Olnīcu hiperstimulācijas sindroms

Olnīcu hiperstimulācijas sindroms (OHSS) ir jatrogēna komplikācija, kuras pamatā ir olnīcu hipererģiska un nekontrolēta reakcija uz gonadotropīnu ievadīšanu ovulācijas stimulācijas ciklos un mākslīgās apaugļošanas tehnoloģiju programmās.

Sindroms var izpausties pēc ovulācijas ierosināšanas ar klomifēnu vai grūtniecības iestāšanās laikā spontānā ciklā.

[ 1 ]

Epidemioloģija

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma sastopamība, izmantojot dažādas ovulācijas stimulācijas shēmas, svārstās no 0,5 līdz 14%, un tai nav tendence samazināties. Slimībai ir dažāda smaguma pakāpe, un tā var būt letāla trombembolisku komplikāciju jeb ARDS attīstības dēļ. Paredzamā mirstība ir 1 no 450–500 tūkstošiem sieviešu. Smagas sindroma formas, kuru gadījumā nepieciešama hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā, rodas 0,2–10%. Saskaņā ar Krievijas Nacionālo mākslīgās apaugļošanas tehnoloģiju metožu reģistru, smagas OHSS sastopamība 2004. gadā bija 5,6%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma cēloņi

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma attīstības riska faktori:

• vecums ir mazāks par 35 gadiem,
• astēniska ķermeņa uzbūve,
• policistisko vai multifolikulu olnīcu klātbūtne,
• vairāk nekā desmit folikulu nobriešana ovulācijas stimulācijas protokolā,
• gonadotropīnu atbrīvojošā hormona agonistu un lielu gonadotropīnu devu lietošana,
• grūtniecības iestāšanās,
• luteālās fāzes atbalsts ar hCG preparātiem,
• alerģiskas slimības.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kā attīstās olnīcu hiperstimulācijas sindroms?

Olnīcu hiperstimulācijas sindroms rodas uz patoloģiski augstas dzimumhormonu koncentrācijas fona asins plazmā, negatīvi ietekmējot dažādu organisma sistēmu, galvenokārt olnīcu, funkcijas, un to raksturo olnīcu izmēra palielināšanās, dažreiz līdz 20-25 cm diametrā, ar folikulu un luteālo cistu veidošanos tajās uz izteiktas stromas tūskas fona. Sindroma attīstības ierosinātājs ir ovulācijas horiona gonadotropīna devas ievadīšana. Sindroma attīstības pamatā ir "paaugstinātas asinsvadu caurlaidības" fenomens, kas noved pie masīvas olbaltumvielām bagāta šķidruma izdalīšanās trešajā telpā, intersticijā, un tā nogulsnēšanās, kā rezultātā attīstās hipovolēmija, hemokoncentrācija, oligūrija, hipoproteinēmija, elektrolītu līdzsvara traucējumi, paaugstināta aknu enzīmu aktivitāte, ascīta veidošanās, hidrotorakss, hidroperikards ar vai bez hipovolēmiska šoka. Tomēr "X faktors", kas izraisa šķidruma transudāciju, joprojām nav zināms. Smagos gadījumos rodas anasarka, akūta nieru mazspēja, trombemboliskas komplikācijas un ARDS.

Pašlaik olnīcu hiperstimulācijas sindroms tiek aplūkots no SIRS viedokļa, uz kura fona rodas milzīgi endotēlija bojājumi. Pacientiem ar OHSS peritoneālajā transudātā tika konstatēta augsta interleikīnu (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), audzēja nekrozes faktoru (TNF-α, TNF-(3)) koncentrācija, kas pastiprina prostaglandīnu sintēzi olnīcās, olnīcu neovaskularizāciju un asinsvadu caurlaidību. Ietekmējoties proinflamatoriskiem citokīniem, notiek sistēmiska koagulācijas procesu aktivācija. Leikocitozes pakāpe korelē ar SIRS smagumu. Orgānu un sistēmiskie bojājumi OHSS gadījumā ir līdzīgi bojājumiem, kas rodas sepses gadījumā. Mikrobu faktora loma OHSS un tā ieguldījums SIRS attīstībā pašlaik tiek apspriesta. Tiek pieņemts, ka mikroorganismi, kas kolonizē zarnas un uroģenitālo traktu, var iekļūt ārpus savas dzīvotnes un ietekmēt organismu līdzīgi kā sepses gadījumā.

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma simptomi

Sindroma smagums ir tieši saistīts ar hemodinamisko traucējumu smagumu, kas izraisa klīnisko ainu. Sindroma sākums var būt pakāpeniska ar pieaugošiem simptomiem vai pēkšņa (akūta), kad dažu stundu laikā organismā notiek strauja šķidruma pārdale ar uzkrāšanos serozās dobumos. Kad sindroms izpaužas, rodas sūdzības par vājumu, reiboni, galvassāpēm, mirgojošām "mušiņām" acu priekšā, elpas trūkumu miera stāvoklī un fiziskas slodzes laikā, sausu klepu, kas pastiprinās guļus stāvoklī, sausumu mutē, sliktu dūšu, vemšanu, caureju, vēdera uzpūšanos, izplešanās sajūtu, spriedzi, sāpēm vēderā, bieži vien bez skaidras lokalizācijas, retu urinēšanu, drudzi, ārējo dzimumorgānu un apakšējo ekstremitāšu pietūkumu.

Pacientēm ar olnīcu hiperstimulācijas sindromu var attīstīties elpošanas mazspēja ierobežotas plaušu kustīguma dēļ ascīta, olnīcu palielināšanās vai pleiras izsvīduma dēļ. Smaga OHSS gaitu izpausmes stadijā var sarežģīt akūta hidrotoraksa, ARDS, plaušu embolija, plaušu embolija, atelektāze un intraalveolāra asiņošana. Pleiras izsvīdums tiek diagnosticēts aptuveni 70% sieviešu ar vidēji smagu vai smagu OHSS, un izsvīdums var būt vienpusējs vai divpusējs un rodas uz ascīta fona. OHSS gadījumā ir aprakstīta mediastīna orgānu dislokācija un saspiešana masīva labās puses pleiras izsvīduma dēļ ar šoka attīstību, kā arī letāls iznākums sievietei ar OHSS un hidrotoraksu atelektāzes, masīvas asiņošanas alveolu lūmenā dēļ.

Hemodinamiski traucējumi. Vidēji smagas un smagas OHSS gadījumā rodas arteriāla hipotensija un tahikardija.

Ascīts. Vēders ir izstiepts, bieži saspringts, sāpīgs visās zonās, bet biežāk hipogastrijā olnīcu projekcijā.

Nieru un aknu darbības traucējumi. Novērota urīna aizture, oligūrija, anūrija, hepatomegālija.

80% pacientu ar smagu sindroma formu OHSS gaita ir saistīta ar drudzi. 20% sieviešu drudzis rodas urīnceļu infekcijas fonā, 3,8% - pneimonijas dēļ, 3,3% - augšējo elpceļu infekcijas dēļ. Tromboflebīts intravenoza katetra ievietošanas dēļ izraisa drudzi 2% pacientu, zemādas tauku iekaisumu vēdera sienas punkcijas vietā laparocentēzes laikā - 1% pacientu. Ķirurģiskās brūces infekcija rodas 1% pacientu, bet pēcinjekcijas abscesi (progesterona intramuskulāra ievadīšana) - 0,5%. Neinfekciozas ģenēzes drudzis katram otrajam pacientam ar OHSS, iespējams, ir saistīts ar endogēniem pirogēniem mehānismiem. Ir aprakstīti atsevišķi sepses gadījumi smagas OHSS gadījumā.

Ņemot vērā sindroma attīstību, rodas latentu hronisku somatisko slimību saasināšanās.

Klasifikācija

Nav vienas olnīcu hiperstimulācijas sindroma klasifikācijas. Pamatojoties uz klīniskajiem un laboratoriskajiem simptomiem, izšķir četras sindroma smaguma pakāpes:

1. Viegls OHSS. Diskomforts vēderā, olnīcas līdz 8 cm diametrā ar cistām vai bez tām, laboratoriskie parametri ir normāli. Vieglu OHSS sauc par "kontrolētu olnīcu hiperstimulāciju", jo šis stāvoklis novērojams absolūti visos superovulācijas stimulācijas ciklos un pašlaik netiek uzskatīts par patoloģisku sindromu, kam nepieciešama ārstēšana.
2. Vidēji stipras OHSS. Vidēji stipras sāpes visās vēdera daļās, slikta dūša, vemšana, caureja, olnīcas 8–12 cm diametrā ar cistām, ultraskaņas izmeklējums un/vai ascīta klīniskās pazīmes, hematokrīts nepārsniedz 45%, leikocitoze – 10–16x10 ⁹ /l, hiperkoagulācija (D-dimērs – vairāk nekā 0,5 μg/ml, fibrinogēna koncentrācija – vairāk nekā 400 mg/dl, APTT, INR – normas robežās).
3. Smaga OHSS. Hematokrīts virs 45%, leikocitoze 17–24x109 ^/ l, hiperkoagulācija (D-dimērs virs 5 μg/ml, fibrinogēns virs 600 mg/dl), olnīcas ar cistām diametrā virs 12 cm, visas klīniskās un laboratoriskās vidēji smagas OHSS pazīmes un saspringts ascīts, hidrotorakss, aknu darbības traucējumi, oligūrija [diurēze mazāka par 0,5 ml/(kg h)].
4. Kritisks OHSS. Hematokrīts virs 55%, leikocitoze virs 25x109/l, saspringts ascīts, divpusējs hidrotorakss, hidroperikards, anasarka, palielinātas olnīcas līdz 20-25 cm, oligūrija vai anūrija, akūta nieru mazspēja, trombemboliskas komplikācijas, ARDS.

Olnīcu hiperstimulācijas sindroms ir sadalīts arī agrīnā un vēlīnā stadijā.

Ja OHSS rodas luteālajā fāzē un implantācija nenotiek, sindroms pēkšņi un spontāni izzūd līdz ar menstruāciju iestāšanos, reti sasniedzot smagu formu. Ja implantācija notiek, visbiežāk pacientes stāvokļa pasliktināšanās tiek novērota pirmajās 12 grūtniecības nedēļās. Vēlu OHSS izraisa ievērojama hCG līmeņa paaugstināšanās asins plazmā, un tas parasti ir saistīts ar implantāciju un agrīnu grūtniecību.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sekas un komplikācijas

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma komplikācijas var turpināties, attīstoties trombemboliskām komplikācijām. Trombozes cēlonis OHSS gadījumā joprojām nav zināms, taču galvenā loma šī stāvokļa patogenezē tiek saistīta ar augstu dzimumhormonu koncentrāciju, proinflammatoriskiem citokīniem, hemokoncentrāciju un VCP samazināšanos. Ilgstoša hospitalizācijas aktivitāte, ierobežota motorā aktivitāte, samazināta venozā attece olnīcu palielināšanās dēļ, koagulācijas faktoru, fibrinolīzes inhibitoru un trombocītu aktivitātes palielināšanās veicina augstu OHSS saistītu trombotisku komplikāciju attīstības risku. Ir pierādīts, ka 84% pacientu ar trombemboliskām komplikācijām, kas radušās pēc ovulācijas indukcijas un mākslīgās apaugļošanas programmās, to attīstība notika grūtniecības laikā. 75% gadījumu trombu veidošanās tika novērota venozajā gultnē, galvenokārt lokalizējoties augšējo ekstremitāšu, kakla un galvas traukos (60%). Vairākām pacientēm tika diagnosticēta spontāna arteriāla tromboze, kas lokalizēta smadzeņu traukos. Retāk trombi tika novēroti augšstilba kaula, paceles, miega artērijās, zematslēgas kaula, gūžas kaula, elkoņa kaula, mezentērija artērijās un aortā. Literatūrā ir aprakstīta centrālās tīklenes artērijas nosprostošanās attīstība ar redzes zudumu OHSS gadījumā. Plaušu embolijas sastopamība pacientiem ar OHSS un apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi ir 29%, savukārt sievietēm ar OHSS un augšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi un artēriju trombozi šīs komplikācijas risks ir ievērojami mazāks un ir attiecīgi 4 un 8%.

Smagus olnīcu hiperstimulācijas sindroma gadījumus var pavadīt komplikācijas, kurām nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās - olnīcu cistas plīsums un intraabdomināla asiņošana, dzemdes piedēkļu sagriešanās, ārpusdzemdes grūtniecība.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma diagnoze

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzes datiem, visaptverošu klīnisku, laboratorisku un instrumentālu izmeklēšanu, kas atklāj palielinātas olnīcas ar vairākām cistām, izteiktu hemokoncentrāciju un hiperkoagulāciju pacientei, kura šajā ciklā grūtniecības sasniegšanai izmantoja mākslīgās apaugļošanas tehnoloģijas vai kontrolētu ovulācijas indukciju.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratorijas pētījumi

Klīniskā asins analīze

Hematokrīts virs 40%, hemoglobīna koncentrācija virs 140 g/l, leikocitoze līdz 50x109 ^/ l bez nobīdes pa kreisi, trombocitoze līdz 500-600x106 ^/ l. Hemokoncentrācija (hematokrīts virs 55%) norāda uz iespējamu dzīvības apdraudējumu.

[ 18 ], [ 19 ]

Bioķīmiskā asins analīze

Elektrolītu līdzsvara traucējumi, tostarp hiperkaliēmija (vairāk nekā 5,3 mmol/l) un hiponatriēmija (vairāk nekā 135 mmol/l), kas izraisa plazmas osmolaritātes samazināšanos. Hipoproteinēmija (kopējais olbaltumvielu daudzums vairāk nekā 66 g/l), hipoalbuminēmija (albumīns mazāk nekā 35 g/l), augsts C-reaktīvā proteīna līmenis, paaugstināts aknu transamināžu līmenis līdz 800 U/l, dažos gadījumos paaugstināts GGT vai sārmainās fosfatāzes līmenis, dažiem pacientiem - paaugstināta kreatinīna koncentrācija vairāk nekā 80 μmol/l un urīnvielas koncentrācija vairāk nekā 8,3 mmol/l.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Koagulogramma

Paaugstināts fibrinogēna līmenis virs 400 mg/dl, fon Vilebranda faktors virs 140%, samazināta antitrombīna III koncentrācija zem 80%, D-dimērs virs 0,5 mcg/ml. Normāla APTT, PTI, INR vērtība.

[ 24 ]

Asins imūnglobulīni

Samazināta IgG un IgA koncentrācija asins plazmā. Vispārēja urīna analīze. Proteinūrija.

Ascītiskā šķidruma sastāva analīze

Augsts olbaltumvielu saturs (vairāk nekā 42 g/l) un albumīna saturs (vairāk nekā 23 g/l), zems leikocītu skaits, relatīvi augsts sarkano asinsķermenīšu skaits, augsta visu iekaisumu izraisošo citokīnu koncentrācija, C-reaktīvais proteīns līdz 135 mg/l (norma 0–8,2 mg/l), olbaltumvielu globulīna frakcija.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Audzēja marķieri asins plazmā

CA-125 koncentrācija, kas atspoguļo olnīcu audu masīvu proliferāciju, sasniedz maksimālās vērtības (līdz 5125 U/ml) līdz OHSS attīstības otrajai nedēļai, kad abas olnīcas ir visvairāk palielinātas. Paaugstināts audzēja marķiera līmenis saglabājas līdz pat 15–23 nedēļām pēc olnīcu hiperstimulācijas sindroma pazīmju parādīšanās, neskatoties uz ārstēšanu.

Prokalcitonīns asins serumā tiek noteikts 50% pacientu 0,5–2,0 ng/ml robežās, kas tiek uzskatīts par mērenu sistēmisku iekaisuma reakciju.

Mikrobioloģiskie pētījumi

Izmeklējot no maksts un dzemdes kakla kanāla izdalīto urīnu, netipiski patogēni Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E coli tiek izolēti daudzumā, kas pārsniedz 10 000 CFU/ml.

Instrumentālie pētījumi

Iegurņa orgānu ultraskaņa

Palielinātas olnīcas no 6 līdz 25 cm diametrā ar vairākām cistām, normāla izmēra vai palielināta dzemde, brīva šķidruma klātbūtne iegurņa dobumā un normāla progresējoša vienaugļa vai daudzaugļu grūtniecība.

Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa

Brīva šķidruma klātbūtne vēdera dobumā 1 līdz 5-6 litru daudzumā. Normāls aknu izmērs un struktūra vai hepatomegālija. Žultsceļu diskinēzijas atbalss pazīmes. Pārbaudot nieres, kausveida-iegurņa komplekss nav mainīts.

Pleiras dobumu ultraskaņa

Brīva šķidruma klātbūtne Ehokardiogrammā. Hemodinamisko traucējumu fonā samazinās EF, samazinās diastoliskais tilpums, samazinās venozā atgriešanās, dažos gadījumos - brīva šķidruma klātbūtne perikarda dobumā.

EKG

Ritma traucējumi, piemēram, ventrikulāra ekstrasistole, tahikardija, difūzas vielmaiņas un elektrolītu izmaiņas miokardā. Krūškurvja rentgenogramma. Veic, ja ir aizdomas par ARDS un trombemboliju. Raksturīga rentgena atradne ARDS gadījumā ir "matēta stikla" raksta parādīšanās un difūzi daudzfokāli infiltrāti ar diezgan augstu blīvumu (konsolidācija) ar labi definētiem gaisa bronhiem, t.i., plaši plaušu parenhīmas bojājumi. Plaušu embolijas gadījumā rentgenogrammā atklājas augsta diafragmas kupola pozīcija, diskoīda atelektāze, vienas no plaušu saknītēm pletoritāte vai "nogriezta" sakne, plaušu raksta noplicināšanās virs plaušu išēmiskās zonas un perifēra trīsstūrveida iekaisuma ēna.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Tā kā patoloģiskajā procesā ir iesaistīti visi orgāni un sistēmas, terapeita pārbaude ir obligāta. Ja ir aizdomas par trombotiskām komplikācijām, nepieciešama asinsvadu ķirurga konsultācija. Izteikta hidrotoraksa gadījumā nepieciešama krūšu ķirurga konsultācija, lai lemtu par pleiras punkcijas veikšanu.