Ādas izsitumi (ādas izsitumi)

Eksantēma (izsitumi) ir diskrēts patoloģisks ādas veidojums, tās reakcija uz patogēna toksīnu un metabolītu iedarbību. Ādas reakcija izpaužas kā mikrocirkulācijas asinsvadu pārpilnība, palielināta asinsvadu caurlaidība ar tūskas un asiņošanas attīstību, epidermas un dziļāko ādas slāņu nekroze, distrofiskas izmaiņas šūnās (balonveida distrofija), serozs, strutains, serozi-hemorāģisks iekaisums. Atkarībā no šo procesu izplatības un smaguma pakāpes veidojas viena vai otra veida eksantēma. Izsitumu klātbūtne ir svarīga diagnozes noteikšanai un dažos gadījumos slimības smaguma un prognozes novērtēšanai.

Ādas un venerisko slimību diagnozes noteikšanā liela nozīme ir zināšanām par ādas izsitumu morfoloģiskajiem elementiem, kas parādās uz ādas un gļotādām.

Izšķir primāros morfoloģiskos elementus, kas attīstās tieša patoloģiska procesa rezultātā ādā un gļotādās un rodas uz nemainīga fona, un sekundāros elementus, kas parādās primāro elementu evolūcijas rezultātā uz to virsmas vai rodas pēc to izzušanas.

Primārie morfoloģiskie elementi ir: plankums, tulzna, mezgliņš, bumbulītis, pūslītis, pūslītis, pustulas. Sekundārie morfoloģiskie elementi ir: sekundārā hipo- un hiperpigmentācija (sekundārā dishromija), zvīņas, kreveles, plaisas, erozijas, čūlas, rētas, veģetācija, lihīnifikācija, ekskoriācijas. Šie izsitumu elementi tiek salīdzināti ar alfabēta burtiem, kas veido vārdus un frāzes. A. I. Kartamiševs (1963) rakstīja: "Tāpat kā nevar piedāvāt grāmatu lasīšanai cilvēkam, kurš nepazīst burtus, tāpat nevar pieprasīt, lai ārsts vai students diagnosticētu konkrētus ādas izsitumus, ja viņš nesaprot izsitumus veidojošās sastāvdaļas."

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Primārie morfoloģiskie elementi

Diagnostikas ziņā vissvarīgākie ir primārie morfoloģiskie elementi, pēc kuru rakstura (krāsa, forma, izmērs, kontūra, konsistence utt.) ir iespējams noteikt dermatožu nozoloģiju ievērojamā skaitā gadījumu.

Plankums (makula) ir ierobežots ādas laukums ar mainītu krāsu, nemainot tā reljefu un konsistenci. Plankums atrodas vienā līmenī ar apkārtējo ādu. Plankumi var būt asinsvadu, pigmentēti un mākslīgi. Plankumu cēloņi ir hipopigmentācija vai depigmentācija (piemēram, vitiligo) un hiperpigmentācija - melanīna uzkrāšanās (piemēram, "kafijas piens" plankums neirofibromatozes gadījumā, mongoļu plankums vai hemosidirīns), ādas asinsvadu attīstības anomālijas (piemēram, kapilārā hemangioma) un īslaicīga kapilāru paplašināšanās. Eritēma jeb hiperēmija ir plankums, ko izraisa īslaicīga kapilāru paplašināšanās. Plankumu izmērs svārstās no 1 līdz 5 cm vai vairāk diametrā. Eritēmatozu plankumu līdz 1 cm diametrā sauc par rozolu (piemēram, sifilītiskā rozola). Ar diaskopiju hiperēmiskais plankums izzūd. Plankumus, kas veidojas, atbrīvojoties sarkanajiem asinsķermenīšiem ārpus asinsvadiem, sauc par hemorāģiskiem. Mazus hemorāģiskus plankumus sauc par petehijām, lielus - par ekhimozēm. Mākslīgie plankumi (tetovējums, permanentais grims) rodas nešķīstošu krāsvielu nogulsnēšanās rezultātā ādā.

Papula ir primārs nesvītrots virspusējs morfoloģisks elements, kam raksturīgas izmaiņas ādas krāsā, konsistencē un izšķirtspējā bez rētas veidošanās. Papulas parasti izvirzās virs apkārtējās ādas virsmas un ir palpējamas. Papulas var veidoties eksogēnu vielu vai vielmaiņas produktu nogulsnēšanās, šūnu infiltrācijas vai lokālas hiperplāzijas rezultātā. Papulas virsma var būt gluda (piemēram, lichen planus) vai pārklāta ar zvīņām (piemēram, psoriāze). Mezgliņi var būt iekaisīgi vai neiekaisīgi. Papulas, kas veidojas keratinocītu vai melanocītu proliferācijas rezultātā, ir skaidri norobežotas no apkārtējās ādas. Dziļākām papulām, kas veidojas šūnu infiltrācijas rezultātā, ir izplūdušas robežas. Vairākās dermatozēs notiek papulu perifēra augšana vai to saplūšana un lielāku elementu - plāksnīšu - veidošanās (piemēram, mycosis fungoides). Plāksne - saplacināts veidojums, kas pacelts virs ādas līmeņa un aizņem relatīvi lielu platību. Parasti plāksnītēm ir skaidras robežas.

Tuberkuls (tuberculum) ir primārs nesvītrains veidojums, kas rodas granulomatozas infiltrācijas (granulomas) attīstības rezultātā dermā. Klīniski tas ir diezgan līdzīgs papulām. Tuberkulam ir skaidras robežas un tas paceļas virs apkārtējās ādas līmeņa. Tuberkulozes diametrs ir no 5 mm līdz 2-3 cm, krāsa ir no rozīgi sarkanas līdz dzelteni sarkanai, vara sarkanai, bronzas, cianotiskai. Diaskopijas laikā tuberkulozes krāsa var mainīties (tuberkulozes tuberkulozes). Tuberkulozes konsistence ir blīva vai mīklaina. Tās rodas ierobežotās ādas zonās un mēdz grupēties (piemēram, sifiliss) vai saplūst (piemēram, tuberkuloze). Atšķirībā no mezgliņiem, tuberkulozes vietā paliek rēta (tās sairšanas gadījumā - veidojas čūla) vai rētaudu atrofija (ar tuberkulozes infiltrācijas rezorbciju). Tuberkuli sastāv no epitelioīdām un limfoīdām šūnām ar milzu šūnu piejaukumu, t.i., tuberkuloīdām struktūrām, kam ir liela nozīme tādu slimību kā tuberkuloze, sifiliss, lepra u.c. diagnosticēšanā.

Mezgls ir primārs, nesvītrots, apaļš vai ovāls infiltratīvs veidojums, kas atrodas dziļajā dermā vai zemādas audos. Mezgls atšķiras no papulas ar lielāku izmēru (2 līdz 10 cm vai vairāk diametrā) un dziļumu. Mezgli var būt kustīgi vai saplūduši ar ādu, un tie var rasties ierobežota nespecifiska iekaisuma (piemēram, eritēma nodosum), specifisku iekaisuma reakciju (piemēram, ādas tuberkuloze) vai audzēja procesa (piemēram, dermatofibroma) rezultātā. Mezgliem ir mīksta vai blīva konsistence. Histoloģisku mezglu var attēlot vielmaiņas produktu nogulsnēšanās dermā vai zemādas audos.

Pūslīte (vezikula) ir primārs dobuma veidojums, kas satur serozu vai serozi hemorāģisku šķidrumu un paceļas virs ādas līmeņa puslodes vai apaļas formas formā ar 1,5–5 mm lielu elementu. Pūslītei ir siena, dobums un dibens. Pūslītes sienas ir tik plānas, ka saturs – plazma, limfa, asinis vai ārpusšūnu šķidrums – spīd cauri virsotnei. Pūslītes veidojas, epidermai noslāņojoties (intraepidermālā dobumā) vai epidermai atdaloties no dermas (subepidermālā dobumā). Epidermas raga slāņa (stratum corneum) lobīšanās noved pie subkorneālu pūslīšu veidošanās. Tas notiek, piemēram, impetigo un subkorneālas pustulozas dermatozes gadījumā. Tiešais intraepidermālu dobumu veidošanās cēlonis ir starpšūnu tūska jeb spongioze. Spongioze novērojama aizkavēta tipa alerģiskās reakcijās (piemēram, alerģiskā kontaktdermatīta gadījumā) un dishidrotiskās ekzēmas gadījumā. Pūslītes saturs ātri izžūst, pārvēršoties krevelē. Ja pūslīša siena ir bojāta, rodas erozija.

Pūslīte (bula) ir primārs ierobežots cistisks veidojums ar diametru 0,5–0,7 cm vai vairāk, kas sastāv no dibena, vāciņa un dobuma. Pūslīte satur šķidrumu un izvirzās virs ādas; tai ir asas robežas un apaļa vai ovāla kontūra. Bieži vien pūslīši ir vienkameru. Kad saplūst vairāki pūslīši vai lieli pūslīši (piemēram, dishidrozes, bullozas epidermofitozes gadījumā), var veidoties daudzkameru pūslīši. Pūslīšu saturs var būt serozs, asiņains vai strutains. Vāciņš var būt blīvs, saspringts (piemēram, ar herpetiformu dermatītu) vai ļengans (piemēram, ar pemfigus vulgaris). Pūslīši var atrasties uz iekaisuma pamatnes (piemēram, ar Dīringa herpetiformu dermatītu) vai uz ārēji neizmainītas ādas (piemēram, ar pemfigus vulgaris). Pūslītes dobums atrodas intraepidermāli (piemēram, parastās vai foliozās pemfigus, subkorneālās pustulozes gadījumā) vai subepidermāli (piemēram, Līvera pemfigoīda, Dīringa herpetiformā dermatīta gadījumā). Kad pūslīša vāciņš tiek iznīcināts, veidojas erozija, kuras malās ir pūslīša vāciņa fragmenti. Dažreiz pūslīša saturs izžūst, veidojot kreveli, pēc kuras atgrūšanas nepaliek nekādas pēdas. Subepidermāli izvietotie pūslīši pēc izzušanas atstāj rētas (piemēram, distrofiskas bullozas epidermolīzes, bullozas porfīrijas u. c. gadījumā).

Pustula ir primārs sloksnes morfoloģisks elements, kas satur strutainu vai strutaini hemorāģisku eksudātu. Strutainais eksudāts var būt balts, dzeltens vai dzeltenzaļš. Pustula attīstās ap matu folikuliem (parasti stafilokoku) vai uz gludas ādas (parasti streptokoku). Pustulu izmērs un forma atšķiras. Pustulu, kas aprobežojas ar matu folikulu, sauc par folikulītu. Tai ir koniska forma, un tās centrā parasti ir mats. Virspusēju pustulu, kuras saturs ātri izžūst, veidojot kreveli, sauc par flikteju (piemēram, impetigo gadījumā). Virspusējās pustulas pēc sadzīšanas atstāj īslaicīgu de- vai hiperpigmentāciju, bet dziļās pustulas atstāj rētas.

Pūslīte (nātrene) ir primārs nesvītrains morfoloģisks elements (papula vai plāksne) ar plakanu virsmu, kas rodas kopā ar dermas papilārā slāņa augšējo daļu tūsku. Pūslītes patognomoniskā pazīme ir tās īslaicīgums: tā parasti nepastāv ilgāk par dažām stundām un to pavada nieze un dedzināšana. Pūslītēm var būt gluda virsma, apaļa, gredzenveida vai neregulāra forma. Dermas tūskas kustības dēļ pūslīšu forma un izmērs ātri mainās. Elementa krāsa ir gaiši rozā.

Sekundārie morfoloģiskie elementi

Dishromija (dyschromia cutis) ir pigmentācijas traucējums, kas rodas izzudušiem izsitumu primārajiem vai sekundārajiem morfoloģiskajiem elementiem atbilstoši to lielumam un kontūrai. Izšķir sekundāro hiperpigmentāciju, depigmentāciju un hipopigmentāciju. Hiperpigmentācija bijušo primāro elementu vietā veidojas melanīna (melazmas gadījumā) un hemosiderīna (hemorāģisko plankumu gadījumā) nogulsnēšanās rezultātā. Melanīna satura samazināšanās ādā izraisa sekundāru hipo- un depigmentētu plankumu attīstību (amelanotisku nevus, vitiligo gadījumā). Sekundārā hiper- un hipopigmentācija izzūd bez pēdām.

Zvīņa (skvama) ir atlobījusies epidermas raga slāņa šūna. Pārvietojoties no bazālā slāņa uz virsmu, keratinocīti zaudē kodolu un citas šūnu organellas un pārvēršas ragveida vielā. Parasti veselam cilvēkam pilnīga epidermas šūnu - keratinocītu - aizvietošana notiek ik pēc 27 stundām. Lobīšanās process ir nemanāms. Palielinoties epidermas keratinocītu proliferācijai, tiek novērots šūnu diferenciācijas procesa pārkāpums, un tajās tiek atrastas šūnas ar kodoliem (parakeratoze), un uz ādas virsmas parādās zvīņas. Zvīņas var būt lielas (slāņaina pīlings), vidējas vai mazas, līdzīgas putekļiem (gļotaina pīlings). Tās ir viegli atdalāmas (piemēram, psoriāzes gadījumā). Grūti atdalāmas zvīņas veidojas, piemēram, keratodermijā, ihtiozē, saules keratozes gadījumā. Āda kļūst bieza un raupja, līdzīga rupjam smilšpapīram. Dažreiz zvīņas piesūcas ar eksudātu un veidojas zvīņainas kreveles.

Kreveles (crusta) rodas, kad no eroziju un čūlu virsmas izžūst pūslīšu, tulznu, izdalījumu (strutaina eksudāta, asiņu vai plazmas) saturs. Ir serozas, strutojošas un hemorāģiskas kreveles. No izžuvušas plazmas veidotās kreveles ir dzeltenas, no strutu veidotās kreveles ir zaļas vai dzeltenzaļas, bet no asinīm veidotās kreveles ir brūnas vai tumši sarkanas. Impetigo raksturīgas virspusējas, plānas medus krāsas kreveles. Kreveles var būt plānas, trauslas, viegli drūpošas vai biezas, saplūstošas ar ādu. Ja eksudāts piesūcina visus epidermas slāņus, tad veidojas grūti atdalāmas biezas kreveles. Ja ir pamatā esošo audu nekroze, šo elementu sauc par ektimu. Daudzas, masīvas, koniskas, strutojoši hemorāģiskas kreveles sauc par rupiju.

Plaisa (ragādēm, fissurai) ir lineārs defekts (plīsums), kas rodas ādas elastības zuduma un atsevišķu zonu infiltrācijas dēļ. Plaisas bieži pavada sāpes. Izšķir virspusējas un dziļas plaisas. Virspusējas plaisas attīstās epidermas iekšienē un bieži rodas ādas kserozes, roku un kāju ekzēmas, starppirkstu pēdu sēnītes, mutes kaktiņu infekcijas un rauga bojājumu u.c. gadījumos. Tās ātri epitelizējas un regresē bez pēdām. Dziļas plaisas lokalizējas epidermā un dermā, bieži asiņo, veidojoties hemorāģiskām krevelēm, ir sāpīgas, regresē, veidojoties rētainai (piemēram, Robinsona-Furnjē rētas sifilisa gadījumā).

Erozija ir virspusējs epidermas defekts, kamēr derma paliek neskarta. Erozija rodas pēc cistisko elementu - pūslīšu, tulznu un virspusēju pustulu - atvēršanās. Erozijām ir tādas pašas kontūras un izmēri kā primārajiem elementiem. Tomēr tās var būt primāras, ja epiderma tiek mehāniski kairināta kasīšanas laikā (piemēram, ar senilu niezi), kā arī epidermas saskares virsmu macerācijas un berzes dēļ. Dažreiz erozijas veidojas uz papulāriem izsitumiem, īpaši, ja tie ir lokalizēti uz gļotādām (piemēram, papulāri erozīvi sifilīdi). Pēc erozijas sadzīšanas rēta nepaliek, bet var novērot īslaicīgu hipo- vai depigmentāciju.

Čūla (ulcus) ir dziļš ādas defekts, kurā ir zaudēta epiderma un dermas papilārais slānis. Dziļās čūlas ietver visus dermas un zemādas audu slāņus. Čūlas var rasties, atverot bumbuļus, limfmezglus vai dziļas pustulas; ar to tās atšķiras no brūces, kas ir veselu audu defekts. Čūlām ir apakšdaļa un malas, kas var būt mīkstas (piemēram, tuberkulozes gadījumā) vai blīvas (piemēram, ādas vēža gadījumā). Čūlas vienmēr sadzīst, veidojot rētu.

Rēta (cicatrix) rodas, kad sadzīst čūlas, bumbuļi un limfmezgli. Rētas iekšpusē nav ādas piedēkļu (matu folikulu, tauku un sviedru dziedzeru), kā arī asinsvadu un elastīgo šķiedru. Tāpēc rētas virsmai nav normālai epidermai raksturīgo rievu. Rētu epiderma ir gluda, dažreiz izskatās pēc papīra salvešiem. Rētas var veidoties arī bez iepriekšējas čūlas, tā sauktais sausais ceļš. Svaigas rētas ir rozā-sarkanā krāsā, to virsma ir spīdīga. Vecākas rētas var būt hiper- vai depigmentētas. Klīniski izšķir plakanas rētas, kas atrodas vienā līmenī ar normālu ādu, hipertrofiskas, sabiezētas, paceļas virs apkārtējās ādas virsmas (keloīdās rētas), un atrofiskas, kad to virsma ir plānāka un atrodas zem normālas ādas virsmas. Rētu atrofija rodas, kad dziļi esošs infiltrāts tiek resorbēts, nebojājot epidermas integritāti.

Veģetācijām (vegetationes) raksturīga dermas kārniņu savairošanās, epidermas dzeloņainā slāņa sabiezēšana uz dažādu patoloģisku elementu virsmas: papulas, iekaisuma infiltrāti, erozijas utt. Dažreiz veģetācijas virsma var būt pārklāta ar raga slāni. Šādi veģetācijas ir pelēcīgā krāsā, palpējot tās ir sausas un blīvas (piemēram, ar kārpām). Piemēram, veģetatīvās pemfigus gadījumā veģetācijas virsma ir erodēta. Klīniski tās izpaužas kā mīksti, sulīgi, viegli asiņojoši, rozīgi sarkani bārkstiņu veidojumi, kas pārklāti ar serozu vai serozi strutainu izlādi. Ātri augošas veģetācijas pēc izskata atgādina ziedkāpostu (piemēram, smailas kārpas). Veģetācijas bieži rodas erozīvi-čūlainu defektu apakšā.

Ķērpju veidošanās (lichenoficatio) raksturojas ar ādas sabiezēšanu un sablīvēšanos, ādas raksta palielināšanos papulāras infiltrācijas dēļ, kas kopā atgādina šagrēnu ādu. Ķērpju veidošanās notiek pastāvīgas kasīšanās rezultātā, visbiežāk cilvēkiem, kas cieš no alerģiskām slimībām. Tā rodas atopiskā dermatīta, fungoīdu mikozes un Vidala vienkāršā ķērpja gadījumā.

Nobrāzums jeb ekskoriācija (excoriatio) ir ādas integritātes pārkāpums mehānisku bojājumu rezultātā. Bieži vien ekskoriācijas rodas intensīvas skrāpēšanas rezultātā ar nagiem vai citiem priekšmetiem intensīvas niezes laikā (neirodermīts, ekzēma u. c.). Tās parasti ir lineāras, sloksnes formas vai noapaļotas. Nobrāzumi var būt virspusēji, izraisot tikai epidermas un papilārā slāņa integritātes pārkāpumu (pazūd bez pēdām), un dziļi, iekļūstot dermas dziļajās daļās (atstāj rētas).

Ekskoriācijas var skart jebkuru primāro elementu, visbiežāk pūslīti, pustulu vai mezgliņu. Šādos gadījumos nobrāzums atbilst ekskoriējamā elementa izmēram. Piemēram, kašķa gadījumā ekskoriācijas atbilst pūslīšu formai. Ekskoriācijas var izraisīt arī patomimija.

Primārā ietekme

Primārais efekts ir specifisks ādas bojājums patogēna iekļūšanas vietā, bieži vien kopā ar vienlaicīgu reģionālu limfadenītu. Tas rodas infekcijas slimību gadījumā ar transmisīvu vai (retāk) kontakta patogēna pārnešanas mehānismu. Primārā efekta parādīšanās, kā likums, notiek pirms citiem slimības simptomiem un kalpo kā svarīgs diagnostikas simptoms.

Enantēma ir lokāls, atsevišķs gļotādas bojājums, līdzīgs ādas izsitumiem. Tam ir svarīga klīniska un diagnostiska nozīme.

Eksantēmu klasifikācijas kritēriji

• izsitumu elementu veids: rozola, makula, eritēma, papula, tuberkuloze, mezgliņš, nātrene, pūslīši, pustula, bulla, petehijas, ekhimoze;
• izmēri: mazi - līdz 2, vidēji - līdz 5, lieli - diametrā virs 5 mm;
• forma: pareiza, nepareiza;
• izsitumu elementu viendabīgums: monomorfs (visi elementi pieder pie viena veida un ir vienāda izmēra); polimorfs (izsitumu elementi krasi atšķiras pēc formas, izmēra vai ir dažādu veidu elementi);
• elementu lokalizācija: simetriska un asimetriska, galvenokārt vienā vai otrā ādas zonā;
• izsitumu pārpilnība: vienreizēja (līdz 10 elementiem), niecīga (elementus var saskaitīt) un bagātīga (vairāka);
• izsitumu metamorfoze: elementa parādīšanās, tā attīstība, bieži vien ar viena veida elementa pāreju citā, un izsitumu izbalēšana;
• parādīšanās laiks: agri - 1-2, vidēji - 3-4 un vēlu - pēc 5. slimības dienas. Raksturojot izsitumus, norādiet ādas fonu (bāla, hiperēmiska).

[ 8 ]