rīkles tuberkuloze

Rīkles tuberkuloze ir relatīvi reta parādība, kas vairumā gadījumu rodas smagos, progresējošos plaušu un balsenes procesos uz straujas organisma vispārējās un lokālās rezistences pavājināšanās fona. Ir atsevišķi ziņojumi par primāro rīkles tuberkulozi, kuras primārā skaršana parasti ir lokalizēta aukslēju mandeles. Turklāt ir informācija, ka mandeles var attīstīties latentas tuberkulozes formas bez jebkādām ārējām klīniskām izpausmēm. Piemēram, T. Gorbea et al. (1964) ziņoja, ka latenta tuberkulozes forma ir sastopama 3-5% dažādu iemeslu dēļ izņemtu mandeļu.

Faringālās tuberkulozes epidemioloģija

MBT visbiežāk organismā iekļūst caur augšējiem elpceļiem, retāk caur kuņģa-zarnu traktu un bojātu ādu. Galvenais infekcijas avots ir slimi cilvēki, kas izdala MBT, kā arī slimi dzīvnieki, galvenokārt liellopi, kamieļi, kazas, aitas, cūkas, suņi, kaķi, vistas. MBT var atrast pienā, piena produktos, retāk slimu dzīvnieku un putnu gaļā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rīkles tuberkulozes cēlonis

MBT - vairāku sugu skābes izturīgas mikobaktērijas - cilvēku, liellopu, putnu u.c. Visbiežākais tuberkulozes izraisītājs cilvēkiem ir cilvēku sugas MBT. Tie ir plāni, taisni vai nedaudz izliekti stieņi 1-10 µm gari, 0,2-0,6 µm plati, viendabīgi vai granulēti ar nedaudz noapaļotiem galiem, ļoti izturīgi pret vides faktoriem.

Patoģenēze ir sarežģīta un atkarīga no dažādiem apstākļiem, kādos notiek infekcijas izraisītāja un organisma mijiedarbība. MBT iekļūšana ne vienmēr izraisa tuberkulozes procesa attīstību. Vadošo lomu tuberkulozes rašanās procesā spēlē nelabvēlīgi dzīves apstākļi, kā arī organisma rezistences samazināšanās. Ir pierādījumi par iedzimtu noslieci uz slimību. Tuberkulozes attīstībā izšķir primāro un sekundāro periodu, kas notiek dažādas organisma reaktivitātes apstākļos. Primārajai tuberkulozei raksturīga augsta audu jutība pret MBT un to toksīniem, kā arī primārā tuberkulozes kompleksa veidošanās (visbiežāk intratorakālajos, hilārajos limfmezglos), kas var kalpot par MBT hematogēnas izplatīšanās avotu, sākoties tuberkulozes sekundārajam periodam, kurā vispirms tiek skartas plaušas, pēc tam citi orgāni un audi, tostarp rīkles un balsenes limfadenoidālais aparāts un apkārtējie audi.

Patoloģiskā anatomija

Patoloģiski rīkles tuberkuloze izpaužas kā infiltrātu un čūlu veidošanās. Palatīna mandeles tuberkulomas atrodas gan folikulos, gan perifolikulārajos audos un zem gļotādas.

Rīkles tuberkulozes simptomi

Rīkles tuberkuloze ir atkarīga no procesa attīstības stadijas un tā lokalizācijas. Akūtās formās rodas stipras sāpes, gan spontānas, gan rīšanas laikā. Subakūtu čūlaino procesu un hroniskas formas pavada arī sāpju sindroms, kura intensitāte tomēr var atšķirties atkarībā no rīkli inervējošo sensoro nervu iesaistīšanās. Ja process ir lokalizēts rīkles sānu sienas rajonā, tad sāpes parasti izstaro uz ausi. Vēl viena raksturīga rīkles tuberkulozes pazīme ir spēcīga siekalošanās.

Rīkles tuberkulozes klīniskais attēls klīniski izpaužas divās formās - akūtā (miliārā) un hroniskā (infiltratīvā-čūlainā), kas var ietvert rīkles tuberkulozo vilkēdi.

Akūta (miliāra) faringālās tuberkulozes forma jeb Isambrista slimība ir ārkārtīgi reta, visbiežāk sastopama cilvēkiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Tā rodas, kad MBT izplatās pa limfogēnu vai hematogēnu ceļu.

Pašā sākumā endoskopiskā aina atgādina akūta katarāla faringīta gadījumā novēroto: gļotāda mīksto aukslēju, aukslēju loku un mandeļu rajonā ir hiperēmiska un tūskaina. Drīz vien uz hiperēmiskās gļotādas fona parādās izsitumi miliāru tuberkulozu (granulomu) veidā pelēcīgi dzeltenīgā krāsā, adatas galviņas lielumā. Izsitumus parasti pavada ievērojama ķermeņa temperatūras paaugstināšanās. Šo izsitumu klātbūtne uz mīkstajām aukslējām ne vienmēr liecina par vispārēju miliāru tuberkulozi, lai gan tā var kalpot kā agrīna tās pazīme. Process turpinās ar izsitumu čūlošanos un to saplūšanu, veidojoties vairāk vai mazāk plašām, neregulāras formas čūlainām virsmām ar nedaudz paceltām malām un pelēku pamatni. Drīz vien čūlas pārklājas ar granulācijas audiem, sākotnēji spilgti rozā, pēc tam iegūstot gaišu nokrāsu. Process var izplatīties uz augšu un uz leju, ietekmējot nazofarneksu, dzirdes caurulīti, deguna dobumu, balseni. Dziļas čūlas var rasties uz mēles, kā arī rīkles aizmugurējās sienas, sasniedzot kakla skriemeļu periosteju. Asas rīšanas traucējumi stipras sāpes rīklē, mīksto aukslēju bojājumi, aukslēju arku iznīcināšana, smags rīkles balsenes daļas pietūkums un rīkles apakšējo sašaurinātāju motoriskās funkcijas zudums izraisa dabiskas uztura neiespējamību, kas noved pie pacienta ārkārtējas kaheksijas pakāpes, un tikai neatliekami pasākumi dažādu uztura metožu noteikšanai, kas uzsākti jau no slimības sākuma, novērš letālu iznākumu, kas citos gadījumos var notikt 2 mēnešu vai mazāk laikā no slimības sākuma.

Hroniska infiltratīvi-čūlaina rīkles tuberkuloze ir visizplatītākā rīkles tuberkulozes forma, kas rodas kā klīniski izteiktas "atvērtās" formas plaušu tuberkulozes komplikācija. Parasti rīkles audu infekcija notiek to gļotādas traumas vietā. Infekcija var notikt arī hematogēni vai limfogēni, vai per continuitalem no mutes dobuma vai nazofarneksa tuberkulozas čūlas. Slimība attīstās pakāpeniski un sākas ar pacienta sūdzībām par progresējošām sāpēm un diskomfortu rīšanas laikā, deguna balss parādīšanos, obstrukcijas sajūtu nazofarneksā, ko izraisa sava veida "nepaklausīgas" mīkstās aukslējas. Tā kā slimība attīstās uz vispārējas tuberkulozes infekcijas fona, pastiprināta nespēka sajūta, vājums, svīšana un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās virs subfebrīla līmeņa tiek attiecināta uz plaušu procesa saasināšanos. Parasti ar iepriekš minētajām sūdzībām pacients konsultējas ar LOR speciālistu, kura pieredze nosaka savlaicīgu pareizas diagnozes noteikšanu.

Faringoskopiskā aina ir atkarīga no procesa smaguma pakāpes. Agrīnās izmeklēšanas laikā uz gaiši rozā gļotādas fona var noteikt nelielus (0,5–0,7 mm) noapaļotus pacēlumus (infiltrātus), kas izkaisīti pa rīkles aizmugurējo sienu, uz mīkstajām aukslējām, mēles mandelēm, aukslēju lokiem un mandelēm, mēles un smaganām. Tie ir blīvi pieskaroties un šķiet, ka ir iebūvēti gļotādā, sāpīgi, nospiežot. Vēlākā izmeklēšanā (pēc 3–5 dienām) daudzu iepriekš minēto infiltrātu (tuberkulomu) vietā tiek konstatētas granulējošas čūlas ar nelīdzenām, nedaudz paceltām un iedragātām, viļņotām malām. Čūlu apakšdaļa, kuras diametrs nepārsniedz 1 cm, ir pārklāta ar pelēcīgi dzeltenīgu pārklājumu. Gļotāda ap čūlām ir bāla, uz tās virsmas ir daudz mazu infiltrātu, kas atrodas dažādās attīstības stadijās, sākot no maziem dzeltenīgiem veidojumiem līdz lielām čūlām. Adenopātija ir pastāvīga jebkuras rīkles tuberkulozes formas pazīme.

Infiltratīvi-čūlainajai rīkles tuberkulozes formai raksturīga lēna gaita un tā pilnībā atkarīga no plaušu procesa stāvokļa. Ar labvēlīgu pēdējam gaitu parādības rīklē var beigties 1-3 gadu laikā, atstājot aiz sevis vairāk vai mazāk izteiktas rētu deformācijas. Jāatzīmē, ka vietējā literatūrā ir aprakstīta reta rīkles tuberkulozes forma, ko sauc par "sklerozējošu rīkles tuberkulozi", kurai raksturīga difūza kompakta visas rīkles infiltrācija bez iepriekš aprakstīto atsevišķu infiltrātu klātbūtnes. Šim infiltrātam raksturīgs ievērojams blīvums, dažviet sasniedzot skrimšļa audu blīvumu. Gļotāda virs tā ir nedaudz hiperēmiska. Šī forma neizraisa izteiktu disfāgiju un rodas mērenās plaušu tuberkulozes klīniskās formās, bieži bez MBT sekrēcijas un to neesamības gadījumā krēpās.

Rīkles tuberkulozes diferenciāldiagnoze

Faringālās tuberkulozes diagnoze, ja galvenais infekcijas avots ir plaušās, nerada grūtības un balstās ne tikai uz faringoskopijas datiem, bet arī uz īpašu pētījumu metožu rezultātiem, kas tiek izmantotas attiecībā uz ftizioloģiskiem pacientiem. Un, veicot galīgo diagnozi, ir jānošķir faringālā tuberkuloze no tādām slimībām kā Plaut-Vincent stenokardija, terciārā sifilisa smaganas, lēna rīkles flegma, ļaundabīgs audzējs.

[ 9 ], [ 10 ]

Rīkles vilkēde

Rīkles vilkēde ir īpaša tuberkulozes forma, kas izpaužas kā deguna vai mutes dobuma vilkēdes sekundāra izpausme.

Rīkles sarkanās vilkēdes simptomi

Atšķirībā no visām citām tuberkulozes formām, kurām raksturīga infekcijas augšupejoša kustība (plaušas - bronhi - traheja - balsene - rīkle - nazofarnekss), vilkēde, tāpat kā sifiliss, visu šo ceļu veic apgrieztā secībā, sākot no deguna atverēm, izplatoties caur nazofarneksu un rīkli līdz balsenei. Pašlaik šāds vilkēdes ceļš ir ārkārtējs retums, jo to aptur agrīnākajās rašanās stadijās ar hidrazīdu sērijas zāļu un D2 vitamīna palīdzību.

Sākuma periodā rīkles gļotāda izskatās sabiezējusi tumši sarkanu papilāru izaugumu veidā. Brieduma periodā lupomas (liupomatozi mezgliņi), aglomerētas atsevišķās pelēcīgi dzeltenās krāsas "kolonijās", erodē, saplūst, veidojot čūlas ar neskaidrām kontūrām, kas izplatās kā ložņājoša čūla. Čūlas apakšdaļa ir sausa (atšķirībā no kazeozām tuberkulozes čūlām), gļotāda ap čūlu ir zilgana. Parasti vilkēde atrodas uz mīkstajām aukslējām, māktiņa, ļoti reti uz aukslēju lokiem un mandelēm. Sasniedzot nazofarneksu, tiek skarta vomera aizmugurējā virsma, māktiņa aizmugurējā virsma, dzirdes kanāla nazofaringālās atveres ieejas zona. Čūla, izplatoties dzirdes kanāla lūmenā un pēc tam rētojoties, deformē to līdz lūmena izzušanai. Balsenes un rīkles rajonā tiek skarts tikai uzbalsenis.

Neskatoties uz diezgan izteiktiem rīkles patomorfoloģiskajiem bojājumiem vilkēdes gadījumā, reģionālais limfadenīts netiek konstatēts, pacienta vispārējais stāvoklis saglabājas labs, un viņš ir vienaldzīgs pret savu slimību.

Slimība attīstās lēni un ilgstoši, 10–20 gadu laikā. Šajā laikā notiek atkārtoti recidīvi, vecās čūlas rējas un parādās jaunas. Rētošanās process izraisa stenozi un rīkles deformācijas, līdzīgas tām, kas attīstās tuberkulozes infekcijas gadījumā.

Retos gadījumos notiek smaga baktēriju izplatīšanās, kas izpaužas kā septisks stāvoklis.

Lupus diferenciāldiagnostika ar sifilisu un faringālo skleromu ir ārkārtīgi sarežģīta. Lai noteiktu galīgo diagnozi, bieži vien tiek veikta uztriepes, biopsijas vai patoloģiskā materiāla inokulācija jūrascūciņā, lai iegūtu klīnisku priekšstatu par diagnosticējamo slimību.

Rīkles larvoīdā tuberkuloze

Ārzemju literatūrā šis nosaukums tiek lietots, lai apzīmētu aukslēju mandeļu tuberkulozi in situ, t. i., gadījumus, kad tuberkulozei ir pakļautas tikai aukslēju mandeles un retāk citi rīkles limfadenoīdie veidojumi, īpaši mēles un rīkles limfadenoīdie veidojumi. Šīs rīkles tuberkulozes formas cēlonis ir "saprofītiskā" veģetācija minēto MBT mandeļu parenhīmā, kas noteiktos labvēlīgos apstākļos tiek aktivizēta un bojā audus, kuros tā dzīvo. Šāda veida balsenes tuberkuloze var būt sekundāra cilvēkiem ar atklātu tuberkulozes formu un primāra bērniem. Klīniski rīkles kāpuru tuberkuloze izpaužas kā sava veida banāla mandeļu hipertrofija bez jebkādām subjektīvām un objektīvām vulgāras infekcijas pazīmēm, un tikai bakterioloģisko un histoloģisko pētījumu rezultāti ļauj noteikt hipertrofiskā procesa patieso cēloni. Tomēr latentā un praktiski bez acīmredzamām hroniskas iekaisuma slimības pazīmēm ilgu laiku paliek nepamanīta ne pacientam, ne ārstam. Tomēr ir dažas pazīmes, pēc kurām var aizdomas par rīkles kāpuru tuberkulozes klātbūtni pacientam. Tās ir atkārtots tonsilīts ar reģionālu limfmezglu iekaisumu, mīksto aukslēju gļotādas bālums un jau esošas tuberkulozes infekcijas klātbūtne attālumā, visbiežāk - plaušu tuberkuloze plaušu audu sabrukšanas stadijā.

Palatīna mandeļu hipertrofijas gadījumā, kam raksturīga bālums, ko nepamato vulgāra infekcija, plaši izplatītas limfmezglu limfmezglu klātbūtne, kas ietekmē ne tikai reģionālos, bet arī padušu limfmezglus, slikta veselība, vājums, subfebrīla temperatūra, pastiprināta svīšana utt., ir jāpieņem tuberkulozes infekcijas klātbūtne un jāveic atbilstoša padziļināta pacienta ftiziatriskā izmeklēšana.

Otolaringologam jāpatur prātā, ka mandeļu bacilārā hipertrofija bieži vien atgādina hronisku tonsilītu, un tā periodiski notiekošie "paasinājumi" bieži vien pamudina ārstu veikt tonzilektomiju. Šāda prakse bieži noved pie nopietnām sekām tuberkuloza meningīta, nedzīstošu tuberkulozu čūlu veidā aukslēju nišās. Tāpēc vienmēr, ja ir aukslēju mandeļu hipertrofija un pazīmes, kas ļauj aizdomām par latentu rīkles kāpuru tuberkulozi, pirms galīgās hroniska (dekompensēta) tonsilīta diagnozes noteikšanas pacientam jāveic rūpīga ftiziatriskā izmeklēšana. Rīkles kāpuru tuberkulozes noteikšana neizslēdz, bet gluži pretēji, ierosina konkrēta infekcijas perēkļa noņemšanu (tonzilektomiju), kas tomēr jāveic pēc iepriekšējas sagatavošanas un ja aukslēju mandelēs nav strutainu ieslēgumu. Pirms operācijas ieteicams attīrīt kriptas no kazeozām masām (skalošana, vakuuma atsūkšana), veikt imunokorektīvās un vispārēji stiprinošās ārstēšanas procedūras, streptomicīna terapijas kursu un organisma vitaminizāciju.

Pašu operāciju jāveic pieredzējušam ķirurgam, ievērojot saudzīgus piesardzības pasākumus. Pēc operācijas ieteicams izrakstīt plaša spektra antibiotikas, kā arī desensibilizējošas zāles, kalcija glikonātu, C vitamīnu palielinātā devā.

Retrofaringāls tuberkulozes abscess

Publikācijās, kas veltītas tuberkulozes infekcijas komplikācijām, ir aprakstīti daudzi tuberkulozes etioloģijas "aukstu" retrofaringālu abscesu rašanās gadījumi, kuru avoti var būt:

1. tuberkulozes inficēts nazofaringāls mandeles;
2. Pota slimība, kas izpaužas kā mugurkaula suboccipital vai kakla tuberkuloze.

Visbiežāk retrofaringāls tuberkulozes abscess rodas ar Pota slimību. Šis retrofaringālās telpas abscess attīstās ļoti lēni, bez jebkādām iekaisuma izpausmēm (tātad nosaukums - "aukstais" abscess). No retrofaringālās telpas strutas difundē mediastīnā, ietekmējot pleiru un perikardu, dažreiz - asinsvadus, erozējot to sieniņas.

Klīnisko ainu raksturo sāpīgas sajūtas kakla skriemeļos, ierobežota kustīgums tajā, un faringoskopija atklāj rīkles aizmugurējās sienas pietūkumu, kas pārklāts ar normālu gļotādu. Rūpīgi palpējot ar rādītājpirkstu, nav redzama strutaina maisiņa nospieduma, fluktuācijas simptoms netiek noteikts. Retrofaringāla tuberkuloza abscesa pazīmes, ja nav akūtu iekaisuma parādību, ir diezgan niecīgas. Dažreiz pacientiem ir svešķermeņa sajūta rīklē un neliels diskomforts rīšanas laikā. Vardarbīga reakcija rodas, kad strutas ielaužas mediastīnā, attīstoties mediastinītam, pleirītam vai perikardītam, kas kopā ar iespējamu erozīvu asiņošanu no mediastīna galvenajiem asinsvadiem izraisa ātru nāvi.

Kad tiek skaidri diagnosticēts tuberkulozs retrofaringāls abscess, vai nu tonzilogēns, vai Pota slimības gadījumā, tas jāiztukšo ar punkciju zem streptomicīna pārklājuma kombinācijā ar plaša spektra antibiotikām.

Sākotnējā diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz "aukstā" abscesa klātbūtni rīkles aizmugurējā sienā, un galīgā diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz rentgena izmeklēšanas rezultātiem, kas atklāj skaidrus kakla skriemeļu kaulu bojājumus.

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar labdabīgiem retrofaringāliem audzējiem, banāliem retrofaringāliem abscesiem, ar aortas aneirismu, kas izpaužas kā pulsējošs pietūkums uz rīkles aizmugurējās sienas nedaudz uz sāniem. Pulsējoša audzēja klātbūtnē tā punkcija ir stingri kontrindicēta.

Prognozi nosaka iespējamās komplikācijas, mugurkaula kaulu tuberkulozes aktivitāte, organisma vispārējā pretestība un ārstēšanas kvalitāte. Visu mūžu, savlaicīgi atverot abscesu un tā sadzīšanu, prognoze ir labvēlīga.

Vilkēdes ārstēšana tiek veikta, izmantojot antibiotikas, ultravioleto starojumu, perēkļu cauterizāciju, izmantojot fizikālas un ķīmiskas metodes. D2 vitamīna lietošana dod ļoti pozitīvu rezultātu, taču ir jāuzrauga plaušu un nieru stāvoklis.

Ārstējot "aukstu" retrofaringālu abscesu pēc tā atvēršanas, vispirms nepieciešams imobilizēt kakla mugurkaulu līdz 3 mēnešiem. No antibiotikām streptomicīnu (3 g/nedēļā) un izoniazīdu (10 mcg/kg ķermeņa masas) izraksta uz 3 mēnešiem. Pēc tam devu samazina uz pusi un ievada nepārtraukti 1 gadu, kā tas ir ierasts kaulu tuberkulozes ārstēšanā. Ja streptomicīns nepanāk noteiktu efektu, to aizstāj ar PAS.