Kaposi sarkoma

Kapoši sarkoma (sinonīmi: idiopātiska multipla hemorāģiska sarkoma, Kapoši angiomatoze, Kapoši hemangiosarkoma) ir daudzfokāls ļaundabīgs asinsvadu izcelsmes audzējs, kas ietekmē ādu un gļotādas orgānus.

Vīrieši saslimst daudz biežāk nekā sievietes. Āfrikā saslimstības biežums ir augsts: Kongo tas ir 9% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem.

Kapoši sarkoma skar cilvēkus vecumā no 40 līdz 70 gadiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kapoši sarkomas cēloņi

Kapoši sarkomas cēloņi un patogeneze nav pilnībā izpētīta. Ir ziņojumi par iespējami vīrusu slimības raksturu. Pastāv īpašs, vēl neidentificēts vīruss, kas izraisa gan imūnsupresīvu, gan onkogēnu efektu. AA Kalamkarjans et al. (1986) novēroja Kapoši sarkomas rašanos pacientiem, kuri saņem imūnsupresīvu terapiju citu slimību gadījumā. Šīs Kapoši sarkomas formas klīniskās pazīmes izpaužas procesa straujā progresēšanā ar iekšējo orgānu bojājumiem, kas deva pamatu atšķirt imūnsupresīvu (imūnsistēmas atkarīgu) formu. To apstiprina arī biežā Kapoši sarkomas sastopamība AIDS gadījumā: no 10 līdz 25%, saskaņā ar IL Ziegler et al. (1987). No audzēja audiem pacientiem ar Kapoši sarkomu ir izolēta jauna vīrusa, cilvēka herpesvīrusa 8. tipa, DNS. Piemēram, citomegalovīrusa (CMV) infekcijas klātbūtni apstiprina seroloģiskie un virusoloģiskie pētījumi, kā arī CMV tropisms attiecībā uz endotēlija šūnām un tā onkogēnais potenciāls. No otras puses, daži zinātnieki uzskata, ka endotēlija šūnu "transformāciju" var veicināt specifiska audzēja augšanas faktora (TGF) sekrēcija. TGF endogēnā producēšana var kalpot kā pastāvīgs stimuls nepārtrauktai šūnu dalīšanai, kā rezultātā veidojas lokalizēti vai plaši izplatīti endotēlija proliferācijas perēkļi.

Tiek izteikts viedoklis par T-limfotropā vīrusa (HTLV-III), kas tika izolēts no pacientiem ar Kapoši sarkomu un AIDS, svarīgo lomu. Šajā gadījumā galvenā loma pieder T-limfocītu bojājumiem.

Daži zinātnieki uzskata, ka Kapoši sarkoma attīstās asins un limfātisko kapilāru endotēlijā, un acīmredzot tā nav patiesa ļaundabīga neoplazma, bet gan izteikta endotēlija šūnu proliferācija, kas notiek humorālo faktoru ietekmē.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kapoši sarkomas patomorfoloģija

Attēls ir polimorfs atkarībā no elementa eksistences ilguma un viena vai otra morfoloģiskā komponenta pārsvara. Slimības sākumposmos (plankumainie elementi, virspusējas plāksnes) dermas retikulārajā slānī ir dažāda lieluma perivaskulāri proliferāti, kas sastāv no noapaļotām šūnām ar lieliem kodoliem, starp kuriem var redzēt limfoīdus elementus, histiocītus un dažreiz plazmas šūnas. Proliferātos bieži veidojas asinsvadi, kas ir koncentriski izvietotu iegarenu šūnu kopas. Vietām tiek atklāti asiņošanas perēkļi un hemosiderīna nogulsnes, kas ir patognomoniski Kapoši sarkomas agrīnajām stadijām. Nobriedušākos elementos (mezgliņi, infiltrētas plāksnes, limfmezgli) histoloģiskajam attēlam ir vairāki varianti atkarībā no viena vai otra proliferējošo šūnu komponenta un jaunveidojušos vārpstveida šūnu pārsvara. Vaskulārā komponenta (angiomatozā varianta) pārsvara gadījumā bojājumā tiek noteikts liels skaits asinsvadu - gan jau esoši, gan jaunveidojušies, dažādās diferenciācijas stadijās. Pēdējie var būt dažādu veidu: kapilāri, arteriolas, venulas un limfātiskās spraugas. Daudzi plānsienu asinsvadi ir strauji paplašināti un piepildīti ar asinīm, veidojot "asins ezera" tipa lakūnas. Dažreiz dominē limfvadu proliferācija, kā rezultātā aina var atgādināt limfangiomu, īpaši, ja daži asinsvadi ir cistiski paplašināti.

Proliferācijas perēkļos iegarenas šūnas (fibroblastiskais variants) veido dažādos virzienos savijušos saišķus. Šīm šūnām ir iegareni kodoli, kuru struktūra ir līdzīga fibroblastu kodoliem. Elektronmikroskopiskā izmeklēšana atklāja, ka to citoplazmā ir liels skaits ribosomu un polisomu, vakuolas, paplašinātas enloplazmatiskā tīkla cisternas, lizosomu struktūras. Kodoli ar lieliem, iegareniem kodoliem. Heterohromatīns ir izkliedēts kodola membrānas tuvumā.

Starp šūnām ir ievērojams skaits ļoti aktīvu formu, kam raksturīgs liels skaits lizosomu struktūru citoplazmā, strauji paplašinātas endoplazmatiskā tīkla cisternas. Diezgan daudz mitožu. Vārpstas formas šūnu proliferācija var būt difūza, aizņemot visu dermas biezumu, vai ierobežota mezglu veidā, ko ieskauj saistaudu kapsula. Starp vārpstas formas šūnām ir redzami brīvi izvietoti eritrocīti, jaunizveidoto asinsvadu lūmeni un asiņošana.

Jauktajā variantā histoloģiski tiek konstatētas gan angiomatozas izmaiņas, gan vārpstveida šūnu proliferācija. Šādos gadījumos audos ir daudz hemosiderīna.

Regresējošos perēkļos fibroblastiskās izmaiņas pakāpeniski palielinās līdz ar asinsvadu atmiršanu, homogenizāciju un dažreiz kolagēna vielas hialinozi. Tomēr pat šādos gadījumos bieži var novērot jaunu, nediferencētu, apaļas formas šūnu perivaskulāru proliferāciju ar limfoīdo elementu un plazmas šūnu piejaukumu, kā arī jaunu asinsvadu veidošanos, kas ir procesa tālākas progresēšanas morfoloģiska izpausme.

Jāatzīmē, ka Kapoši sarkomas histoloģiskajā attēlā nav paralēlisma ar slimības klīnisko ainu un gaitu, ir tikai viena vai otra strukturālā komponenta (angiomatoza, fibroblastiska un jaukta) pārsvars.

Kapoši sarkomas histoģenēze

Neskatoties uz lielo darbu skaitu par Kapoši sarkomas histoģenēzi, tās tipisko vārpstveida šūnu izcelsme un konverģence nav pilnībā noskaidrota. Ultrastrukturālie dati liecina, ka audzējs galvenokārt sastāv no šūnām ar endotēlija īpašībām un fibroblastiem līdzīgiem elementiem, starp kuriem pārsvarā ir atipiski limfocīti. Endotēlija izcelsmes šūnas parasti ieskauj bazālā membrāna, fibroblastiem līdzīgas šūnas ar augstas funkcionālās aktivitātes pazīmēm, un limfocītiem ir ļoti šaura citoplazma ar augstu elektronu blīvumu, gandrīz bez organellām, un elektroniem blīvs kodols, kas norāda uz to vājo aktivitāti. Pēdējo apstiprina arī fakts, ka limfocīti no audzēja elementiem ir atdalīti ar gaišām telpām un tiem nav kontakta ar tiem.

Jaunākie pētījumi, kuru pamatā ir mononukleāro fagocītu sistēmas koncepcija, norāda uz iespēju iesaistīt endotēlija šūnas un stromas fibroblastus imūnās atbildes un audzēja proliferācijas procesos. ER Aschida et al. (1981) atklāja, ka endotēlija šūnas piedalās imūnreakcijās, aktivizējot T-limfocītus. Uz to virsmas ir receptori IgG Fc fragmentam un komplementa C3 komponentam. Tās var mijiedarboties ar imūnkompetentām šūnām, kas izdala dažādus mediatorus, tostarp prostaglandīnu E1 un heparīnu, kuriem piemīt spēja stimulēt angioģenēzi. Endotēlija marķiera - VIII faktora antigēna (endotēlija šūnām specifiska proteīna) imunomorfoloģiskā noteikšana daudzās Kapoši sarkomas šūnās norāda uz to endotēlija izcelsmi. IA Kazantseva et al. (1986) visaptveroša bojājuma biopsiju pētījuma rezultātā, izmantojot elektronmikroskopiskās, imunomorfoloģiskās un radioautogrāfiskās metodes, apstiprināja audzēja elementu izcelsmi no endotēlija un perivaskulārām fibroblastu tipa šūnām ar augstu funkcionālo aktivitāti. Autori arī atklāja, īpaši mezglainos elementos ar lielu skaitu vārpstveida šūnu, augstu IV tipa kolagēna saturu, t.i., bazālo membrānu kolagēna, ko ražo gan endoteliocītu, gan pericītu. Radioautogrāfiskie pētījumi ļāva autoriem konstatēt 3H ^- timidīna aktīvu iekļaušanos gan proliferējošo kapilāru endoteliocītu sastāvā, gan perivaskulārajās šūnās, kas norāda uz aktīvu DNS sintēzi un to spēju iekļūt mitozē.

Iesniegto datu analīze dod pamatu uzskatīt, ka Kapoši sarkomas histoģenēzē piedalās gan endotēlija šūnas, gan perivaskulāras pluripotentas nediferencētas šūnas.

Histopatoloģija

Histoloģiski izšķir divas galvenās iezīmes: traucēta asinsvadu veidošanās un vārpstveida šūnu proliferācija.

Agrīnā stadijā (plankumainos elementos, virspusējās plātnēs) dermas retikulārajā slānī tiek konstatēti perivaskulāri infiltrāti, kas sastāv no noapaļotām šūnām ar lieliem kodoliem (limfoīdie elementi, histiocīti, reti plazmas šūnas). Proliferātos bieži tiek konstatēti asinsvadi, nelieli asiņošanas perēkļi un hemosiderīna nogulsnes, kas ir patognomoniski pat Kapoši sarkomas agrīnajās stadijās. Nobriedušākiem elementiem (mezgliem, infiltratīvām plātnītēm, mezglainiem-audzēja veidojumiem) raksturīga asinsvadu proliferācija (angiomatozs variants) un vārpstveida šūnu veidošanās (fibroblastisks variants). Proliferācijas perēkļos atrodas vārpstveida šūnas, kas atrodas dažādos virzienos savijušos pavedienu veidā. Šīm šūnām ir iegareni kodoli, kas pēc struktūras ir līdzīgi fibroblastu kodoliem. Iespējamas fokālas asiņošanas ar hemosiderīna nogulsnēšanos, kā arī angiomatozas izmaiņas un vārpstveida šūnu proliferācija.

Kapoši sarkomas simptomi

Kapoši sarkomas klīniskie simptomi ir dažādi un atkarīgi no slimības ilguma. Sākotnējās stadijās parādās dažāda lieluma un formas sarkanīgi zilgani plankumi, mezglaini elementi rozā un pēc tam zilganā krāsā. Vēlāk izsitumi izpaužas kā infiltrēti dažāda lieluma mezglaini elementi sarkanīgi zilganā krāsā ar brūnganu nokrāsu. Mezgli var saplūst, veidojot lielus nelīdzenus perēkļus, čūlainoties, veidojot asas sāpīgas čūlas. Bieži vien bojājuma zonā āda ir blīva, tūskaina, purpursarkanā krāsā. Perēkļi galvenokārt lokalizējas uz ekstremitāšu distālo daļu ādas, mēdz atrasties virspusējo vēnu tuvumā. Saskaņā ar AA Kalamkaryan et al. (1986), IL Ziegler (1987) datiem, 93,8% gadījumu tie atrodas uz apakšējām ekstremitātēm, galvenokārt uz pēdām un apakšstilbu anterolaterālajām virsmām. Raksturīga ir bojājuma simetrija. Tomēr var tikt skartas arī citas ādas un gļotādu zonas.

Slimības gaita var būt akūta, subakūta un hroniska. Akūtai gaitai raksturīgi strauji progresējoši simptomi ar drudzi un ģeneralizētiem ādas bojājumiem vairāku mezgliņu veidā uz ekstremitātēm, sejas un rumpja. To pavada limfmezglu un iekšējo orgānu bojājumi. Slimības ilgums ir no 2 mēnešiem līdz 2 gadiem. Subakūtā gaitā ādas izsitumu ģeneralizēšanās ir retāk sastopama. Hroniskā gaitā ādas izsitumi pakāpeniski progresē plankumainu-mezglainu un plāksnīšu elementu veidā. Slimības ilgums ir 8-10 gadi vai ilgāk.

Kapoši sarkomas klīniskās formas

Pašlaik izšķir šādas Kapoši sarkomas klīniskās formas: klasiskā (sporādiskā, Eiropas); endēmiskā (Āfrikas); epidēmiskā; jatrogēnā (imunitātes atkarīga, imūnsupresīvā). Atkarībā no gaitas izšķir akūtas, subakūtas un hroniskas Kapoši sarkomas formas.

Visizplatītākā slimības forma ir klasiskā forma, ko raksturo plankumu, mezgliņu, infiltratīvu plāksnīšu, mezglu un audzēju klātbūtne.

Vairumam pacientu izsitumi sākas ar plankumainu elementu parādīšanos, 1/3 gadījumos - ar mezgliņu parādīšanos un nelielā skaitā - tūsku.

Primārie bojājumi visbiežāk atrodas uz ekstremitāšu ādas, īpaši apakšējo, uz kāju mugurējās virsmas un apakšstilbu priekšējās virsmas. Tomēr izsitumu elementi var atrasties arī uz citām ādas vietām (ausīm, plakstiņiem, vaigiem, cietajām aukslējām, dzimumlocekļa). Pilnīgas slimības attīstības periodā gandrīz visiem pacientiem (95%) process ir plaši izplatīts un simetrisks. Tāpēc Kapoši sarkomas raksturīgās pazīmes ir: izsitumu multifokalitāte, izplatība un simetrija.

Kapoši sarkoma sākas ar sarkanīgi zilganu vai sarkanbrūnu, skaidri norobežotu plankumu parādīšanos lēcas lielumā līdz 1 cm vai vairāk. Laika gaitā tie lēnām palielinās un sasniedz līdz 5 cm diametru, to krāsa parasti mainās: sarkanīgi zilgana krāsa pāriet tumši brūnā krāsā. Plankumu virsma ir gluda, tikai dažos gadījumos tie ir pārklāti ar pelēcīgām zvīņām. Vēlāk uz plankumu fona parādās infiltrētas plāksnes, mezgliņi un mezgliņi.

Iegūtie mezgliņi ir maza zirņa lielumā un ir sfēriski vai plakani pēc formas, sākotnēji rozā un galu galā kļūst brūni. Mezgliņi var būt atsevišķi vai grupās un saplūst lielās plāksnēs vai mezglos.

Infiltratīvās plāksnes ir no 1 cm līdz bērna plaukstas lielumam un biežāk ir apaļas, retāk - ovālas formas. Plāksnīšu virsma slimības sākumā ir nevienmērīga, laika gaitā tā pārklājas ar papilomatoziem izaugumiem. Puslodes formas audzēji no liela zirņa līdz lazdu rieksta lielumam skaidri paceļas virs normālas ādas līmeņa. To krāsa slimības sākumā ir sarkanīgi zilgana, vēlāk iegūstot zilgani brūnganu nokrāsu. Audzēju sabrukšanas rezultātā reti rodas infiltratīvas plāksnes, dziļas čūlas ar neregulāru kontūru, nedaudz izliektām malām, zilgani violetā krāsā un kunkuļainu asiņaini gangrēnu dibenu. Raksturīgas pazīmes ir skartās ekstremitātes pietūkums un limfostāzes attīstība, elefantiāze.

Dažreiz pietūkums var būt pirmie slimības simptomi. Subjektīvi pacientus traucē nieze un dedzināšana, bet elementu čūlu gadījumā - asas, mokošas sāpes. Patoloģiskajā procesā bieži tiek iesaistītas mutes dobuma gļotādas. Šajā gadījumā izsitumi atrodas uz mīkstajām un cietajām aukslējām, vaigiem, lūpām, mēles, rīklē, balsenē. Mezglainiem-audzējam līdzīgi un infiltratīvi veidojumi pēc krāsas krasi atšķiras no apkārtējās gļotādas un ir ķiršsarkanā krāsā. Var novērot arī iekšējo orgānu, limfmezglu un muskuļu un skeleta sistēmas bojājumus.

Ilgstošas slimības gaitā atsevišķi perēkļi regresē. Pilnīga spontāna remisija novērojama ļoti reti (2% pacientu).

Endēmiskā Kapoši sarkoma galvenokārt tiek novērota jauniešiem, biežāk vīriešiem. Šī forma izpaužas kā mezglaini, infiltratīvi un audzēja veidojumi, kas galvenokārt atrodas uz ekstremitātēm; limfmezgli tiek skarti reti. Endēmiskās Kapoši sarkomas limfadenopātiskais variants galvenokārt rodas Āfrikas bērniem vecumā līdz 10 gadiem. Ir atzīmēta ļaundabīga gaita ar izteiktu poliadenopātiju un strauju iekšējo orgānu iesaistīšanos patoloģiskajā procesā. Izsitumi ir ļoti jutīgi pret staru terapiju un ķīmijterapiju. Recidīvi notiek ātrāk nekā klasiskajā formā. Prognoze ir nelabvēlīga: pacienti mirst 5 mēnešu līdz 2 gadu laikā.

Epidēmiskā Kapoši sarkoma ir sava veida AIDS marķieris. Kapoši sarkomas epidēmiskā forma atšķiras no klasiskās ar agresīvāku gaitu un izpaužas kā vairāki ādas bojājumi, kas skar limfmezglus, un procesa strauja izplatīšanās uz iekšējiem orgāniem.

Kapoši sarkomas jatrogēnā (imūnsupresīvā) forma rodas vēža slimniekiem, kuri saņēmuši citostatiskos līdzekļus, un indivīdiem, kuri pēc nieru transplantācijas saņēmuši imūnsupresantus.

Aprakstītas arī retas un atšķirīgas Kapoši sarkomas formas: hipertrofiska, kallusveidīga, pyogenic granuloma utt.

Kapoši sarkomas akūto formu raksturo strauja progresēšana ar procesa vispārināšanu un iekšējo orgānu iesaistīšanos. Tiek atzīmēts izteikts pacienta vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, un letāls iznākums var iestāties vairākus mēnešus pēc slimības sākuma.

Subakūtā formā, atšķirībā no akūtas formas, tiek novērota lēna izsitumu vispārināšana. Letāls iznākums iestājas 3-5 gadu laikā.

Kapoši sarkomas hroniskā forma labdabīgi norit līdz pat 10 gadiem vai ilgāk.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kapoši sarkomas diferenciāldiagnoze

Kapoši sarkoma jādiferencē no pseido-Kapoši sarkomas, strutainas granulomas, melanomas, leiomiomas un angioleiomiosarkomas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]