E hepatīts

Vīrushepatīts E ir akūta vīrusu slimība ar fekāli-orālu patogēna pārnešanas mehānismu, kam raksturīga ciklisks kurss un bieža akūtas aknu encefalopātijas attīstība grūtniecēm.

Vismaz divu vīrusu hepatītu esamība ar patogēna fekāli-orālu pārnešanas mehānismu tika ierosināta 20. gs. piecdesmitajos gados, analizējot ar ūdeni saistītu vīrusu hepatīta uzliesmojumu. Pēc A hepatīta vīrusa atklāšanas un iespējas pārbaudīt šo slimību kļuva skaidrs, ka epidēmiju periodos līdzās A hepatītam rodas arī citas masveida hepatīta slimības ar fekāli-orālu pārnešanas ceļu. To apstiprināja vairāki pētījumi, kas veikti Indijā, Nepālā un Centrālāzijas valstīs. Tika pievērsta uzmanība tam, ka A hepatīts galvenokārt skar bērnus, galvenokārt pirmsskolas vecuma bērnus, un citu vīrusu hepatītu ar fekāli-orālu pārnešanas ceļu sastopamība galvenokārt ir novērojama pieaugušajiem un vecākiem bērniem. Eksperimentāli pētījumi ar pērtiķiem ļāva noteikt jaunā vīrusu hepatīta nozoloģisko neatkarību. Lielu ieguldījumu E hepatīta vīrusa atklāšanā un izpētē sniedza krievu pētnieki profesora M. S. Balajana vadībā. Šo slimību sauc par vīrusu hepatītu "ne-A, ne-B" ar fekāli-orālu infekcijas mehānismu, saskaņā ar PVO ieteikumu tā tiek klasificēta kā E hepatīts.

ICD-10 kods

B17.2.

E hepatīta epidemioloģija

Infekcijas avots ir slims cilvēks, kurš nes tipisku vai atipisku (anikterisku, latentu) slimības formu. Hroniska vīrusa nēsāšana nav reģistrēta. Vīruss tiek atklāts pacienta asinīs 2 nedēļas pēc inficēšanās, bet fekālijās - nedēļu pirms slimības sākuma un slimības pirmajā nedēļā. Virēmija ilgst apmēram 2 nedēļas. HEV tiek izolēts arī no dzīvniekiem un putniem, kas var būt HEV rezervuāri cilvēkiem. Ir pierādījumi par HEV pārnešanu asins pārliešanas laikā no donora ar asimptomātisku slimības formu un virēmiju.

Galvenais pārnešanas mehānisms ir feko-orāls; ir aprakstīti ar ūdeni pārnēsājami uzliesmojumi, kas saistīti ar dzeramo ūdeni, kas piesārņots ar fekālijām. Ir atzīmēta sezonalitāte, kas sakrīt ar A hepatīta incidences pieauguma periodu. Mūsu valstī vīrusu hepatīta E sezonalitāte iekrīt rudens-ziemas periodā, Nepālā - musonu lietavu laikā.

Slimība galvenokārt skar pieaugušos, un lielākā daļa inficēto ir cilvēki vecumā no 15 līdz 35 gadiem. Tādējādi E hepatīta uzliesmojuma laikā Centrālāzijā 50,9% pacientu bija vecumā no 15 līdz 29 gadiem, un tikai 28,6% bija bērni. Nevar izslēgt, ka šī hepatīta zemā sastopamība bērnībā galvenokārt ir saistīta ar slimības subklīnisko raksturu bērniem.

E hepatīts rodas ar augstu biežumu, ņemot vērā augstu imunitātes līmeni pret A hepatīta vīrusu.

E hepatīts galvenokārt ir reģistrēts Dienvidaustrumāzijas reģionos; Indijā, Nepālā, Pakistānā un Centrālāzijā. Slimībai raksturīgs epidēmisks raksturs, un epidemioloģiskajā procesā ir iesaistītas lielas iedzīvotāju grupas. Šim hepatītam raksturīga bieža smagu un ļaundabīgu formu rašanās grūtniecēm. NVS valstīs šī hepatīta vīruss ir atrodams arī Eiropas daļā un Aizkaukāzā, ko apliecina specifisku antivielu noteikšana sērijveidā ražotajos γ-globulīnos no šiem reģioniem. Tajā pašā laikā antivielas pret E hepatīta vīrusu nav konstatētas Sibīrijā un Tālajos Austrumos ražotajos γ-globulīnos.

Infekcijai raksturīga sezonalitāte: saslimstības pieaugums ir saistīts ar lietus sezonas sākumu vai beigām Dienvidaustrumāzijā, un Centrālāzijas valstīs saslimstības maksimums ir rudenī. Periodiska saslimstības palielināšanās endēmiskajos reģionos tiek reģistrēta ik pēc 7-8 gadiem. Ir aprakstīti atkārtoti vīrusu hepatīta E gadījumi, kas var būt saistīti ar vīrusa antigēno heterogenitāti. HEV var tikt pārnests uz augli no mātes grūtniecības trešajā trimestrī. Eiropā un Ziemeļamerikā vīrusu hepatīta E sastopamība ir sporādiska un tiek reģistrēta personām, kas atgriežas no endēmiskiem reģioniem. Jāatzīmē, ka pacientiem ar hronisku hepatītu (vīrusu, autoimūnu), donoriem, pacientiem ar hemofiliju un personām, kurām veikta nieru transplantācija, ir augsta anti-HEV IgG noteikšanas biežums, kas apstiprina hipotēzi par vīrusa parenterālas pārnešanas risku no donoriem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas izraisa E hepatītu?

E hepatīta vīruss (HEV) ir sfērisks, aptuveni 32 nm diametrā, un pēc īpašībām tas ir līdzīgs kalicivīrusiem (Caliciviridae dzimta). Vīrusa genoms ir vienpavedienu RNS. Vīrusu ātri iznīcina hloru saturoši dezinfekcijas līdzekļi. Tas ir mazāk stabils vidē nekā HAV.

E hepatīta patogeneze

E hepatīta patogeneze nav pietiekami pētīta. Tiek uzskatīts, ka HEV nonāk cilvēka organismā ar piesārņotu ūdeni vai pārtiku. No zarnām caur portālo vēnu E hepatīta vīruss nonāk aknās un adsorbējas uz hepatocelulāro šūnu membrānas, iekļūst citoplazmā, kur tas replicējas. HEV nepiemīt citopatogēna iedarbība. Daudzi uzskata, ka aknu bojājumi E hepatīta gadījumā ir imūnsistēmas mediēti. Pēc aiziešanas no inficētajām aknu šūnām E hepatīta vīruss nonāk asinīs un žultī, pēc tam vīruss tiek izvadīts no zarnām ar fekālijām. Modelējot E hepatītu uz dzīvniekiem (pērtiķiem, cūkām), tika iegūti dati, kas liecina, ka HEV var replicēties zarnu limfmezglos.

Vīrushepatītu E raksturo smaga slimības gaita grūtniecības trešajā trimestrī, taču šīs parādības cēloņi nav zināmi. Smagas slimības gaitas pamatā ir masīva hepatocītu nekroze, trombohemorāģiskā sindroma attīstība plazmas hemostāzes faktoru strauja deficīta dēļ, kā arī hemolīze, kas izraisa akūtu aknu mazspēju. Šādos gadījumos smadzeņu tūska un DIC sindroms var izraisīt nāvi.

Patomorfoloģija

E hepatīta patomorfoloģiskā aina neatšķiras no citu vīrusu hepatītu ainas. Tiek konstatēta fokālā nekroze ar Kupfera šūnu un leikocītu infiltrāciju krēslā, citoplazmatiskā un lobulārā holestāze, bet fulminantā formā tiek konstatēta saplūstoša nekroze ar pilnīgu aknu audu struktūras traucējumu.

E hepatīta simptomi

E hepatīta inkubācijas periods ir 15–40 dienas, vidēji apmēram 1 mēnesis.

Pastāv ikteriskas un anikteriskas slimības formas (attiecība 1:9).

Ikteriskām formām raksturīga akūta cikliska, pārsvarā viegla slimības gaita (60% no visiem gadījumiem). Izšķir akūtu un pakāpenisku slimības sākumu. Preikteriskais periods bieži ir īss un ilgst 2–5 dienas, dominējot dispepsijas sindroma izpausmēm. E hepatīta simptomi, piemēram, īslaicīgs drudzis (parasti subfebrils), rodas 10–20% pacientu. Aptuveni 20% pacientu E hepatīts sākas ar urīna krāsas izmaiņām un dzeltes attīstību. Ikteriskā perioda ilgums ir no vairākām dienām līdz vienam mēnesim (vidēji 2 nedēļas), un ir iespējama holestātiskas formas attīstība ar ilgstošu dzelti un ādas niezi.

1% pacientu ar ikteriskām vīrusu hepatīta E formām attīstās fulminants hepatīts. Smaga vīrusu hepatīta E gaita novērojama grūtniecēm (īpaši trešajā trimestrī), kā arī dzemdētājām pirmajā nedēļā pēc dzemdībām. Šādas gaitas priekšvēstneši pat slimības pirmsikteriskajā periodā var būt izteikti E hepatīta simptomi: intoksikācija, drudzis, dispepsijas sindroms, sāpes labajā hipohondrijā. Pēc dzeltes parādīšanās aknu encefalopātijas simptomi strauji pastiprinās līdz komas attīstībai. Šajā gadījumā tiek atzīmēta izteikta hemolīze, hemoglobinūrija, oligūrija, kā arī asi izteikts hemorāģiskais sindroms, ko izraisa protrombīna kompleksā (II, VII, X) iekļauto hemostāzes faktoru aktivitātes samazināšanās (līdz 2-7% no normālām vērtībām). Attīstoties hemorāģiskajam sindromam, rodas masīva kuņģa-zarnu trakta, dzemdes un cita veida asiņošana, kas bieži noved pie nāves. Grūtniecība vairumā gadījumu beidzas ar augļa intrauterīnu nāvi, spontāno abortu, priekšlaicīgām dzemdībām. No dzīvi dzimušajiem katrs otrais mirst mēneša laikā. Endēmiskajos reģionos grūtniecēm vīrusu hepatīts E 70% gadījumu norit ātri. Mirstība ir vairāk nekā 50%, īpaši grūtniecības trešajā trimestrī.

E hepatīta diagnoze

Veicot diagnozi, ir jāņem vērā epidemioloģisko datu un klīnisko simptomu kopums pirmsikteriskajā un ikteriskajā periodā.

Vīrushepatīta E klātbūtni var norādīt ar:

• pieņēmums par slimības pārnešanu ar ūdens starpniecību:
• apmeklējot valsti, kurā ir endēmisks vīrusu hepatīts E;
• klīniskās izpausmes, kas līdzīgas vīrusu hepatīta A izpausmēm;
• smagu formu atklāšana ar aknu encefalopātijas simptomiem, īpaši grūtniecēm grūtniecības otrajā pusē, agrīnā pēcdzemdību periodā vai sievietēm, kas baro bērnu ar krūti.

E hepatīta diagnoze ietver anti-HEV IgM noteikšanu asins serumā, kas parādās asinīs 3-4 nedēļas pēc inficēšanās un izzūd pēc vairākiem mēnešiem.

Izšķiroša nozīme ir seroloģisko pētījumu rezultātiem attiecībā uz vīrusu hepatīta A, B un C marķieriem. Ja asins serumā nav antivielu pret A hepatīta vīrusu (anti-HAV IgM), B hepatīta vīrusa marķieru (HBsAg anti-HBcore IgM), C hepatīta vīrusa (anti-HCV) un ja nav parenterālas anamnēzes (nākamo 6 mēnešu laikā pirms pašreizējās slimības), E hepatīta pieņēmums būs pamatots.

Visprecīzākā šīs slimības etioloģiskā diagnoze ir balstīta uz vīrusu daļiņu noteikšanu fekāliju paraugos, izmantojot imūnelektronu mikroskopiju. Vīrusu daļiņas fekālijās var noteikt, sākot no inkubācijas perioda pēdējās nedēļas un līdz 12. dienai no slimības klīniskās izpausmes sākuma. Tomēr pastāv arī E hepatīta seroloģiskā diagnostika, nosakot specifiskas antivielas (anti-HEV un IgG) asins serumā, izmantojot ELISA metodi. Ja nepieciešams, tiek izmantota HEV RNS noteikšana asins serumā, izmantojot PĶR.

Dažādu HEV infekcijas marķieru atklāšana ir paplašinājusi mūsdienu diagnostikas iespējas. Atkarībā no noteiktu marķieru noteikšanas asins serumā var spriest par E hepatīta klātbūtni vai pārslimošanu.

Specifiski E hepatīta vīrusa infekcijas marķieri un to noteikšanas interpretācija (Mikhailov MI et al., 2007)

E hepatīta vīrusa infekcijas marķieris	Vīrushepatīta E marķieru noteikšanas rezultātu interpretācija
IgM antivielas pret HEV	Akūts E hepatīts
IgG anti-HEV (kopējās antivielas pret HEV)	Iepriekšējais E hepatīts, aizsardzība pret E hepatītu
IgA anti-HEV	Iepriekšējais E hepatīts
HEV antigēns	Vīrusu replikācija
RNS HEV	Vīrusu replikācija

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

E hepatīta diferenciāldiagnoze

E hepatīta diferenciāldiagnostika tiek veikta starp vīrusu hepatītu E un citiem vīrusu hepatītiem, kā arī akūtu taukaino hepatozi (grūtniecēm). Atšķirībā no akūtas taukainās hepatozes, vīrusu hepatītu E raksturo ievērojams (vairāk nekā 20 normas) ALAT un ASAT aktivitātes pieaugums. Akūtas taukainās hepatozes gadījumā tiek atzīmēta gandrīz normāla transamināžu aktivitāte, zems kopējā proteīna līmenis ar negatīvu anti-HEV IgM testa rezultātu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kā novērst E hepatītu?

Specifiska E hepatīta profilakse

Klīniskajos pētījumos tiek pētīta vakcīna pret vīrusu hepatītu E. Grūtniecēm, kas dzīvo endēmiskajos apgabalos, profilaktiskos nolūkos ieteicams lietot specifisku imūnglobulīnu.

Nespecifiska E hepatīta profilakse

Pasākumi iedzīvotāju ūdensapgādes uzlabošanai, higiēnas pasākumu ieviešana vīrusu hepatīta A saslimstības samazināšanai ir efektīvi arī pret vīrusu hepatītu E. E hepatītu var novērst, veicot veselības izglītības darbu iedzīvotāju vidū, kura mērķis ir izskaidrot bīstamību, ko rada ūdens izmantošana dzeršanai no atklātām ūdenstilpnēm (kanāliem, apūdeņošanas grāvjiem, upēm), dārzeņu mazgāšana bez termiskās apstrādes utt.