Septiskais artrīts

Septiskais artrīts ir strauji progresējoša locītavu infekcijas slimība, ko izraisa tieša strutainu mikroorganismu iekļūšana locītavas dobumā.

ICD-10 kods

• M00.0-M00.9 Septisks artrīts.
• A.54.4 Muskuļu un skeleta sistēmas gonokoku infekcija.
• 184.5 Infekcija un iekaisuma reakcija endoprotezēšanas dēļ.

Epidemioloģija

Septiskais artrīts un protēžu locītavu infekcijas ir bieži sastopamas. Tās veido 0,2–0,7 % no visām hospitalizācijas reizēm. Visbiežāk skarti bērni un vecāka gadagājuma cilvēki. Septiskā artrīta sastopamība ir 2–10 uz 100 000 iedzīvotāju, pacientiem ar reimatoīdo artrītu — 30–40 gadījumi uz 100 000. Protēžu locītavu infekcijas izplatība ir 0,5–2,0 % no visiem protēžu gadījumiem gadā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas izraisa septisku artrītu?

Visas zināmās baktērijas var izraisīt septisku artrītu. Visbiežākais septiskā artrīta etioloģiskais aģents ir Staphylococcus aureus (37–56%), kas veido līdz pat 80% locītavu infekciju pacientiem ar reimatoīdo artrītu un cukura diabētu. S. aureus tiek uzskatīts arī par galveno etioloģisko faktoru infekciozā koksīta un septiskā artrīta poliartikulārajos variantos. Streptokoki ir otrās visbiežāk sastopamās baktērijas, kas atrodamas cilvēkiem ar septisku artrītu (10–28%). Streptokoku izraisīts locītavu iekaisums parasti ir saistīts ar pamatā esošām autoimūnām slimībām, hronisku ādas infekciju un iepriekšēju traumu. Gramnegatīvie stieņi (10–16%) izraisa septisku artrītu gados vecākiem cilvēkiem, intravenozo narkotiku atkarīgajiem un pacientiem ar imūndeficītu. Neisseria gonorrhoeae izraisīts septisks artrīts (0,6–12%) parasti tiek atklāts diseminētas gonokoku infekcijas ietvaros. Anaerobi kā patogēni (1,4–3,0%) parādās locītavu protēžu recipientiem, cilvēkiem ar dziļām mīksto audu infekcijām un pacientiem ar cukura diabētu.

Protēzes locītavas infekciju izraisošo patogēnu struktūra:

• grampozitīvi aerobi – 64–82 %, tostarp Staphylococcus epidermidis – 29–42 %;
• Staphylococcus aureus – 17–22 %$
• Streptococcus sugas - 8-10%;
• Enterokoku sugas - 4-5%;
• difteroīdi - 2%;
• gramnegatīvie aerobi - 9-23%;
• anaerobi - 8-16%;
• sēnīšu un jauktā flora - 2-5%.

Agrīnās protēžu locītavu infekcijas formas (līdz 3 mēnešiem pēc protēzes implantācijas) galvenokārt izraisa Staphylococcus epidermidis. Endoprotēzes kolonizācija ar stafilokokiem notiek, nonākot saskarē ar inficētu ādu, zemādas taukiem, muskuļiem vai no pēcoperācijas hematomas. Vēlīnās protēžu locītavu infekcijas formas rodas infekcijas rezultātā ar citiem mikroorganismiem, kas notiek galvenokārt hematogēnā ceļā.

Kā attīstās septisks artrīts?

Parasti locītavu audi ir sterili, ko nodrošina sinoviālās membrānas un sinoviālā šķidruma fagocītu veiksmīga darbība. Septiska artrīta attīstībai nepieciešami vairāki "riska faktori". Nozīmīgākie ir makroorganisma dabisko aizsargspēju pavājināšanās, ko izraisa vecums, smagas blakusslimības (cukura diabēts, aknu ciroze, hroniska nieru mazspēja, vēzis utt.), kā arī primāro infekcijas perēkļu klātbūtne (pneimonija, pielonefrīts, pioderma utt.). Ne mazāk svarīgas ir locītavu fona patoloģijas (hemartroze, osteoartrīts), locītavu protēžu klātbūtne, kā arī šajā sakarā veiktā terapija un tās iespējamās komplikācijas. Patogēnu hematogēnu izplatīšanos ievērojami veicina dažādas manipulācijas, tostarp zāļu (tostarp narkotisko) intravenoza ievadīšana, centrālo vēnu kateterizācija, kā arī penetrējošas dūriena brūces un kodumi. Iedzimtas fagocitozes anomālijas, kas saistītas ar komplementa deficītu un traucētu hemotaksi, var būt nozīmīga loma septiska artrīta attīstībā.

Patogēns iekļūst locītavā pa hematogēnu ceļu pārejošas vai pastāvīgas bakteriēmijas laikā, pa limfogēnu ceļu - no infekcijas perēkļiem, kas atrodas vistuvāk locītavai, kā arī ar tiešu iekļūšanu, ko izraisa medicīniskas manipulācijas (artrocentēze, artroskopija) un penetrējošas traumas.

Baktēriju iekļūšana locītavā izraisa imūnreakciju, ko pavada proinflamatorisku citokīnu un imūnkompetentu šūnu izdalīšanās locītavas dobumā. To uzkrāšanās noved pie skrimšļa audu atjaunošanās procesa kavēšanas un tā degradācijas, kam seko skrimšļa un kaulu audu iznīcināšana un kaulu ankilozes veidošanās.

Kā izpaužas septiskais artrīts?

Septiskajam artrītam raksturīga akūta sākšanās ar intensīvām sāpēm un citiem simptomiem. Vairumā gadījumu (60–80%) pacientus traucē drudzis. Tomēr ķermeņa temperatūra var būt subfebrīla un pat normāla, kas biežāk novērojama gūžas un krustu kaula un zarnkaula locītavu bojājumu gadījumā, aktīvas pretiekaisuma terapijas fonā pamatslimības ārstēšanai, kā arī gados vecākiem pacientiem. 80–90% gadījumu tiek skarta viena locītava, visbiežāk ceļa vai gūžas. Infekcijas procesa attīstība rokās pārsvarā ir traumatiskas ģenēzes (caururbjošas dūriena brūces vai kodumi). Oligoartikulāra vai poliartikulāra bojājuma veids biežāk novērojams septiska artrīta attīstībā pacientiem ar saistaudu sistēmiskām slimībām, kā arī narkomāniem, kuri injicē narkotikas intravenozi. Turklāt "intravenozi" injicējošiem narkomāniem septiskajam artrītam raksturīga lēnāka sākšanās, ilga gaita un bieži krustu kaula un sternoklavikula locītavu, kaunuma simfizes bojājumi.

Ja septisks artrīts attīstās kā daļa no izplatītas gonokoku infekcijas, klīniskie simptomi attīstās 2-3 dienu laikā no slimības sākuma un ietver vispārēju nespēku, drudzi, izsitumus uz ādas un teposinovītu.

Protēžu locītavas infekcijas sākums var būt akūts vai subakūts atkarībā no patogēna virulences. Parādās sāpes (95%), drudzis (43%), pietūkums (38%), un drenāžas vai punkcijas laikā iegūst strutainus izdalījumus (32%).

Kā atpazīt septisko artrītu?

Galvenā uzmanība tiek pievērsta "riska faktoru" klātbūtnei, kas predisponē septiskā artrīta attīstību. Par vienu no būtiskākajām septiskā artrīta rašanās sastāvdaļām tiek uzskatīta organisma dabisko aizsargspēju pavājināšanās, ko izraisa vienlaicīgas slimības, imūnsupresīvā terapija un pacientu vecums. Būtiska nozīme tiek piešķirta muskuļu un skeleta sistēmas fona patoloģijai, kā arī iespējamām tās ārstēšanas komplikācijām.

Gonokoku septiskā artrīta predisponējošie faktori sievietēm ir menstruācijas, grūtniecība, pēcdzemdību periods un hroniska asimptomātiska endocervikāla infekcija. Vīriešiem homoseksualitāte var būt riska faktors. Abiem dzimumiem ir vairāki predisponējoši faktori (ekstragenitāla gonokoku infekcija, juceklīgas dzimumattiecības, zems sociālekonomiskais un izglītības statuss, narkotiku lietošana, HIV infekcija, iedzimts komplementa komponentu C3 un C4 deficīts).

Galvenie protēzes locītavas infekcijas riska faktori ir imūndeficīta stāvokļi, atkārtotas un ilgstošas ķirurģiskas iejaukšanās, kā arī virspusējo locītavu (elkoņa, pleca, potītes) protezēšana.

Fiziskā apskate

Līdztekus intensīvam sāpju sindromam tiek konstatēts pietūkums, ādas hiperēmija un skartās locītavas hipertermija. Kad process lokalizējas gūžas vai krustu-zarnu kaula locītavās, bieži tiek atzīmētas sāpes muguras lejasdaļā, sēžamvietā un augšstilba priekšējā virsmā. Šādās situācijās var būt noderīgi speciāli testi: jo īpaši Patrika tests vai FABERE simptoms (latīņu vārdu flexio, abductio, externa rotatio, extensio sākuma burti) palīdz noteikt gūžas locītavas patoloģiju. Veicot šo testu, pacients, guļot uz muguras, saliec vienu kāju gūžas un ceļa locītavā un pieskaras otras izstieptās kājas ceļa skriemelim ar sānu potīti. Spiediens uz saliektās kājas celi bojājuma gadījumā izraisa sāpes gūžas locītavā. Pozitīvs Henslena simptoms (sāpes krustu-zarnu kaula locītavas rajonā ar maksimālu kājas locītavu saliekšanu vienā pusē un maksimālu izstiepšanu otrā pusē) norāda uz sakroilīta klātbūtni.

Maziem bērniem vienīgā bakteriālā kokcīta izpausme var būt asas sāpes kustības laikā, fiksējot gūžas locītavu saliekšanas un ārējās rotācijas stāvoklī.

Gonokoku septiskais artrīts bieži vien ir saistīts ar ādas un periartikulāro mīksto audu bojājumiem. Gonokoku dermatīts attīstās 66–75 % pacientu ar izplatītu gonokoku infekciju, un to raksturo nesāpīgi hemorāģiski papulāri vai pustulozi izsitumi ar diametru no 1 līdz 3 mm, kas lokalizēti ekstremitāšu distālajās daļās. Iespējama pūslīšu veidošanās ar hemorāģisku saturu. Tipiskos gadījumos veidojas pustula ar hemorāģisku vai nekrotisku centru, ko ieskauj purpursarkans oreols. Parasti izsitumi izzūd 4–5 dienu laikā un atstāj nestabilu pigmentāciju. Tenosinovīts attīstās 2/3 pacientu ar izplatītu gonokoku infekciju, tam ir asimetrisks raksturs, tas galvenokārt skar roku un kāju cīpslu apvalkus un rodas paralēli ādas izmaiņām. Izplatītas gonokoku infekcijas ietvaros var attīstīties hepatīts, mioperikardīts un ļoti reti endokardīts, meningīts, perihepatīts (Fica-Hjū-Kērtisa sindroms), pieaugušo respiratorā distresa sindroms un osteomielīts.

Septiskā artrīta laboratoriskā diagnostika

Analizējot perifērās asinis pacientiem ar septisku artrītu, tiek konstatēta leikocitoze ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi un ievērojamu ESR palielināšanos. Tomēr 50% pacientu ar septisku artrītu, kas attīstījies RA un ārstēšanas ar glikokortikoīdiem fonā, leikocītu skaits var būt normas robežās.

Septiska artrīta diagnozes pamats ir visaptveroša sinoviālā šķidruma analīze (ieskaitot mikrobioloģisko testēšanu), kas iegūta, caurdurot skarto zonu. Tūlīt pēc sinoviālā šķidruma savākšanas to uzsēj (pie pacienta gultas) uz barotnes aerobiem un anaerobiem patogēniem. Lai iegūtu iepriekšēju informāciju par patogēnu un nozīmētu empīrisku antibiotiku terapiju, sinoviālā šķidruma uztriepes jāiekrāso pēc Grama skalas, vēlams, iepriekš centrifugējot sinoviālo šķidrumu. Šajā gadījumā metodes diagnostiskās informācijas saturs ir attiecīgi 75% un 50% infekcijas gadījumā ar grampozitīviem kokiem un gramnegatīviem stieņiem. Vizuāli sinoviālajam šķidrumam septiska artrīta gadījumā ir strutains raksturs, pelēcīgi dzeltena vai asiņaina krāsa, duļķains, biezs, ar lielu amorfu nogulumu daudzumu. Leikocītu skaits sinoviālajā šķidrumā bieži vien ir lielāks nekā citu iekaisuma slimību gadījumā, tas ir vairāk nekā 50 000/mm3 un bieži vien vairāk nekā 100 000/mm3, un tajā dominē neitrofili (>85%). Arī sinoviālajā šķidrumā ir zems glikozes līmenis, mazāk nekā puse no glikozes līmeņa serumā, un augsts pienskābes līmenis. Asins kultūrās mikrofloras augšana tiek konstatēta 50% gadījumu.

Ja ir aizdomas par septiskā artrīta gonokoku etioloģiju, ir indicēta izdalījumu bakterioloģiska izmeklēšana no urīnizvadkanāla (vīriešiem) vai dzemdes kakla (sievietēm). Lai nomāktu saprofīto floru, kultūras tiek veiktas uz selektīvām barotnēm, pievienojot antibiotikas (Thayer-Martin barotne). Gonokoku infekcijas gadījumā pozitīvs rezultāts ar vienu prosas paraugu tiek iegūts 80–90% gadījumu. Ņemot vērā vienlaicīgas infekcijas iespējamību, visiem pacientiem ar gonokoku infekciju ieteicams veikt hlamīdiju un citu seksuāli transmisīvo slimību (sifilisa, HIV infekcijas utt.) pārbaudes.

Pacientiem ar protēzes locītavas infekciju tiek veikta kaulu audu biopsijas, kas ņemta cementa un protēzes savienojuma vietā, histoloģiska un mikrobioloģiskā izmeklēšana, lai pārbaudītu diagnozi un uzraudzītu ārstēšanu.

Instrumentālie pētījumi

Locītavas rentgena izmeklēšana ir viens no primārajiem diagnostikas pasākumiem, jo tā ļauj izslēgt vienlaicīgu osteomielītu un noteikt turpmāko pacienta izmeklēšanas un ārstēšanas taktiku. Tomēr jāatzīmē, ka septiskā artrīta gadījumā rentgenuzņēmumos atšķirīgās un implicētās pazīmes (osteoporoze, locītavas spraugas sašaurināšanās, marginālās erozijas) parādās aptuveni 2. nedēļā no slimības sākuma.

Radioizotopu skenēšana ar tehneciju, galliju vai indiju ir īpaši svarīga gadījumos, kad pārbaudāmā locītava atrodas dziļi audos vai ir grūti palpējama (gūžas, sakroiliakālā). Šīs metodes palīdz noteikt septiskajam artrītam raksturīgas izmaiņas (radiofarmaceitisko līdzekļu uzkrāšanās, kas norāda uz aktīvu sinovītu) un procesa agrīnās stadijas, t.i., pirmo divu dienu laikā, kad vēl nav radiogrāfisku izmaiņu.

KT ļauj noteikt destruktīvas izmaiņas kaulu audos daudz agrāk nekā radiogrāfija.Šī metode ir visinformatīvākā sakroiliālo un sternoklavikula locītavu bojājumu gadījumā.

MRI ļauj slimības agrīnās stadijās atklāt mīksto audu pietūkumu un izsvīdumu locītavas dobumā, kā arī osteomielītu.

Diferenciālā diagnostika

Septiskais artrīts jādiferencē no šādām slimībām, kas izpaužas kā akūts monoartrīts: akūta podagras lēkme, pirofosfāta artropātija (pseido-doguts), RA, seronegatīvs spondiloartrīts, Laima slimība. Infekcija reimatoloģijā tiek uzskatīta par vienu no nedaudzajām neatliekamās palīdzības situācijām, kas prasa ātru diagnostiku un intensīvu ārstēšanu, lai izvairītos no neatgriezeniskām strukturālām izmaiņām. Tāpēc pastāv noteikums, ka katrs akūts monoartrīts jāuzskata par infekciozu, kamēr nav pierādīts pretējais.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnozes formulējuma piemērs

• Akūts bakteriāls stafilokoku (Staphylococcus aureus) etioloģijas koksartrīts.
• Akūta stafilokoku (Staphylococcus epidermidis) infekcija gūžas locītavas endoprotezēšanā.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kā novērst septisko artrītu?

Nav datu par septiskā artrīta profilaksi. Bakterēmijas laikā, kas rodas zobu un uroloģisko manipulāciju laikā, protēžu locītavas infekcijas varbūtība ievērojami palielinās. Šajā sakarā Amerikas Ortopēdiskās ķirurģijas akadēmijas, Amerikas Zobārstniecības asociācijas un Amerikas Uroloģijas asociācijas eksperti ir izstrādājuši antibakteriālas profilakses shēmas personām ar augstu endoprotezēšanas infekcijas attīstības risku.

Protēžu locītavu infekcijas profilakse jāveic visiem locītavu protēžu saņēmējiem pirmo divu gadu laikā pēc operācijas; pacientiem ar imūndeficītu, ko izraisījusi medikamentozā vai staru terapija; pacientiem, kuri iepriekš cietuši no locītavu protēžu infekcijas. Profilakse jāveic arī personām ar vienlaicīgām patoloģijām (hemofiliju, HIV infekciju, 1. tipa cukura diabētu, ļaundabīgiem audzējiem), veicot zobu intervences, kas neietver zobu ekstrakciju, periodonta manipulācijas, implantu ievietošanu utt. Iepriekš minētajām pacientu kategorijām jāsaņem antibakteriāli līdzekļi dažādu manipulāciju laikā, kas saistītas ar iespējamu urīnceļu gļotādas integritātes pārkāpumu (litotripsija, endoskopija, transrektāla prostatas biopsija utt.).

Kāda ir septiskā artrīta prognoze?

Ja nav nopietnu pamatslimību un savlaicīgi veikta atbilstoša antibiotiku terapija, prognoze ir labvēlīga. Neatgriezenisks locītavu funkcijas zudums attīstās 25–50 % pacientu. Mirstība septiska artrīta gadījumā ir atkarīga no pacienta vecuma, vienlaicīgu patoloģiju klātbūtnes (piemēram, sirds un asinsvadu, nieru slimības, cukura diabēts) un imūnsupresijas smaguma pakāpes. Letālu iznākumu biežums tādā slimībā kā septisks artrīts pēdējo 25 gadu laikā nav būtiski mainījies un ir 5–15 %.