Dūlaina nefropātija

Termins podagras nefropātija ietver dažādas nieru bojājumu formas, ko izraisa purīnu metabolisma traucējumi un citas podagrai raksturīgas vielmaiņas un asinsvadu izmaiņas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Podagra skar 1–2 % iedzīvotāju, galvenokārt vīriešus, un nieru bojājumi attīstās 30–50 % podagras pacientu. Ar pastāvīgu asimptomātisku urīnskābes līmeņa paaugstināšanos asinīs virs 8 mg/dl hroniskas nieru mazspējas attīstības risks palielinās 3–10 reizes. Katram ceturtajam podagras pacientam attīstās termināla hroniska nieru mazspēja.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Podagras nefropātijas galvenie patogenētiskie mehānismi ir saistīti ar pastiprinātu urīnskābes sintēzi organismā, kā arī ar nelīdzsvarotības attīstību starp tubulārās sekrēcijas un urātu reabsorbcijas procesiem. Urīnskābes hiperprodukciju izraisa hipoksantīna-guanīna fosforiboziltransferāzes deficīts. Pēdējo kontrolē X hromosomā lokalizēti gēni, kas izskaidro, kāpēc podagra galvenokārt skar vīriešus. Pilnīgs hipoksantīna-guanīna fosforiboziltransferāzes deficīts noved pie Leša-Nīhana sindroma, kam raksturīga agrīna un īpaši smaga podagras gaita. Hiperurikēmiju izraisa arī pastiprināta ATF intracelulārā iznīcināšana - defekts, kas raksturīgs glikogenozei (I, III, V tipi), iedzimtai fruktozes nepanesībai, hroniskam alkoholismam.

Vienlaikus lielākajai daļai pacientu ar primāru podagru tiek diagnosticēta nieru kanāliņu disfunkcija: samazināta sekrēcija, pastiprinātas dažādas reabsorbcijas fāzes. Svarīga loma patogenezē ir kanāliņu acidoģenēzes defektam, kas veicina urātu kristalizāciju urīnā, kā rezultātā podagras gadījumā veidojas urīns ar pastāvīgi skābu reakciju (pH <5).

Hiperurikozūrijas nieru bojājumus izraisošā ietekme izraisa urātu nefrolitiāzi ar sekundāru pielonefrītu, urātu bojājumus nieru intersticiālajos audos ar hroniska tubulointersticiāla nefrīta (CTIN) attīstību un akūtu nieru mazspēju intratubulāras obstrukcijas dēļ ar urīnskābes kristāliem (akūta urīnskābes nefropātija). Hiperurikēmija nieru RAAS un ciklooksigenāzes-2 aktivācijas dēļ palielina renīna, tromboksāna un asinsvadu gludo muskuļu šūnu proliferācijas faktora veidošanos. Tā rezultātā attīstās aferenta arteriolopātija ar nieru hipertensiju un sekojošu glomerulosklerozi. Abdominālais aptaukošanās tips, hiperlipidēmija ar insulīna rezistenci un podagrai raksturīgā hiperfosfatēmija veicina smagas nieru artēriju aterosklerozes attīstību ar renovaskulāru hipertensiju, divpusēju medulāru nieru cistu veidošanos un urātu kalcija nefrolitiāzes pievienošanos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi podagras nefropātija

Podagras nefropātijas simptomi ir akūta artrīta attīstība uz skaidru metabolisma sindroma pazīmju fona. Klīniski "podagras nefropātijas" diagnoze, visticamāk, ir vēdera tipa gremošanas aptaukošanās pazīmju klātbūtnē kombinācijā ar tilpuma atkarīgu hipertensiju, aterogēnu hiperlipidēmiju, hiperinsulinēmiju un mikroalbuminūriju.

Urātu nefrolitiāzi parasti raksturo divpusēji bojājumi, biežas akmeņu veidošanās recidīvi un dažreiz koraļļu nefrolitiāze. Urātu akmeņi ir radiolucenti un labāk vizualizējami ar ehogrāfiju. Ārpus lēkmes urīna analīzes izmaiņas bieži vien nav. Nieru kolikās tiek konstatēta hematūrija un urātu kristalūrija. Ilgstošas nieru kolikās nefrolitiāze dažreiz noved pie sekundāra pielonefrīta lēkmes, postrenālas akūtas nieru mazspējas; ilgstošā gaitā - pie nieru hidronefrotiskas transformācijas - pionefrozes.

Hroniskam tubulointersticiālam nefrītam raksturīgs pastāvīgs urīnceļu sindroms, kas bieži vien tiek kombinēts ar arteriālu hipertensiju. Vairāk nekā pusei pacientu proteinūrija, kas nepārsniedz 2 g/l, ir saistīta ar mikrohematūriju. Akmeņi parasti netiek konstatēti, bet tiek konstatētas makrohematūrijas epizodes ar pārejošu oligūriju un azotēmiju, ko izraisa dehidratācija un elpošanas ceļu slimības. Divpusējas medulāras cistas (0,5–3 cm diametrā) tiek konstatētas 1/3 pacientu. Raksturīga ir agrīna hipostenūrijas un niktūrijas pievienošana, kā arī hipertensija ar glomerulosklerozi. Arteriālā hipertensija parasti tiek kontrolēta. Grūti kontrolējamas hipertensijas attīstība liecina par glomerulosklerozes un nefroangiosklerozes progresēšanu vai nieru artērijas aterosklerotiskas stenozes veidošanos.

Akūta urīnskābes nefropātija izpaužas pēkšņi ar oligūriju, blāvām sāpēm muguras lejasdaļā ar dizūriju un makrohematūriju, bieži vien kombinējot ar podagras artrīta lēkmi, hipertonisku krīzi, nieru kolikas lēkmi. Oligūriju pavada sarkanbrūna urīna izdalīšanās (urātu kristalūrija). Tajā pašā laikā nieru koncentrēšanās spēja ir relatīvi saglabāta, nātrija izdalīšanās ar urīnu nepalielinās. Pēc tam oligūrija ātri pārvēršas anūrijā. Intratubulāras obstrukcijas saasināšanās ar daudzu urātu akmeņu veidošanos urīnceļos un urīnpūslī īpaši strauji palielina azotēmiju, kas padara šo variantu par steidzamu pēkšņas podagras nefropātijas formu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Veidlapas

Podagras nefropātija ir sadalīta šādās klīniskajās formās:

• urātu nefrolitiāze;
• hronisks tubulointersticiāls nefrīts;
• akūta urīnskābes nefropātija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika podagras nefropātija

Bieži vien pacienti ar podagru cieš no vēdera aptaukošanās.

Podagras nefropātijas laboratoriskā diagnostika

Podagras nefropātijas laboratoriskā diagnostika balstās uz urīnskābes metabolisma traucējumu diagnostiku: hiperurikēmijas (>7 mg/dl), hiperurikozūrijas (>1100 mg/dienā), intracelulāru urīnskābes kristālu noteikšana sinoviālajā šķidrumā.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Podagras nefropātijas instrumentālā diagnostika

Urīnskābes kristāli tiek atklāti tophi saturā, izmantojot polarizācijas mikroskopiju.

Podagras nefropātijas diferenciāldiagnoze

Ir nepieciešams nošķirt podagru no sekundāras hiperurikēmijas. Ir zināmas šādas slimības, kuras bieži pavada purīnu metabolisma traucējumi:

• hroniska svina intoksikācija (svina nefropātija);
• hroniska alkohola lietošana;
• pretsāpju nefropātija;
• plaši izplatīta psoriāze;
• sarkoidoze;
• berilioze;
• hipotireoze;
• mieloproliferatīvās slimības;
• policistiskā slimība;
• cistinoze.

Ar zālēm izraisīta sekundāra hiperurikēmija arī jānošķir no primārās podagras. Zāles, kas saglabā urīnskābi nierēs, ir šādas:

• tiazīdu un cilpas diurētiskie līdzekļi;
• salicilāti;
• NPL;
• nikotīnskābe;
• etambutols;
• ciklosporīns;
• citostatiķi;
• antibiotikas.

Īpaša nozīme tiek piešķirta hroniskas nieru mazspējas (podagras urēmijas "maskas") diagnozei, kas strauji traucē urīnskābes izvadīšanu caur nierēm.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prognoze

Urātu nefrolitiāze un podagras hronisks tubulointersticiāls nefrīts parasti rodas vienā no ilgstošas hroniskas tofālas podagras gaitas stadijām ar podagras artrīta lēkmēm, un tiem raksturīga ilga gaita. 30–40% gadījumu nefropātija ir pirmā podagras nieru "maskas" pazīme vai attīstās uz podagras atipiska locītavu sindroma fona (lielo locītavu bojājumi, poliartrīts, artralģija). Urātu nefrolitiāzi bieži raksturo atkārtota gaita ar atkārtotiem postrenālas akūtas nieru mazspējas epizodēm. Akūtai urīnskābes nefropātijai raksturīga atgriezeniska cikliska gaita, kas raksturīga akūtai nieru mazspējai, ko izraisa akūta intratubulāra obstrukcija. Podagras hronisks tubulointersticiāls nefrīts parasti ir latentēts vai subklīnisks. Hroniskas nieru mazspējas attīstības riska faktori podagras gadījumā ir:

• pastāvīga arteriāla hipertensija;
• proteinūrija vairāk nekā 1 g/l;
• hroniska pielonefrīta pievienošana;
• podagras pacienta vecums.

Podagras nefropātija bieži attīstās hroniskā nieru mazspējā.Šīs pārejas periods vidēji ir 12 gadi.

[ 37 ], [ 38 ]