Barības vada tuberkuloze

Barības vada tuberkuloze rodas ārkārtīgi reti, jo inficētās krēpas strauja iziešana neveicina patogēna fiksāciju gļotādā; turklāt barības vada gļotāda ir slikta limfvados, kas arī neveicina pēdējo inficēšanos.

[ 1 ], [ 2 ]

Barības vada tuberkulozes cēloņi

Visos gadījumos barības vada tuberkuloze ir sekundāra slimība, kas rodas kā plaušu tuberkulozes komplikācija vai infekcijas izplatīšanās rezultātā no peribronhiālajiem vai trahejas limfmezgliem. Barības vada tuberkulozes attīstību veicina nobrāzumi, gļotādas apdegumi ar kodīgiem šķidrumiem, striktūras un audzēji, kas rada labvēlīgus apstākļus tuberkulozes infekcijas fiksācijai šajās zonās. Primārās barības vada tuberkulozes gadījumi nav aprakstīti. Tuberkulozes infekcijas invāzija barības vada sienā notiek dažādos veidos: hematogēnā, limfogēnā un tiešā saskarē ar inficētu krēpu, kas nāk no plaušām.

Visbiežāk barības vada tuberkuloze rodas trahejas bifurkācijas līmenī (līdz 50%), nedaudz retāk barības vada augšējā un visretāk apakšējā trešdaļā, un makroskopiski to apraksta divās formās:

1. virspusējas vai dziļākas, maza izmēra, ovālas formas čūlas ar plānām, nelīdzenām malām un dibenu, kas pārklāts ar gaišām granulācijām;
2. sklerozējošas infiltrācijas ar ierobežotu vai difūzu raksturu, sabiezinot barības vada sienu un sašaurinot tās lūmenu.

Patoloģiski izšķir miliāras, čūlainas un proliferatīvas barības vada tuberkulozes formas.

Miliārā forma rodas ārkārtīgi reti un tiek novērota ģeneralizētas miliārās tuberkulozes formā. Miliāri izsitumi ir lokalizēti zem gļotādas un ir tipiski pelēkas krāsas tuberkulozes bumbuļi.

Čūlaino formu raksturo lokalizācija trahejas bifurkācijas līmenī un var rasties:

1. tipiskas vienas virspusējas tuberkulozes čūlas veidā ar viļņotām malām un netīri pelēku dibenu, kas izdala strutainu šķidrumu; čūlu bieži ieskauj mazi dzeltenīgi mezgliņi dažādās attīstības stadijās, līdz pat čūlām;
2. vairāku saplūstošu čūlu veidā dažādās attīstības stadijās, ovālas formas, kuru galvenā ass sakrīt ar barības vada ass virzienu. Ap čūlu gļotāda ir hiperēmiska un infiltrēta. Čūlas neiesniedzas dziļāk par subgļotādas slāni un neietekmē muskuļu slāni. Retos gadījumos, īpaši pacientiem, kurus novājina vispārēja tuberkulozes infekcija ar zemu imūnās aizsardzības līmeni, čūlas var skart visus barības vada slāņus, veidojoties barības vada-trahejas fistulām.

Barības vada tuberkulozes proliferatīvajā formā tuberkulozā granuloma parasti atrodas virs trahejas bifurkācijas, ātri palielinās un aizsprosto barības vada lūmenu, izraisot tā nosprostojumu. Šajā formā tuberkulozo granulomu garums ir no 1 līdz 12 cm no iekšējās virsmas, to izvietojums ir regulārs un koncentrisks. Barības vada sienas zem granulomām ir sabiezētas un sklerozētas (sklerotiska forma), kā dēļ barības vada lūmens ir pilnībā pārtraukts. Proliferatīvais process skar visu barības vada sienas biezumu un sasniedz traheju un videni, ietekmējot arī šīs anatomiskās struktūras. Virs tuberkulozās granulomas izraisītās striktūras gļotāda parasti ir bāla, elastīga, pārklāta ar virspusējām čūlām.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Barības vada tuberkulozes evolūcija

Barības vada tuberkuloze, ja netiek savlaicīgi uzsākta etioloģiska ārstēšana, attīstās barības vada sienas patomorfoloģisko izmaiņu izplatīšanās un padziļināšanās virzienā, bieži vien ar blakus esošo orgānu bojājumiem ar ievērojamu un strauju vispārējā stāvokļa pasliktināšanos disfāgijas (barības distrofijas) un vispārēju organisma toksisku bojājumu dēļ. Barības vada tuberkulozes klīnisko attīstību pastiprina tādas komplikācijas kā barības vada-trahejas fistulu veidošanās, aortas sienas erozija (tās perforācija noved pie pacienta tūlītējas nāves), hematogēns tuberkulozs meningīts utt.

Sākotnējo barības vada tuberkulozes formu prognoze ir piesardzīga, lielā mērā atkarīga no primārās tuberkulozes smaguma pakāpes, smaguma pakāpes un lokalizācijas. Progresējošās formās, kas izpaužas kā plaši un dziļi barības vada bojājumi, ko pavada pacienta kaheksija un primārā procesa progresēšana, tā ir nelabvēlīga.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Barības vada tuberkulozes simptomi un klīniskā gaita

Pašai barības vada tuberkulozei nav raksturīgi tik izteikti simptomi kā, piemēram, akūts vai hronisks nespecifisks ezofagīts, un to galvenokārt nosaka barības vada bojājuma forma. Tādējādi čūlu klātbūtni pavada dedzinoša sajūta un sāpes, norijot pārtiku, kas izzūd starp rīšanas reizēm. Sklerotiskās formas gadījumā dominē disfāgija, pasliktinot pacienta vispārējo stāvokli, jo primārais process (plaušās, limfmezglos) saasinās nepietiekama uztura dēļ, izraisot spēka samazināšanos un organisma vispārējās pretestības samazināšanos. Tomēr proliferatīvās formas sākotnējā stadijā pacienta vispārējais stāvoklis kādu laiku saglabājas apmierinošs, rīšanas akts ir nesāpīgs, bet pēc tam, barības vada lūmenam sašaurinoties un īpaši ar čūlu veidošanos un granulomu sabrukšanu, rodas stipras spontānas sāpes un strauja vispārējā stāvokļa pasliktināšanās.

Čūlainā procesa progresēšana barības vadā ar vienlaicīgu rīkles tuberkulozes infekciju izraisa asu rīšanas akta traucējumu un stipru spontānu sāpju parādīšanos, īpaši naktī, ko nevar mazināt ar parastajiem pretsāpju līdzekļiem. Šīs sāpes izstaro uz vienu vai abām ausīm, ko pavada dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula, kas pastiprinās rīšanas laikā.

Barības vada tuberkulozes diagnostika

Barības vada tuberkulozes diagnostika ir ļoti sarežģīta, īpaši latentās primārās tuberkulozes formās, kas ir barības vada bojājuma avots. Sākotnējā stadijā var tikai pieņemt šīs slimības klātbūtni. To ar zināmu varbūtību var noteikt tikai ar ezofagoskopiju, kas jāveic visiem pacientiem, kuri cieš no plaušu tuberkulozes un sūdzas par rīšanas grūtībām. Ezofagoskopija, pat izmantojot fibroskopu, jāveic ļoti piesardzīgi, īpaši barības vada bojājuma čūlaini nekrotiskās formās un instrumenta virzīšanas grūtību gadījumā, jo dziļu barības vada sienas bojājumu dēļ ir iespējama perforācija un letāla asiņošana. Šādu grūtību gadījumā ezofagoskopija nav jāveic, un šīs procedūras neiespējamības iemesls ir jāpamato medicīniskajā vēsturē.

Ja ezofagoskopija ir veiksmīga, tiek atklātas makroskopiskas barības vada sienas bojājumu pazīmes un iespējama barības vada tuberkulozes forma, un tiek veikta tuberkulozes infiltrātu biopsija. Epitelioīdu un milzu šūnu noteikšana biopsijā starp kazeozo sabrukšanas procesu un barības vada audu atliekām, kā arī strutu neitrofiliem padara barības vada tuberkulozes diagnozi ticamu.

Čūlainās formās patoloģiskais process parasti lokalizējas barības vada vidējā un augšējā daļā, savukārt infiltratīvi sklerotiskās formās tas atrodas orgāna apakšējā trešdaļā. Šeit tiek noteikts ievērojams barības vada sienas sabiezējums, raksturīgas tuberkulozes granulomas un stenoze, kurā barības vada lūmens nepārsniedz vairākus milimetrus, un kura garums var sasniegt 10-12 cm. Biopsija atklāj ievērojamu proliferatīvi sklerotisku veidojumu blīvumu. Virs stenozes parasti tiek konstatēta paplašināta barības vada zona, kas piepildīta ar pārtikas atliekām un strutainu masu. Dažreiz, ja tuberkulozes process plaušās attīstās tiešā barības vada tuvumā un izplatās uz to, rodas tā sekundāras pārvietošanās un deformācijas, ko izraisa primārais process.

Diferenciālā diagnoze tiek veikta ar sifilisu un audzējiem.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]