Gūžas locītavas artroskopija

Gūžas artroskopija tiek veikta endotraheālās anestēzijas laikā.Pacienta pozīcija uz operāciju galda ir guļus uz veselās puses.

Vilces sistēma tiek izveidota, izmantojot īpašus papildu balstus. Operētā locītava atrodas ekstensijas un neitrālas rotācijas pozīcijā, apakšējā ekstremitāte ir abdukēta par 25°. Locītavas sprauga tiek izstiepta līdz 10–15 mm. Lai kontrolētu locītavas spraugas izstiepšanos, operāciju zālē pēc vilkmes sistēmas pielietošanas tiek veikta gūžas locītavas rentgenogrāfija tiešā projekcijā. Ja kontroles rentgenā locītavas sprauga nav pietiekami izstiepta, distraktācija tiek turpināta un locītavas rentgenogrāfija tiek atkārtota.

Pirms artroskopijas tiek uzlikti ārējie orientieri un atzīmēta piedāvāto pieeju projekcija. Locītavas marķēšana ir nepieciešama, lai ķirurgs varētu labāk orientēties operācijas laikā. Pēc operācijas lauka sagatavošanas uz ādas tiek uzlikti ārējie orientieri: iezīmētas augšstilba kaula lielā trohantera, priekšējās augšējās gūžas kaula stīpas un kaunuma locītavas augšējās malas kontūras. Tiek noteikta augšstilba kaula artērijas pulsācija un atzīmēta augšstilba kaula asinsvadu-nervu kūlīša projekcija. Tiek atzīmētas arī standarta pieeju vietas locītavai.

Caur anterolaterālu pieeju perpendikulāri augšstilba virsmai augšstilba kaula galvas virzienā, izmantojot šļirci un garu spinālo injekcijas adatu, locītavas dobumā injicē 30–40 ml fizioloģiskā šķīduma ar adrenalīnu (atšķaidīts 1:1000), kas veicina intraartikulārās telpas papildu paplašināšanos. Ja procedūra tiek veikta pareizi, pēc šļirces izņemšanas ievadītais šķidrums zem spiediena izplūst caur adatu, kas atrodas locītavas dobumā. Pēc adatas izņemšanas ar skalpeli tās ievadīšanas vietā ādā tiek izveidots apmēram 5 cm garš dūriena iegriezums. Locītavā tiek ievietots artroskopa kātā ievietots neass trokārs. Tas iet tieši virs lielā trohantera gar augšstilba kaula galvas ārējo virsmu zem acetabula lūpas laterālās daļas. Sakarā ar normālu augšstilba kaula kakliņa anterolaterālo malu, ar gūžas locītavas neitrālu rotāciju, trokāra bloks iet paralēli acetabula anterolaterālajai malai. Blokam pēc kapsulas perforācijas virzoties locītavā, trokāra gals tiek nedaudz pacelts, lai nesabojātu augšstilba kaula galvas locītavas virsmu. Trokārs tiek izņemts, un tā šahtā tiek ievietots 30 grādu artroskops ar diametru 4,2 mm. Pievieno artroskopisko kameru un gaismas vadotni, kā arī irigācijas sistēmu. Vēlams izmantot padeves un izplūdes irigācijas sistēmu ar veltņa sūkni, kas ļauj uzraudzīt un uzturēt optimālu intraartikulāru spiedienu nemainīgā līmenī (100–150 mm H2O).

Pēc artroskopa ievietošanas locītavas dobumā tiek veikta priekšējā pieeja. Tās projekcijā ar skalpeli tiek veikts punkcijas iegriezums ādā un artroskopiskā kontrolē (šim nolūkam labāk izmantot 70 grādu artroskopu) locītavā ar rotācijas un translācijas kustībām artroskopa kātā ķermeņa viduslīnijas virzienā 45" leņķī pret frontālo plakni (galvaskausa virzienā) un 30° leņķī pret sagitālo plakni (mediālā virzienā) tiek ievietots trokārs. Līdzīgā veidā tiek veikta posterolaterāla pieeja, kuras kātam pievienota šķidruma pieplūdes caurule. Pēc visu trīs pieeju izveides gūžas locītavas dobumu pārbauda caur trim maināmiem kātiem, izmantojot 30 grādu un 70 grādu optiku. Ar 70 grādu artroskopa palīdzību ir ērti pārbaudīt acetabula cauruli, acetabula pamatnes perifēro daļu un augšstilba kaula galvu, kā arī dziļās acetabula kabatas un apaļo saiti. Izmantojot 30 grādu optiku, tiek nodrošināta labāka gūžas centrālās daļas vizualizācija. acetabuls un augšstilba kaula galva, kā arī acetabula augšējā daļa.

Gūžas locītavas dobuma revīzija sākas ar acetabula un tajā esošā tauku spilventiņa, ko ieskauj puslunārais skrimslis, pārbaudi.

Virzot artroskopu uz priekšu acetabulā, vizualizējas augšstilba kaula galvas saite; var novērot arī šķērsvirziena saiti, bet ne visos gadījumos, jo tās šķiedras bieži ir savijušās ar locītavas kapsulu. Pagriežot artroskopu pulksteņrādītāja virzienā, tiek apskatīta acetabula labrum priekšējā mala un no tās stiepjas gūžas-ciskas kaula saite (Bigelova Y-saite); tā cieši pieguļ locītavas kapsulas priekšējai daļai virs augšstilba kaula kakliņa augšdaļas. Turpinot rotēt artroskopu, nedaudz pavelkot to atpakaļ, tiek apskatīta lunārās virsmas augšējā vidējā daļa un acetabula lūpas. Virzoties artroskopam uz priekšu pa locītavas spraugu, kļūst redzama acetabula labrum aizmugurējā daļa un sēžas-ciskas kaula saite, ko no tās atdala sprauga.

Dažreiz aizmugurējā reģionā, izmantojot posterolaterālu pieeju un 70 grādu optiku, ir iespējams vizualizēt Veitbrehta saiti, kas stiepjas no locītavas kapsulas līdz augšstilba kaula kakliņa galvai un posteroaugšējai daļai saplacinātas saites veidā.

Pārvietojot artroskopu tālāk uz leju, slīdot pa augšstilba kaula kakliņu, tiek pārbaudīta zona orbicularis - apļveida gredzens, kas veido izciļņu ap augšstilba kaula kakliņu.

Tās šķiedras nepiestiprinās pie kaula un kļūst nostieptas, kad gūža atrodas iekšējā rotācijā. To saspringto sasprindzinājumu ap augšstilba kaula kakliņu var sajaukt ar acetabula labrum. Lai no tā izvairītos, gūža jānovieto ārējā rotācijā, kas ļauj zona orbicularis šķiedrām atslābināties un attālināties no augšstilba kaula kakliņa. Kad arbicularis šķiedras atslābinās, no apakšas izvirzās sinoviālie bārkstiņas, skaidri atšķirot tās no acetabula labrum.

Ķirurga asistents, izmantojot pārmaiņus gūžas ārējo un iekšējo rotāciju, piešķir augšstilba kaula galvai nepieciešamo pozīciju, lai nodrošinātu labāku visu locītavas daļu un augšstilba kaula galvas locītavas virsmas vizualizāciju.

Tā kā locītavas mīkstie audi, tās muskuļi un locītavu-saišu aparāts iepriekš bija izstiepti un atslābināti, asistentam nav jāpieliek īpašas pūles, lai izstieptu locītavu.

Veicot gūžas artroskopijas ķirurģisko stadiju, tiek izmantoti artroskopiski instrumenti ar diametru no 2 līdz 3,5 mm, kā arī skuveklis ar sprauslas diametru 2,4 mm, lai noņemtu intraartikulārus ķermeņus, izgrieztu saaugumus un apstrādātu bojāto skrimšļu zonas.

Artroskopijas beigās pēc gūžas locītavas dobuma pārskatīšanas un sanitizācijas no locītavas dobuma tiek aspirēts atlikušais šķidrums un ievadīts bupivakaīna + adrenalīna 0,25% šķīdums 10-15 ml daudzumā, izņemti vītņotie stieņi. Artroskopiskās piekļuves zonā tiek uzliktas šuves, kuras noņem pēc 5-7 dienām, un uzlikti aseptiski pārsēji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikācijas un kontrindikācijas gūžas artroskopijai

Diagnostiskās un terapeitiskās artroskopijas indikācijas: intraartikulāru ķermenīšu klātbūtne, acetabula labruma bojājums, osteoartrīts, locītavu skrimšļa bojājums, augšstilba kaula galvas avaskulāra nekroze, apaļās saites plīsums, hronisks sinovīts, locītavas nestabilitāte, septisks artrīts, stāvoklis pēc iepriekšējas gūžas endoprotezēšanas, ķirurģiskas iejaukšanās gūžas locītavā anamnēzē.

Tipiskākā kontrindikācija artroskopijas veikšanai ir gūžas locītavas ankiloze. Ar šo patoloģiju nav iespējams paplašināt intraartikulāro telpu, kas rada šķērsli instrumentu ievadīšanai locītavas dobumā. Arī ievērojami traucējumi kaula vai apkārtējo mīksto audu normālajā anatomijā iepriekšējas traumas vai operācijas rezultātā izslēdz artroskopijas veikšanas iespēju.

Smaga aptaukošanās ir relatīva kontrindikācija gūžas artroskopijai. Ar ārkārtēju mīksto audu blīvumu, pat ar gariem instrumentiem, var nebūt iespējams sasniegt locītavas dobumu.

Slimības, kas izpaužas kā gūžas locītavas iznīcināšana, arī tiek uzskatītas par kontrindikāciju artroskopijai.

Iespējamās komplikācijas gūžas artroskopijas laikā un piesardzības pasākumi

• Intraartikulāra infekcija (artroskopiskas brūces strutošanās, kokīts, sepse ).
• Operācijas laikā, lai novērstu strupojuma attīstību pēcoperācijas periodā, ir stingri jāievēro asepsijas un antisepsijas noteikumi.
• Pirmsoperācijas un agrīnajā pēcoperācijas periodā var izrakstīt plaša spektra antibiotikas.
• Locītavu skrimšļa bojājumi artroskopisko instrumentu ievietošanas laikā.
• Lai izvairītos no šīs komplikācijas, ir nepieciešams ievietot instrumentus gūžas locītavas dobumā bez pēkšņām kustībām un piepūles.
• Pagaidu sāpju sindroms.
• Lai mazinātu sāpes agrīnā pēcoperācijas periodā (pirmajā dienā), tiek nozīmēti narkotiskie pretsāpju līdzekļi.
• Pēc tam pacientiem 5-7 dienas tiek izrakstīti nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.
• Artroskopijas laikā pastāv artroskopiskās instrumentācijas lūzuma risks, kas rada nepieciešamību izņemt svešķermeni no locītavas dobuma.
• Lai novērstu šo komplikāciju, ir jānodrošina pietiekama locītavas spraugas stiepšanās - līdz 10-15 mm.
• Ja lūzuma rezultātā locītavā veidojas brīvs svešķermenis, ir ļoti svarīgi saglabāt locītavas pozīciju nemainīgu, lai nezaudētu no redzesloka salauzto fragmentu un varētu to pēc iespējas ātrāk satvert un izņemt ar skavu.
• Asinsvadu-nervu saišķa un kapsulas-saišu aparāta vilces traumas.
• Lai novērstu šo komplikāciju, ir jāizvairās no uzmanības novēršanas piespiešanas. Pirms operācijas pacients 15-20 minūtes guļ uz operāciju galda ar minimālu uzmanības novēršanas spēku.
• Šķidruma ekstravazācija.
• Lai novērstu skalošanas šķidruma iekļūšanu zemādas audos, jāievēro šādi noteikumi:
  • neļaujiet spiedienam skalošanas sistēmā paaugstināties virs normas līmeņa;
  • Ja artroskopa gals nejauši iziet no locītavas dobuma, izslēdziet šķidruma padevi skalošanas sistēmai.

Pacientu pēcoperācijas rehabilitācija pēc gūžas artroskopijas

Agrīnā pēcoperācijas periodā ir svarīgi nodrošināt pacientam atbilstošu sāpju mazināšanu. Sāpju intensitāte ir atkarīga no konkrētās patoloģijas un ķirurģiskās iejaukšanās apjoma, kas tiek veikta gūžas artroskopijas laikā. Piemēram, pēc brīvo intraartikulāro ķermeņu izņemšanas pacients pēc operācijas praktiski nejūt sāpes, un diskomforts pēc operācijas ir daudz mazāks nekā pirms tās. Turpretī pēc abrazīvās endoprotezēšanas skrimšļa bojājumu gadījumā pacientam tūlīt pēc operācijas rodas intensīvākas sāpes. Pirmajā dienā pēc operācijas sāpju mazināšana tiek nodrošināta ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem, un pēc tam pacientiem 5-7 dienas tiek izrakstīti nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (ketoprofēns 100 mg 2-3 reizes dienā).

Tūlīt pēc artroskopiskās operācijas gūžas locītavas zonā tiek uzlikts ledus komprese. Organisma mēģinājumi saglabāt siltumu, sašaurinot virspusējos ādas asinsvadus, noved pie kapilāru caurlaidības samazināšanās un asiņošanas samazināšanās. Tas maina audu bioloģisko reakciju uz traumu, mazinot iekaisumu, pietūkumu un sāpes. Ledus lieto 15–20 minūtes ik pēc 3 stundām pirmās 24 stundas, bet dažreiz 2–3 dienas.

Pārsēji tiek mainīti nākamajā dienā pēc operācijas. Pārsēji tiek mainīti katru otro dienu. Šuves tiek noņemtas 7 dienas pēc operācijas. Agrīnā pēcoperācijas periodā pacientiem ir atļauts apsēsties. Tas ir saistīts ar faktu, ka, saliekot gūžas locītavu, tās kapsula atslābinās, tāpēc pacienti jūtas ērtāk sēdus stāvoklī. Pirmās 2 dienas pēc operācijas ieteicams piecelties, izmantojot kruķus, bet nenoslogojot operēto ekstremitāti. Funkcionālā rehabilitācijas ārstēšana sākas 2. dienā pēc operācijas. Rehabilitācijas programma katram pacientam ir individuāla, tā ir atkarīga no patoloģijas un ķirurģiskās iejaukšanās apjoma.