera spektrs skartajā pusē piedzīvo raksturīgas izmaiņas. Parasti piedēklī tiek noteikta tikai neliela diastoliskā asins plūsma. Iekaisuma procesa laikā piedēklī samazinās asinsvadu pretestība, kas noved pie ievērojama diastoliskās asins plūsmas palielināšanās. Salīdzinot ar neskarto pusi, pretestības indekss ir zemāks.

Tā kā rezistences indeksos pastāv individuālas atšķirības, rezultāti jāsalīdzina ar pretējo pusi, nevis ar standarta vērtībām. Attīstoties komplikācijām (abscess, hemorāģisks infarkts), iekaisumu ir grūti atšķirt no traumatiskām izmaiņām vai audzējiem.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kritisks novērtējums

Pieredzējis speciālists (veikis vairāk nekā 500 nieru artēriju ultraskaņas Doplera sonogrāfijas), izmeklējot pacientu tukšā dūšā, var identificēt līdz pat 90% no visām nieru artērijām. Šajā rādītājā ir iekļautas visas nieru gala artērijas, taču to vizualizācija ir ultraskaņas Doplera sonogrāfijas vājā vieta. Nieres gala artērija, kas zemā līmenī atzarojas no iegurņa artērijas, gandrīz vienmēr nav redzama.

Izmantojot tiešos un netiešos kritērijus, nieru artērijas stenoze tiek diagnosticēta ar 85–90 % jutīgumu un specifiskumu. Ja nieru artērijas stenoze tiek diagnosticēta ar dupleksās skenēšanas palīdzību vai ir aizdomas par to klīniskās izmeklēšanas laikā, jāveic digitālā subtrakcijas angiogrāfija. Rezistences indeksa vērtība, kas mazāka par 0,80 nestenotiskajā kontralaterālajā nierē, tiek uzskatīta par labvēlīgu prognostisku pazīmi. Šādos gadījumos pastāv cerība, ka stenozes ārstēšana uzlabos nieru darbību un stabilizēs asinsspiedienu.

Citas kontroles metodes papildus digitālajai subtrakcijas angiogrāfijai, īpaši pēc perkutānas endoluminālas angioplastikas, ir Doplera ultraskaņa un MRA. Tomēr pēdējo iespējas ir ierobežotas asinsvadu klipša vai stenta klātbūtnē, jo tie rada signāla tukšumus magnētiskajā laukā. Šādos gadījumos MRA var sniegt tikai netiešu informāciju par restenozi, pamatojoties uz abu nieru atšķirīgo kontrastēšanas laiku. Dažos gadījumos Doplera ultraskaņa ir pārāka par angiogrāfiju. Papildus spējai izmērīt asins plūsmas tilpumu ir iespējams noteikt stenozes cēloni, piemēram, hematomas radītu kompresiju. Ja ir zināms asins plūsmas tilpums, stenozes hemodinamisko nozīmi var noteikt labāk nekā ar angiogrāfiju. Šādos gadījumos Doplera ultraskaņu var izmantot, lai novērtētu vidēji smagas vai smagas stenozes ar labām asins plūsmas īpašībām. Prospektīvi un randomizēti pētījumi ir parādījuši, ka regulāra Doplera ultraskaņa ar 6 mēnešu intervālu, profilaktiski paplašinājot vairāk nekā 50% stenožu, ievērojami samazina stenta nosprostošanās biežumu un ārstēšanas izmaksas.

Pacientiem ar erektilo disfunkciju Doplera ultraskaņa ir pārāka par tradicionālo Doplera ultraskaņu, jo tā var novērtēt dzimumlocekļa morfoloģiju un kvantitatīvi noteikt asins plūsmas ātrumu. Doplera ultraskaņa ļauj precīzi diagnosticēt artēriju disfunkciju, bet venozās nepietiekamības diagnosticēšana ir sarežģīta, jo trūkst normālu diastoliskā beigu ātruma un pretestības indeksa vērtību. Ja ir aizdomas par venozo atteci kā erektilās disfunkcijas cēloni, ultraskaņa jāpapildina ar kavernosometriju un kavernogrāfiju.

Pastāv diskusijas par erektilās disfunkcijas etioloģiju un ārstēšanas metodēm. Lielākā daļa pacientu labi reaģē uz intrakavernozu autoinjekcijas terapiju vai iekšķīgi lietojamiem medikamentiem.

Pateicoties tehnikas neinvazīvumam un vienkāršībai, ultraskaņas doplerogrāfija aizstāj radionuklīdu metodi akūta sēklinieku maisiņa sindroma diferenciāldiagnozē un tiek uzskatīta par izvēles metodi. Tomēr ultraskaņas doplerogrāfija ne vienmēr sniedz līdzvērtīgus datus. Ultraskaņas doplerogrāfija ir pārāka par B režīmu sēklinieku traumu un varikoceles diagnostikā. Audzēju diagnosticēšanai un nenolaidušā sēklinieka atrašanās vietas noteikšanai jāizmanto tradicionālā ultraskaņa vai MRI.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]