LOR orgānu bojājumi HIV infekcijas gadījumā

HIV infekcija (cilvēka imūndeficīta vīrusa infekcija) ir lēni progresējoša antroponotiska infekcijas slimība ar kontakta pārnešanas mehānismu, kam raksturīgi specifiski imūnsistēmas bojājumi ar smagas iegūtas imūndeficīta (AIDS) attīstību, kas izpaužas kā oportūnistiskas (sekundāras) infekcijas, ļaundabīgu audzēju rašanās un autoimūnas procesi, kas izraisa cilvēka nāvi.

ICD-10 kods

B20 HIV izraisīta slimība, kas izpaužas infekcijas un parazitāru slimību veidā.

• B20.0 Ar mikobaktēriju infekcijas izpausmēm.
• B20.1 Ar citu bakteriālu infekciju izpausmēm.
• B20.2 Ar citomegalovīrusa slimības izpausmēm.
• B20.3 Ar citu vīrusu infekciju izpausmēm.
• B20.4 Ar kandidozes izpausmēm.
• B20.5 Ar citu mikozes izpausmēm.
• B20.6 Ar Pneumocystis carinii izraisītas pneimonijas izpausmēm.
• B20.7 Ar vairāku infekciju izpausmēm.
• B20.8 Ar citu infekcijas un parazitāru slimību izpausmēm.
• B20.9 Ar nenoteiktu infekcijas un parazitāru slimību izpausmēm.

B21 HIV izraisīta slimība, kas izpaužas ļaundabīgu audzēju veidā.

• B21.0 Ar Kapoši sarkomas izpausmēm.
• B.21.1 Ar Burkita limfomas izpausmēm.
• B21.2 Ar citu ne-Hodžkina limfomu izpausmēm.
• B21.3 Ar citu limfātisko, hematopoētisko un saistīto audu ļaundabīgo audzēju izpausmēm.
• B21.7 Ar vairāku ļaundabīgu audzēju izpausmēm.
• B21.8 Ar citu ļaundabīgu audzēju izpausmēm.
• B21.9 Ar nenoteiktu ļaundabīgu audzēju izpausmēm.

B22 HIV izraisīta slimība, kas izpaužas kā citas norādītas slimības.

• B22.0 Ar encefalopātijas izpausmēm.
• B22.1 Ar limfātiskās intersticiālās pneimonīta izpausmēm.
• B22.2 Ar novājinoša sindroma izpausmēm.
• B22.7 Ar vairāku citur klasificētu slimību izpausmēm,

823 HIV izraisīta slimība, kas izpaužas kā citi stāvokļi.

• B23.0 Akūts HIV infekcijas sindroms.
• B23.1 Ar (pastāvīgas) ģeneralizētas limfadenopātijas izpausmēm.
• B23.2 Ar hematoloģisku un imunoloģisku traucējumu izpausmēm, kas citur nav klasificētas.
• B23.8 Ar citu norādītu stāvokļu izpausmēm.

B24 Neprecizēta HIV izraisīta slimība.

Z21 Asimptomātisks HIV izraisīts infekcijas stāvoklis.

Epidemioloģija

HIV pārnešanas ceļi ir kontakts, vertikāls un mākslīgs (mākslīgs). Dominējošais patogēna pārnešanas mehānisms ir kontakts, realizēts (seksuāli, kas ir saistīts ar augstu vīrusa koncentrāciju sēklas šķidrumā un maksts sekrēcijās).

Astoņdesmito gadu sākumā lielākais reģistrēto HIV infekcijas gadījumu skaits bija Amerikas Savienotajās Valstīs un Centrālāfrikā uz dienvidiem no Sahāras, un līdz 2000. gada beigām epidēmijā bija iesaistīti visi kontinenti. Krievijā HIV infekcija ir reģistrēta kopš 1985. gada, sākotnēji ārzemnieku, galvenokārt Āfrikas izcelsmes cilvēku, vidū, bet kopš 1987. gada bijušās PSRS pilsoņu vidū.

Līdz pat 20. gs. deviņdesmito gadu vidum galvenais HIV pārnešanas ceļš Krievijā bija seksuāls, kas noteica epidēmijas procesa unikalitāti. Kopš 20. gs. deviņdesmito gadu otrās puses priekšplānā izvirzījies injicēšanas ceļš – narkomānu vidū, kuri praktizē psihoaktīvo vielu parenterālu ievadīšanu. Pēdējos gados ir atzīmēta HIV pārnešanas heteroseksuālā mehānisma aktivizēšanās, ko apliecina ne tikai to cilvēku skaita pieaugums, kuru galvenais riska faktors bija heteroseksuāli kontakti, bet arī inficēto sieviešu īpatsvara pieaugums. Tā rezultātā palielinās arī HIV pārnešanas risks no mātes bērnam.

Cēloņi HIV infekcijas

HIV taksonomija: Viridae valsts. Retroviridae dzimta. Lentiviridae apakšdzimta. Pašlaik ir aprakstīti 2 vīrusa serotipi: HIV-1. HIV-2, kas atšķiras pēc strukturālām un antigēnām īpašībām. Lielāka epidemioloģiskā nozīme ir HIV-1, kas dominē pašreizējā pandēmijā un ir visizplatītākais Eiropā.

HIV pirmo reizi izolēja 1983. gadā franču zinātnieks L. Monganjē Pastēra institūtā no izņemta limfmezgla un nosauca to par LAV (limfadenopātijas asociētais vīruss). Tajā pašā laikā amerikāņu zinātnieku grupa R. Gallo vadībā Nacionālajā vēža institūtā (ASV) no AIDS pacienta asinīm izolēja retrovīrusu ar nosaukumu HTLV-III (cilvēka T-limfotropais vīruss III tips). 1986. gadā Vīrusu taksonomijas un nomenklatūras komiteja ierosināja patogēnu nosaukt par HIV (HIV - cilvēka imūndeficīta vīruss).

HIV pārnešanu ierobežo patogēna lokalizācija cilvēka organismā, vāja rezistence vidē un nesēja neesamība. HIV ir atrodams asinssūcēju kukaiņu organismā, taču šai parādībai nav epidemioloģiskas nozīmes, un vīrusa pārnešana ar kodumiem nav novērota. Dabiskos apstākļos HIV žāvētā stāvoklī var izdzīvot vairākas stundas; šķidrumos, kas satur lielu skaitu vīrusu daļiņu, piemēram, asinīs un ejakulātā, - vairākas dienas. Saldētā asins serumā vīrusa aktivitāte saglabājas līdz pat vairākiem gadiem.

Karsēšana līdz 56 °C temperatūrai 30 minūtes noved pie vīrusa infekciozā titra samazināšanās 100 reizes; 70–80 °C temperatūrā vīruss iet bojā pēc 1 minūtes. Pēc 1 minūtes HIV inaktivē 70% etanola, 0,5% nātrija hipohlorīta, 6% ūdeņraža peroksīda, kā arī dietilētera un acetona šķīdumi.

HIV ir relatīvi nejutīgs pret ultravioleto starojumu un jonizējošo starojumu.

Pathogenesis

Kad HIV nonāk cilvēka organismā, tas galvenokārt ietekmē šūnas, kas nes CD4+ marķieri. To citoplazmā tiek atbrīvota vīrusu RNS, un ar reversās transkriptāzes enzīma palīdzību tiek sintezēta tās DNS kopija, kas tiek integrēta saimniekšūnas (provīrusa) DNS. Ar katru jaunu šūnu dalīšanos visi tās pēcnācēji satur retrovīrusu DNS. Skartā šūna sāk veidot HIV strukturālos elementus, no kuriem ar proteāzes enzīma palīdzību tiek salikti jauni pilnvērtīgi vīrusi, kas savukārt ietekmē mērķa šūnas. Laika gaitā lielākā daļa no tām iet bojā. Šūnu skaits, kas nes CD4+ receptoru, samazinās, kas noved pie CD8+ limfocītu citotoksiskās aktivitātes pavājināšanās, kas parasti iznīcina vīrusa skartās šūnas. Tā rezultātā tiek zaudēta kontrole pār organismā iekļūstošiem baktēriju, vīrusu, sēnīšu, protozoju un citu oportūnistisku infekciju patogēniem, kā arī pār ļaundabīgām šūnām.

Vienlaikus tiek traucēta B limfocītu funkcija, kuru poliklonālā aktivācija, no vienas puses, noved pie hipergammaglobulinēmijas, no otras puses, pie to spējas vājināšanās ražot vīrusus neitralizējošas antivielas. Palielinās cirkulējošo imūnkompleksu skaits, parādās antivielas pret limfocītiem, kas lielākā mērā samazina CD4+ limfocītu skaitu. Attīstās autoimūnie procesi.

Slimības sākumposmā organisms ražo vīrusus neitralizējošas antivielas, kas nomāc brīvi cirkulējošos vīrusus, bet neietekmē šūnās esošos (provīrusus). Laika gaitā (parasti pēc 5–7 gadiem) imūnsistēmas aizsargspējas ir izsmeltas, un asinīs uzkrājas brīvie vīrusi (palielinās tā sauktā vīrusu slodze). Svarīgākie oportūnistisko infekciju rašanās prognostiskie rādītāji ir CD4+ limfocītu skaits un vīrusu slodze.

Oportūnistiskās infekcijas, kā likums, ir endogēnas izcelsmes un rodas cilvēka mikrofloras aktivācijas dēļ imūnsistēmas sprieguma samazināšanās dēļ (mycobacterium tuberculosis endogēna aktivācija no Ghona perēkļiem, Kapoši sarkomas un invazīva dzemdes kakla vēža parādīšanās dažādu veidu herpes vīrusu aktivācijas rezultātā, sēnīšu un citomegalovīrusu infekciju izpausmju attīstība).

HIV citopātiskā iedarbība izraisa asins šūnu, nervu, sirds un asinsvadu, muskuļu un skeleta, endokrīnās un citu sistēmu bojājumus, kas nosaka vairāku orgānu mazspējas attīstību, kam raksturīgas dažādas klīniskās izpausmes un slimības vienmērīga progresēšana.

Visos HIV infekcijas posmos, izņemot inkubācijas periodu, tiek konstatētas dažādu AIDS indikējošu ENT orgānu slimību izpausmes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi HIV infekcijas

HIV infekcijas klīnisko izpausmju daudzveidība ir saistīta ar oportūnistisko infekciju pievienošanos, starp kurām nozīmīgākās ir sēnīšu, baktēriju un vīrusu infekcijas. Mutes dobuma un LOR orgānu gļotādu bojājumi HIV inficētiem pacientiem tiek uzskatīti par vienu no pirmajām slimības klīniskajām izpausmēm.

Gļotādas un ādas bojājumi parasti sākas līdz ar kandidozes attīstību. Nazofāreniksa un barības vada kandidoze rodas pacientiem ar HIV infekcijas izpausmēm galvas un kakla rajonā - vairāk nekā trešdaļai inficēto personu hroniska sēnīšu etioloģijas sinusīta saasināšanās 3.-4B stadijā. Norādītās lokalizācijas kandidoze jauniem pacientiem, kuriem nav citu imūnsupresijas iemeslu, ir indikācija HIV infekcijas pārbaudei. Orofaringāla un barības vada kandidoze bieži tiek kombinēta ar kakla limfmezglu palielināšanos. Mutes dobuma bojājumi dažreiz rodas slimības sākumā kā akūtas primārās infekcijas forma. AIDS pacientiem, salīdzinot ar kopējo populāciju, biežāk tiek diagnosticēta kakla un sejas aktinomikoze, mutes dobuma kandidoze apvienojumā ar sēnīšu tonsilofaringītu, ezofagīts un Kapoši sarkoma - HIV infekcijas pārejas uz AIDS stadiju marķieris (4B-B). Diagnozi apstiprina blastosporu un pumpurošanās formu noteikšana, sējot patoloģisko materiālu uz "bada" barotnēm. Kā diagnostisku testu var veikt biopsiju ar sekojošu histoloģisku analīzi.

Histoplazmoze ir infekcijas slimība no sistēmisko mikožu grupas, ko izraisa Histoplasma capsulatum, kam raksturīga retikuloendoteliālās sistēmas elementu hiperplāzija, galvenokārt plaušās, kā arī aknās un liesā, bez strutaina iekaisuma pazīmēm, attīstoties kardiopulmonāliem, hepatospleniski limfātiskiem vai ādas-gļotādas-čūlas sindromiem. Tā ir sapronoza nelipīga dziļa mikoze ar patogēna pārnešanas aspirācijas mehānismu. Izšķir micēlija un rauga variantus. Atkarībā no klīniskās gaitas izšķir primāro plaušu histoplazmozi un sekundāro diseminēto. Pēdējā gadījumā novēro gļotādu (smaganu, aukslēju, rīkles) un ādas, bieži vien zemādas audu un ārējo dzimumorgānu čūlainus bojājumus. Čūlas virsma ir nelīdzena, ar granulācijas izaugumiem un infiltrācijām gar to malām. Diagnozi apstiprina patoloģiskā materiāla (krēpu, kaulu smadzeņu, liesas, aknu punkcijas) uztriepes mikroskopija. AIDS pacientiem ir aprakstīti arī kriptokokozes, kokcidio-, strepto- un aktinomikozes gadījumi. Sistēmiskām dziļām mikozēm raksturīga izplatīta gaita ar dominējošiem bojājumiem elpceļos, sejā, kaklā, žokļos, kā arī mutes un deguna gļotādās.

Laika gaitā HIV inficētiem pacientiem uz ādas un gļotādām attīstās vīrusu un baktēriju izcelsmes iekaisuma procesi: atkārtoti herpes simplex un herpes zoster uzliesmojumi, stafilokoku un streptoderma, Kapoši sarkomas elementi.

Pirmās imūndeficīta izpausmes var būt gļotādu un ādas bakteriāli bojājumi. Banālas LOR orgānu infekcijas aizsegā ne vienmēr ir iespējams atpazīt attīstošos imūndeficītu. Šādas slimības klīniskās gaitas pazīmes ir satraucošas: bieža otīta, sinusīta, tonzilīta, furunkulu un karbunkulu rašanās ar ilgstošu attīstības ciklu; izteiktas ārstēšanas ietekmes trūkums un hroniskas formas gadījumā - biežas paasināšanās.

Bakteriālas infekcijas HIV inficētiem pacientiem izraisa patogēnu asociāciju veidošanās. To izpausmes var būt: gingivīts, smaganu vai vaigu gļotādu, aukslēju, mandeļu, rīkles aizmugurējās sienas, deguna dobuma nekrotiski bojājumi (līdz pilnīgai deguna starpsienas perforācijai): hronisks periodontīts, stomatīts. Raksturīga bieža akūta strutaina vidusauss iekaisuma attīstība ar komplikācijām, hronisku LOR patoloģiju saasināšanās. Pacientiem ar ģeneralizētu limfadenopātiju pārejas stadijā uz AIDS tiek novēroti smaganu, vaigu gļotādas, aukslēju, mandeļu un deguna dobuma nekrotiski bojājumi dziļu krātera formas čūlu veidā.

Pēdējos gados īpaši aktuāli ir kļuvuši LOR orgānu bojājumi seksuāli transmisīvo slimību (hlamīdiju faringīta, uretrīta, gonokoku faringīta, sifilisa) un ekstrapulmonālās tuberkulozes (tuberkulozā vidusauss iekaisuma, rīkles un balsenes tuberkulozes) gadījumā.

Vīrusu infekciju vidū HIV inficētiem cilvēkiem klīniskie simptomi ir mutes dobuma un deguna gļotādas bojājumi, ko izraisa herpes simplex vīruss.

Herpes simplex. To izraisa herpes simplex vīruss (Herpes simplex) — DNS saturošs vīruss no Herpesviridae dzimtas. Pēc antigēnu sastāva ir identificēti seši vīrusa veidi; pirmais ir visizplatītākais.

Galvenās akūtas herpes vīrusa klīniskās pazīmes ir vienlaicīga izsitumu parādīšanās uz ādas un gļotādām grupētu mazu pūslīšu veidā, kas piepildīti ar caurspīdīgu serozu, pakāpeniski duļķainu saturu. Pēc 2–4 dienām pūslīši izžūst, veidojot vaļīgas kreveles, zem kurām pakāpeniski notiek epitelizācija. Dažreiz pūslīši saplūst daudzkameru plakanā pūslī, kas, atveroties, atstāj neregulāras kontūras erozijas. Izsitumus pavada nieze, tirpšana un dažreiz sāpes. Recidīvi bieži notiek vienā un tajā pašā vietā. Herpes bieži lokalizējas uz lūpām, ādas ap muti, deguna, retāk uz vaigu, plakstiņu un ausu ādas. Īpaša slimības forma ir herpes drudzis (febris herpetica). Tas rodas pēkšņi, ko pavada drebuļi un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 39–40 °C, stipras galvassāpes, meningeālas pazīmes ar vemšanu, dažreiz apziņas apduļķošanās un delīrijs. Bieži vien ir muskuļu sāpes, acu konjunktīvas apsārtums, limfmezglu palielināšanās un sāpīgums. 2.–3. dienā temperatūra pazeminās, pacienta veselības stāvoklis uzlabojas: šajā laikā parādās viens vai vairāki perēkļi, visbiežāk lokalizēti ap muti un degunu. Ir aprakstīti arī herpetiska meningoencefalīta un akūta stomatīta gadījumi. Primārajam herpetiskajam gingivostomatītam raksturīgas lokālas un vispārējas izpausmes. Parasti saslimst bērni, pusaudži vai pieaugušie līdz 25 gadu vecumam. Slimību pavada drudzis un nespēks, reģionālo limfmezglu palielināšanās un sāpīgums. Pēc 1–2 dienām var parādīties izsitumi uz smaganām, cietajām aukslējām un citām mutes gļotādas vietām, kā arī uz lūpu sarkanās malas.

Herpes zoster (jostas roze). Tā ir slimība, ko izraisa vējbaku vīruss (DNS saturošs Varicella-Zoster vīruss no Herpesvmdae dzimtas), kas klīniski izpaužas kā centrālās un perifērās nervu sistēmas bojājumu simptomi, kā arī raksturīgi vezikulāri izsitumi gar atsevišķiem sensoriem nerviem. Grupētu vezikulu izsitumi uz eritēmatozas pamatnes rodas akūti, parasti vienā ķermeņa pusē. Slimībai seko prodromālas parādības - tirpšanas sajūta, nieze un, īpaši bieži, neiralģiskas sāpes gar izsitumiem. Slimību var pavadīt hiperalgēzija, parestēzija, tirpšanas sajūta; bieži drudzis, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās dažos gadījumos līdz 38-39 °C. Herpes zoster, kas attīstās trijzaru nerva atzarojuma rajonā, raksturojas ar smagu gaitu un izteiktu sāpju sindromu. HIV infekcijas gadījumā herpes zoster izpausmes var būt jebkuras lokalizācijas, arī uz sejas un mutes gļotādas: šādā situācijā trīszaru nerva augšējā un apakšējā žokļa zaros vienā pusē rodas pūslīši un erozijas, ko pavada stipras sāpes.

Recidivējošu herpes vīrusu raksturo regulāra izsitumu parādīšanās vienā un tajā pašā vietā, kas saistīta ar kādu eksogēnu vai endogēnu faktoru (sezonu, menstruālā cikla fāzi utt.); to uzskata par slimību, kas norāda uz AIDS.

Starp LOR patoloģijām HIV inficētiem pacientiem bieži sastopams tā sauktais Hanta sindroms (aprakstījis R. Hants 1907. gadā) - jostas rozes forma ar geniculārā ganglija bojājumu: tas izpaužas kā izsitumi ārējā dzirdes kanāla un auss mezgla rajonā, stipras sāpes ausī, kas izstaro uz seju, galvas aizmuguri un kaklu, bieži vien ar sejas nerva neirīta parādībām. Var tikt skarti arī citi galvaskausa nervi - visbiežāk sejas un dzirdes, retāk trijzaru nervs, glosofaringāls un vagus nervs -, kas izraisa klīniskās ainas polimorfismu (aprakstītas 12 H. zoster oticus variācijas). AIDS slimniekiem vienkāršais herpes un jostas rozes rodas ar smagākām ādas izpausmēm, bieži vien kopā ar sekundāras strutainas infekcijas noslāņošanos.

Cilvēkiem ar imūnsupresiju ir lielāka cilvēka papilomas vīrusa izraisītu bojājumu, ko sauc par intraorālām papilomām (kārpām), kondilomu un epitēlija hiperplāziju, sastopamība. Parasti tie ir mezglaini bojājumi, kas pārklāti ar vairākiem papilāriem izaugumiem. Šādu veidojumu tipiska lokalizācija mutes dobumā ir abu žokļu smaganas un cietās aukslējas. Epitēlija hiperplāzija visbiežāk atrodas uz vaigu gļotādas.

Matains leikoplakijs (mutes dobuma vīrusu, bārkstiņu vai mataina leikoplakija, plakanā kondiloma) - izvirzītas baltas krokas virs gļotādas virsmas, pēc formas atgādinot matus. Raksturīga iezīme ir ciešs bojājuma savienojums ar gļotādu: tā virsma var būt gluda vai grumbaina. Visbiežāk lokalizējas mēles malā; ir iespējams izplatīties uz tās ventrālo virsmu, bojājot lūpu, vaigu, mutes dibena un aukslēju gļotādu, bet ne kommisūras zonu. Šādi blīvi, balti gļotādas laukumi ir salīdzināmi ar klasiskiem leikoplakijas bojājumiem, kas novēroti gados vecākiem cilvēkiem. Slimība ir līdzīga mutes dobuma gļotādas kandidozei, lichen planus hiperkeratotiskai formai, karcinomatozei. Attiecas uz nelabvēlīgām prognostiskām pazīmēm. Mēles mataino leikoplakiju, iespējams, izraisa Ebšteina-Barra vīruss vai cilvēka papilomas vīruss.

Vīrusu kārpa ir labdabīgs ādas audzējs, kura pamatā ir epidermas šūnu un dermas papilārā slāņa proliferācija, ko izraisa cilvēka papilomas vīruss (DNS saturošs) no Papillomavirus dzimtas un kas tiek pārnests kontakta ceļā. Slimība daļēji skar HIV inficētus cilvēkus. Ir zināmi aptuveni 50 vīrusa veidi, no kuriem 6 un 11 ir saistīti ar kārpu veidošanos uz orofarīnga gļotādas. Īpaša uzmanība jāpievērš lokāliem nierveida elementiem ar bārkstiņu virsmu, dažreiz uz kātiņa. Šādu veidojumu parādīšanās uz pieauguša cilvēka lūpām uz limfadenopātijas, trombocitopēnijas un citu oportūnistisku infekciju simptomu fona norāda uz iespējamu imūndeficītu. HIV inficētiem cilvēkiem ir aprakstītas vairākas apakšžokļa un augšžokļa alveolāro izaugumu, kā arī aukslēju kondilomas. To parādīšanās notika pirms slimības pārejas uz AIDS stadiju.

Citomegalovīrusa infekcija. Slimības izraisītājs ir DNS saturošs vīruss Cytomegalovirus homini, kas pieder pie Herpesviridae dzimtas, Cytomegalovirus ģints. Patogēna pārnešanas mehānisms ir aspirācija; ceļš ir seksuāls un kontakta mājsaimniecības, jo vīruss izdalās ar siekalām. Ir pierādīta transplacentāras pārnešanas iespēja, kā arī nieru vai sirds transplantācijas laikā, caur mātes pienu. Nevar izslēgt vīrusa pārnešanas varbūtību inficēta donora asins pārliešanas laikā. Slimību raksturo galvenokārt latenta gaita pieaugušajiem, kā arī vispārināta forma ar nervu sistēmas un iekšējo orgānu bojājumiem augļa intrauterīnās infekcijas laikā.

Citomegalovīrusa infekcija var izpausties kā pneimonija, encefalīts, mielīts, retinīts, enterokolīts, ezofagīts, miokardopātija, polineiropātija, poliradikulopātija. Ir aprakstīti sensorineirāla dzirdes zuduma gadījumi.

Pneumocystis carinii. Lai gan šīs etioloģijas pneimonija ir bieži sastopama oportūnistiska infekcija AIDS pacientiem, pneimocistīts otīts HIV inficētiem pacientiem attīstās reti. S. Breda novēroja divus AIDS pacientus, kuriem auss polipu griezumu mikroskopiskās izmeklēšanas laikā tika atklāts Pneumocystis carinii.

Molluscum contagiosum ir bērnu dermatoze, ko izraisa tāda paša nosaukuma vīruss un kas tiek pārnesta kontakta ceļā: tai raksturīgi izsitumi mazu nesāpīgu mezgliņu veidā ar centrālu nabas izaugumu un nelielu atveri, no kuras, piespiežot, izdalās drupana masa. Mezgliņu izmērs ir no adatas galviņas līdz zirņa lielumam; un to saturs sastāv no keratinizētām epitēlija šūnām un liela skaita savdabīgu olveida (t. s. molusku) ķermeņu, kas raksturīgi šai slimībai. Izsitumi bieži lokalizējas sejas un kakla rajonā. Mezgliņi var būt atsevišķi vai grupās, un tie neizraisa nekādas sajūtas.

Kapoši sarkoma ir neskaidras etioloģijas slimība ar dominējošiem ādas bojājumiem, kam raksturīga ģeneralizēta asinsvadu neoplazma un kapilāru paplašināšanās, veidojot daudz dažādu formu un izmēru dobumus, kas izklāti ar pietūkušu endotēliju. Tā ieņem pirmo vietu starp blastomatozajiem bojājumiem HIV inficētiem pacientiem, skar jaunus pacientus. Kā sākotnējais simptoms ar mutes dobuma bojājumiem tā rodas 50–90% gadījumu.

HIV infekcijas izraisītas Kapoši sarkomas raksturīgās iezīmes ir jauns vecums un vairāki asimetriski perēkļi, kas atrodas iekšējos orgānos, gļotādās un ādā. Bieži vien slimība sākas ar sejas ādas, mutes dobuma gļotādu bojājumiem un izpaužas kā ķiršvioleti, purpursarkani plankumi vai mezgliņi uz smaganām, mēles, aukslējām. Raksturīga Kapoši sarkomas agresīva gaita ar lielas virsmas laukuma bojājumiem īsā laika periodā. Histoloģiskā izmeklēšana bieži atklāj plazmas šūnas infiltrātā. Viena no slimības pazīmēm ir rezistence pret terapiju. Jāatzīmē, ka HIV inficētiem pacientiem Kapoši sarkomas izpausmēm bieži pievienojas sekundāra infekcija ar plašu čūlainu bojājumu veidošanos uz ādas. AIDS gadījumā slimību parasti pavada kandidoze (hiperplastiska forma) un citomegalovīrusa infekcija. Nesen ir parādījušies arī mutes dobuma nepigmentētas Kapoši sarkomas apraksti. Galvas (mutes dobuma) bojājumi cilvēkiem līdz 60 gadu vecumam tiek uzskatīti par imūndeficīta pazīmi.

Mutes dobumā sarkomas sākumstadijās parādās plakani zilgani, melngani vai sarkanīgi plankumi, kas vēlāk kļūst tumšāki, palielinās izmēros, bieži sadalās daivās un čūlojas. Pēdējais biežāk rodas uz mutes gļotādas nekā uz ādas. Bojājumi mutē ir sāpīgi līdz čūlas stadijai.

Kapoši sarkoma rodas aptuveni 20% AIDS pacientu ar smagu imūndeficītu. Sarkani vai brūni plankumi uz galvas ādas, kas attīstās papulās, un plāksnes, kas mēdz saplūst infiltrātos, visbiežāk atrodas ausu priekškambaru un aizauss kroku rajonā. Lokalizējoties uz cietajām aukslējām, veidojumi ātri palielinās un čūlojas. Bieži vien izsitumi lokalizējas uz mīksto aukslēju, vaigu, mandeļu un balsenes gļotādas. Tie ir sarkani vai cianotiski plankumi, mezgliņi vai plāksnes, kas, saplūstot, veido infiltrātus ar neregulārām kontūrām, kuru izmērs ir 0,5–2 cm. Kapoši sarkomu, kas lokalizējas rīklē un balsenē, pavada disfāgija un aizsmakums; barības vadā – disfāgija, asiņošana no sabrūkošiem infiltrātiem. Dzemdes kakla limfmezgli ir skarti 3% gadījumu. Kapoši sarkoma ir saistīta ar oportūnistiskām infekcijām 11% gadījumu.

Ne-Hodžkina limfoma tika aprakstīta 1982. gadā. Izpausmes ir sarkanīgi blīvi elastīgi izaugumi zem neskarta epitēlija retromolārajā zonā uz smaganām, kas attīstās HIV seropozitīviem indivīdiem. Histoloģiskā izmeklēšanā atklājas nepigmentēti šūnu limfoblasti, kas nav saistīti ar Hodžkina slimību (limfogranulomatozi). Ekstranodālai ne-Hodžkina limfomai raksturīgi palielināti limfmezgli, vairāk nekā pusē gadījumu - kakla limfmezgli. Audzējs var izplatīties uz muti, nazofarneksu un deguna blakusdobumiem, un ir iespējami arī disgeminēti aknu un liesas bojājumi.

Posmi

Saskaņā ar VI Pokrovska (2001) klasifikāciju izšķir šādus posmus:

• I. Inkubācija.
• II. Primārās izpausmes, atkarībā no kursa, ir:
  • A. Asimptomātisks;
  • B. Akūta HIV infekcija bez sekundārām slimībām;
  • B. Akūta HIV infekcija ar sekundārām slimībām.
• III. Latentā (subklīniskā) forma.
• IV. Sekundārās slimības.

A. Svara zudums mazāks par 10%; ādas un gļotādu sēnīšu, vīrusu, baktēriju izraisīti bojājumi, recidivējošs faringīts, sinusīts; jostas roze.

Fāzes:

• progresēšana:
  • ja nav antiretrovīrusu terapijas;
  • uz antiretrovīrusu terapijas fona.
• remisija:
  • spontāns;
  • pēc iepriekšējas antiretrovīrusu terapijas;
  • uz antiretrovīrusu terapijas fona,

B. Svara zudums par vairāk nekā 10%; neizskaidrojama caureja vai drudzis ilgāk par 1 mēnesi; matainā leikoplakija; plaušu tuberkuloze; atkārtoti persistējoši iekšējo orgānu vīrusu, baktēriju, sēnīšu, protozoju izraisīti bojājumi; lokalizēta Kapoši sarkoma; atkārtots vai izplatīts jostas roze.

Fāzes:

• progresēšana:
  • ja nav antiretrovīrusu terapijas;
  • uz antiretrovīrusu terapijas fona.
• remisija:
  • spontāns;
  • pēc iepriekšējas antiretrovīrusu terapijas;
  • uz antiretrovīrusu terapijas fona.

B. Kaheksija; ģeneralizētas vīrusu, bakteriālas, mikobaktēriju, sēnīšu, protozoālas, parazitāras slimības, tostarp barības vada, bronhu, trahejas, plaušu kandidoze; pneimocistozes pneimonija; ekstraezofageāla tuberkuloze; izkaisīta Kapoši sarkoma; atipiskas mikobakteriozes; ļaundabīgi audzēji; dažādu etioloģiju CNS bojājumi.

Fāzes:

• progresēšana:
  • ja nav antiretrovīrusu terapijas;
  • uz antiretrovīrusu terapijas fona.
• remisija:
  • spontāns;
  • pēc iepriekšējas antiretrovīrusu terapijas;
  • uz antiretrovīrusu terapijas fona.

V. Termināls.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika HIV infekcijas

HIV infekcijas diagnostika vienmēr ir laboratoriska, nevis klīniska. Klīniski atklātas sekundāras vai vienlaicīgas slimības ļauj noteikt stāvokļa smagumu un hospitalizācijas indikācijas, kā arī izstrādāt ārstēšanas taktiku.

Svarīgs ir pacienta sūdzību retrospektīvs novērtējums, norādot slimības attīstības raksturu, jo daži slimības periodi ir asimptomātiski.

Fiziskā apskate

Ir nepieciešams identificēt akūtas infekcijas pazīmes, palielinātus limfmezglus, neizskaidrojama drudža epizodes, klepu vai caureju, kā arī ādas un gļotādu bojājumu anamnēzi, svara zudumu. Ir svarīgi novērtēt slimības smagumu, dažādu simptomu parādīšanās secību pēdējo 2–10 gadu laikā. Ir nepieciešams apkopot epidemioloģisko anamnēzi, precizēt parenterālo manipulāciju ilgumu un raksturu, kā arī identificēt iespējamu infekcijas risku.

Laboratorijas pētījumi

Lai apstiprinātu HIV infekcijas diagnozi, tiek izmantotas viroloģiskās, molekulārās ģenētiskās (PCR), seroloģiskās (ar enzīmu saistītā imūnsorbcijas analīze (ELISA), imūnblotinga) metodes. Standarta un vispieejamākā procedūra ir HIV antivielu noteikšana ELISA testā, kam seko to specifiskuma apstiprināšana imūnblotinga reakcijā.

Antivielas pret HIV parādās 2 nedēļu līdz 3 mēnešu laikā no inficēšanās brīža. Dažos gadījumos šis periods tiek pagarināts līdz 6 mēnešiem vai ilgāk. Kad ELISA testā tiek konstatēts pirmais pozitīvais rezultāts, analīze tiek atkārtota, un, ja tiek iegūta pozitīva atbilde, asins serums tiek nosūtīts testēšanai imūnblotinga reakcijā. Pēdējās reakcijas rezultāti tiek vērtēti kā pozitīvi, apšaubāmi vai negatīvi. Paraugi tiek uzskatīti par pozitīviem, ja tajos tiek konstatētas antivielas pret 2 vai 3 HIV apvalka glikoproteīniem (gp41, gp120 un gp160). Paraugi tiek uzskatīti par negatīviem, ja tajos netiek konstatētas antivielas pret nevienu no HIV antigēniem. Paraugi, kas satur antivielas pret vienu glikoproteīnu un/vai jebkuru no vīrusa proteīniem, tiek uzskatīti par apšaubāmiem un tiem nepieciešama atkārtota testēšana.

Nesen ir izmantota PCR metode. Kvantitatīva varianta iestatīšana ļauj novērtēt HIV replikācijas aktivitāti jeb "vīrusu slodzi". Primāro izpausmju stadijā tā parasti sasniedz vairākus tūkstošus kopiju 1 μl. Sekundāro slimību stadijā replikējošo vīrusu līmenis sasniedz simtiem tūkstošu kopiju un miljoniem 1 μl AIDS gadījumā.

Pastāvīgi augsta HIV koncentrācija slimības sākumposmā ir slikta prognostiska pazīme, kas norāda uz vīrusa agresivitāti.

HIV infekcijas primārā diagnostika ir ārkārtīgi svarīga procedūra, kas prasa rūpīgu ārsta datu analīzi, jo nepareiza diagnoze var radīt nopietnas sekas pacientam (depresīva reakcija, pašnāvības mēģinājums, AIDS fobija). Diagnozes laboratoriska apstiprināšana ir obligāta. Šaubīgu rezultātu gadījumā tiek veikta ambulatorā novērošana.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Visiem HIV inficētiem pacientiem pirms ļoti aktīvas antiretrovīrusu terapijas uzsākšanas ieteicams konsultēties ar terapeitu, neirologu, oftalmologu, lai noteiktu kontrindikācijas noteiktu medikamentu izrakstīšanai. Pacienti, kuri lieto (vai iepriekš ir lietojuši) psihoaktīvās vielas, tiek nosūtīti pie narkologa. Plaušu patoloģijas gadījumā, īpaši, ja antibakteriālā terapija ir neefektīva, nepieciešama ftiziapulmonologa pārbaude. Konsultācijas ar citiem speciālistiem tiek veiktas atbilstoši indikācijām, atkarībā no konstatētās patoloģijas (sekundāras un/vai vienlaicīgas slimības), lai noteiktu papildu izmeklējumu apjomu un/vai lemtu par pacienta pārvešanu uz augsti specializētu nodaļu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diferenciālā diagnoze

HIV infekcijas diferenciāldiagnostika ir diezgan sarežģīta un atkarīga no procesa stadijas. Primārajās izpausmēs, akūtas infekcijas 2B fāzē mononukleozei līdzīga sindroma klātbūtnē, slimība jādiferencē no infekciozās mononukleozes, masaliņām, adenovīrusa infekcijas, jersiniozes, akūtas leikēmijas, sekundārā sifilisa, gļotādas hiperkeratozes.

Ģeneralizētas persistējošas limfadenopātijas fāzē ir jānošķir HIV infekcija no slimībām, kas rodas, palielinoties limfmezgliem: limfogranulomatoze, hroniska limfoleikoze, toksoplazmoze, sekundārais sifiliss, sarkoidoze. Atšķirībā no tām, šajā fāzē norādītais HIV infekcijas simptoms nav saistīts ar pacienta labsajūtas pasliktināšanos.

Sekundāro slimību stadijā (4A-B) nepieciešams veikt diferenciāldiagnostiku ar imūndeficītiem, kas nav saistīti ar retrovīrusu infekciju, kas var būt ilgstošas ārstēšanas ar lielām glikokortikoīdu, citostatisko līdzekļu, staru terapijas devām sekas. Imūnsupresīvā iedarbība var izpausties limfogranulomatozē, limfoīdā leikēmijā, mielomas slimībā un citās onkoloģiskajās slimībās. HIV infekcijas izpausmju gadījumā mutes dobumā ir nepieciešams diferencēt tās no dažādām gļotādu patoloģijām. Tādējādi kandidozes gadījumā jāizslēdz mēles leikoplakija, lichen planus, sekundārais sifiliss, hiperkeratoze. Mutes kaktiņu kandidoze ir līdzīga streptokoku izraisītam leņķiskajam heilītam. Histoplazmoze klīniskajās izpausmēs ir līdzīga mutes gļotādas vēzim. Akūts herpetisks stomatīts un čūlainais nekrotiskais gingivostomatīts jādiferencē no mutes un nagu sērgas, akūtas leikēmijas, agranulocitozes, multiformās eritēmas eksudatīvas, jostas rozes, sabrūkoša ļaundabīga audzēja, smagas mutes gļotādas kandidozes formas, sekundārā sifilisa, alerģiska (zāļu izraisīta) stomatīta. Matains leikoplakija ir līdzīga mutes gļotādas kandidozei, lichen planus hiperkeratotiskai formai, karcinomatozei. Sabrūkoša Kapoši sarkoma mutes dobumā tiek diferencēta no vēža, tuberkulozes, trofiskās čūlas un cieta šankra. Imūndeficīta cēloņi šādiem pacientiem tiek noteikti, izpētot anamnēzi, veicot objektīvu izmeklēšanu un laboratoriskos izmeklējumus. Ja tiek konstatētas imūndeficīta pazīmes, pacients jāveic specifiska pārbaude uz HIV nēsāšanu.

Profilakse

Pastāv tikai nespecifiska profilakse:

• HIV seksuālās un perinatālās pārnešanas novēršana;
• pārlieto asins komponentu un to preparātu kontrole;
• HIV pārnešanas novēršana medicīnisko procedūru laikā;
• sniegt medicīnisko aprūpi un sociālo atbalstu HIV inficētām personām, viņu ģimenēm un citiem.

Mēģinājumi izveidot vakcīnu vēl nav bijuši veiksmīgi.

AIDS profilakses un kontroles centri veic HIV infekcijas epidemioloģisko uzraudzību, kas ietver:

• HIV inficēto un AIDS pacientu identificēšana;
• visu identificēto AIDS un HIV infekcijas gadījumu epidemioloģiskās izmeklēšanas veikšana;
• medicīnas iestādēs veikto HIV laboratorisko testu pārbaude.

Prognoze

Prognoze ir absolūti nelabvēlīga, nav zāļu, kas pilnībā izārstētu HIV infekciju. Augstas aktivitātes antiretrovīrusu terapijas ieviešana ir ļāvusi ievērojami palielināt HIV inficēto cilvēku dzīves ilgumu un kvalitāti.