Delirijs - informācijas pārskats

Delirijs ir akūts, pārejošs, parasti atgriezenisks, svārstīgs uzmanības, uztveres un apziņas līmeņa traucējums. Deliriju var izraisīt praktiski jebkura slimība, intoksikācija vai farmakoloģiska iedarbība. Diagnoze tiek noteikta klīniski, izmantojot klīniskus, laboratoriskus un attēldiagnostikas pētījumus, lai noteiktu delīrija cēloni. Ārstēšana ietver delīrija cēloņa novēršanu un atbalstošu terapiju.

Delirijs var attīstīties jebkurā vecumā, bet biežāk tas notiek gados vecākiem cilvēkiem. Vismaz 10% gados vecāku pacientu, kas ievietoti slimnīcās, ir delīrijs; 15% līdz 50% delīrijs ir bijis iepriekšējo hospitalizāciju laikā. Delirijs bieži rodas arī pacientiem, kurus mājās aprūpē medicīnas personāls. Kad delīrijs attīstās jaunākiem cilvēkiem, tas parasti ir medikamentu lietošanas rezultāts vai kāda sistēmiska dzīvībai bīstama stāvokļa izpausme.

DSM-IV definē delīriju kā "apziņas traucējumus un izmaiņas kognitīvajos procesos, kas attīstās īsā laika periodā" (Amerikas Psihiatru asociācija, DSM-IV). Delīrijam raksturīga pacientu viegla uzmanības novēršana, koncentrēšanās traucējumi, atmiņas traucējumi, dezorientācija un runas traucējumi. Šos kognitīvos traucējumus var būt grūti novērtēt pacientu nespējas koncentrēties un simptomu straujo svārstību dēļ. Saistītie simptomi ir afektīvi traucējumi, psihomotoriska uzbudinājums vai atpalicība, kā arī uztveres traucējumi, piemēram, ilūzijas un halucinācijas. Afektīvie traucējumi delīrija laikā ir ārkārtīgi mainīgi un tos var raksturot kā trauksmi, bailes, apātija, dusmas, eiforiju, disforiju, aizkaitināmību, kas bieži vien īsā laikā nomaina viena otru. Uztveres traucējumus īpaši bieži raksturo redzes halucinācijas un ilūzijas, retāk tās ir dzirdes, taustes vai ožas rakstura. Ilūzijas un halucinācijas bieži vien satrauc pacientus un parasti tiek raksturotas kā fragmentāri, neskaidri, sapņaini vai murgaini tēli. Apjukumu var pavadīt uzvedības izpausmes, piemēram, intravenozo līniju un katetru izraušana.

Deliriju klasificē atkarībā no nomodā esošā stāvokļa un psihomotorās aktivitātes līmeņa. Hiperaktīvajam tipam raksturīga izteikta psihomotorā aktivitāte, trauksme, modrība, ātra uzbudināmība, skaļa un uzstājīga runa. Hipoaktīvajam tipam raksturīga psihomotorā lēnums, mierīgums, atsvešinātība, reaktivitātes un runas producēšanas pavājināšanās. "Vardarbīgam" pacientam, kurš piesaista citu uzmanību, delīriju ir vieglāk diagnosticēt nekā "klusam" pacientam, kurš netraucē citus pacientus vai medicīnas personālu. Tā kā delīrijs ir saistīts ar paaugstinātu nopietnu komplikāciju un nāves risku, ir grūti pārvērtēt "klusā" delīrija savlaicīgas atpazīšanas un atbilstošas ārstēšanas nozīmi. No otras puses, vardarbīgiem pacientiem ārstēšana var aprobežoties ar uzbudinājuma nomākšanu, izmantojot farmakoloģiskus līdzekļus vai pacienta mehānisku fiksāciju, kamēr netiek veikta atbilstoša pārbaude, kas varētu noteikt delīrija cēloni.

Delīrija cēloni nevar droši noteikt pēc aktivitātes līmeņa. Pacienta aktivitātes līmenis vienas epizodes laikā var atšķirties vai neietilpt nevienā no iepriekš minētajām kategorijām. Tomēr hiperaktivitāte biežāk tiek novērota intoksikācijas gadījumā ar antiholīnerģiskiem līdzekļiem, alkohola atcelšanas sindroma, tireotoksikozes gadījumā, savukārt hipoaktivitāte ir raksturīgāka aknu encefalopātijas gadījumā. Šie veidi tiek atšķirti, pamatojoties uz fenomenoloģiju, un tie neatbilst nekādām specifiskām izmaiņām EEG, smadzeņu asinsritē vai apziņas līmenī. Delīrijs tiek tālāk iedalīts akūtā un hroniskā, kortikālā un subkortikālā, priekšējā un aizmugurējā kortikālā, labās un kreisās kortikālā, psihotiskā un nepsihotiskajā delīrijā. DSM-IV klasificē delīriju pēc etioloģijas.

Delirija problēmas nozīme

Delirijs ir aktuāla veselības problēma, jo šis ļoti bieži sastopamais sindroms var izraisīt nopietnas komplikācijas un nāvi. Pacienti ar delīriju ilgāk uzturas slimnīcā un biežāk tiek pārvesti uz psihiatriskajām iestādēm. Uzvedības traucējumi var traucēt ārstēšanu. Šādā stāvoklī pacienti bieži atsakās konsultēties ar psihiatru.

Delirijs un tiesu psihiatrija

Tas ir apziņas traucējumu stāvoklis ar apjukumu, dezorientāciju, iespējams, ar delīriju, spilgtām halucinācijām vai murgiem. Tam var būt daudzi organiski cēloņi. Tomēr medicīniskā aizstāvība balstās uz prāta stāvokli, nevis uz to, kas to izraisīja. Ir ārkārtīgi reti, ja kāds izdara noziegumu organiska delīrija stāvoklī. Tiesas lēmums par šāda likumpārkāpēja nodošanu atbilstošiem pakalpojumiem būs atkarīgs no personas klīniskajām vajadzībām. Aizstāvības izvēle būs atkarīga arī no indivīda situācijas. Var būt lietderīgi atzīt sevi par nevainīgu nodoma trūkuma dēļ vai lūgt hospitalizācijas rīkojumu (vai kādu citu ārstēšanas veidu) garīgās slimības dēļ, vai (ļoti smagos gadījumos) atzīt nepieskaitāmību saskaņā ar Maknotona noteikumiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Delirija epidemioloģija

Hospitalizēto pacientu vidū delīrija sastopamība ir 4–10% pacientu gadā, un izplatība ir no 11 līdz 16%.

Saskaņā ar vienu pētījumu, pēcoperācijas delīrijs visbiežāk rodas pacientiem ar gūžas kaula lūzumu (28–44%), retāk pacientiem, kuriem veikta gūžas locītavas endoprotezēšanas operācija (26%) un miokarda revaskularizācija (6,8%). Delīrija izplatība lielā mērā ir atkarīga no pacienta un slimnīcas īpašībām. Piemēram, delīrijs biežāk tiek novērots slimnīcās, kur tiek veiktas sarežģītas ķirurģiskas iejaukšanās, vai specializētos centros, kur tiek nosūtīti īpaši smagi pacienti. Reģionos ar augstāku HIV infekcijas izplatību biežāk sastopams delīrijs, ko izraisa HIV infekcijas vai tās ārstēšanas komplikācijas. Vielu lietošanas izplatība, kas ir vēl viens izplatīts delīrija cēlonis, dažādās kopienās ir ļoti atšķirīga, kas līdztekus pašu vielu īpašībām un pacientu vecumam būtiski ietekmē delīrija biežumu. Delīrijs tika novērots 38,5% pacientu, kas vecāki par 65 gadiem un kuri tika uzņemti psihiatriskajā slimnīcā. Tajā pašā laikā delīrijs tika atklāts 1,1% cilvēku, kas vecāki par 55 gadiem un reģistrēti Austrumbaltimoras Garīgās veselības dienestā.

Delirijs biežāk rodas pacientiem, kas uzņemti psihiatriskajā slimnīcā no pansionātiem (64,9 %), nekā pacientiem, kuri pirms uzņemšanas dzīvoja vispārējā populācijā (24,2 %). Tas nav pārsteidzoši, jo pacienti, kas uzņemti pansionātos, parasti ir vecāki un viņiem ir nopietnākas slimības. Ar vecumu saistītas izmaiņas zāļu farmakokinētikā un farmakodinamikā var daļēji izskaidrot augsto delīrija sastopamību gados vecākiem cilvēkiem.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kas izraisa delīriju?

Deliriju var izraisīt dažādi stāvokļi un medikamenti (īpaši antiholīnerģiskie līdzekļi, psihotropie līdzekļi un opioīdi). 10–20 % pacientu delīrija cēloni nevar noteikt.

Delirija attīstības mehānismi nav pilnībā noskaidroti, bet tos var pavadīt atgriezeniski smadzeņu redoksa metabolisma traucējumi, dažādas izmaiņas neirotransmiteru apmaiņā un citokīnu ražošanā. Delirija attīstību veicina stress un jebkuri apstākļi, kas izraisa simpātiskās nervu sistēmas aktivizēšanos, parasimpātiskās ietekmes samazināšanos un holīnerģiskās funkcijas traucējumus. Gados vecākiem cilvēkiem, kuri ir īpaši jutīgi pret holīnerģiskās pārraides samazināšanos, palielinās delīrija attīstības risks. Protams, nevar neņemt vērā arī smadzeņu pusložu un talāma funkcionālās aktivitātes pārkāpumu un smadzeņu stumbra, kas aktivizē retikulāro formāciju, ietekmes samazināšanos.

Delirija un demences diferenciāldiagnoze

Zīme	Delirijs	Demence
Attīstība	Pēkšņi, ar spēju noteikt simptomu rašanās laiku	Pakāpeniska un pakāpeniska, ar nenoteiktu simptomu rašanās laiku
Ilgums	Dienas vai nedēļas, bet var būt arī ilgāk.	Parasti nemainīgs
Iemesls	Parasti vienmēr ir iespējams noteikt cēloņsakarību (tostarp infekciju, dehidratāciju, medikamentu lietošanu vai pārtraukšanu).	Parasti ir hroniska smadzeņu slimība (Alcheimera slimība, demence ar Levī ķermenīšiem, asinsvadu demence).
Plūsma	Parasti atgriezenisks	Lēnām progresējošs
Simptomu smagums naktī	Gandrīz vienmēr izteiktāka	Bieži vien izteiktāka
Uzmanības funkcija	Būtiski traucēta	Nemainās, kamēr demence nekļūst smaga
Apziņas līmeņa traucējumu smagums	Svārstās no lēna līdz normālam	Nemainās, kamēr demence nekļūst smaga
Orientācija laikā un vietā	Tas var būt atšķirīgs	Pārkāpts
Runa	Lēns, bieži vien atvienots un situācijai neatbilstošs	Dažreiz ir grūtības izvēlēties vārdus
Atmiņa	Vilcinās	Pārkāpts, īpaši ņemot vērā nesenos notikumus
Nepieciešamība pēc medicīniskās aprūpes	Tūlītēja	Nepieciešams, bet mazāk steidzams

Atšķirības parasti ir būtiskas un palīdz noteikt diagnozi, taču pastāv izņēmumi. Piemēram, traumatiska smadzeņu trauma rodas pēkšņi, bet var izraisīt smagu, neatgriezenisku demenci; hipotireoze var izraisīt lēni progresējošu demenci, kas ir pilnībā atgriezeniska ar ārstēšanu.

Delirija cēloņi

Kategorija	Piemēri
Zāles	Alkohols, antiholīnerģiskie līdzekļi, antihistamīni (tostarp difenhidramīns), antihipertenzīvi līdzekļi, pretparkinsonisma līdzekļi (levodopa), antipsihotiskie līdzekļi, spazmolītiskie līdzekļi, benzodiazepīni, cimetidīns, glikokortikoīdi, digoksīns, hipnogēni līdzekļi, muskuļu relaksanti, opioīdi, sedatīvi līdzekļi, tricikliskie antidepresanti, vispārēji tonizējoši līdzekļi
Endokrīnās sistēmas traucējumi	Hiperparatireoze, hipertireoze, hipotireoze
Infekcijas	Saaukstēšanās, encefalīts, meningīts, pneimonija, sepse, sistēmiskas infekcijas, urīnceļu infekcijas (UTI)
Metabolisma traucējumi	Skābju-bāzes līdzsvara traucējumi, ūdens-elektrolītu līdzsvara izmaiņas, aknu vai urēmiskā encefalopātija, hipertermija, hipoglikēmija, hipoksija, Vernikes encefalopātija
Neiroloģiskās slimības	Pēcsmadzeņu satricinājuma sindroms, stāvoklis pēc epilepsijas lēkmes, pārejoša išēmija
Nervu sistēmas organiskās slimības	Smadzeņu abscesi, smadzeņu asiņošana, smadzeņu infarkts, primāri vai metastātiski smadzeņu audzēji, subarahnoidāla asiņošana, subdurāla hematoma, asinsvadu nosprostojums
Asinsvadu/asinsrites traucējumi (asinsrites traucējumi)	Anēmija, sirds aritmija, sirds mazspēja, volēmija, šoks
Vitamīnu deficīts	Tiamīns, B12 vitamīns
Atcelšanas sindromi	Alkohols, barbiturāti, benzodiazepīni, opioīdi
Citi iemesli	Vides izmaiņas, ilgstoša aizcietējums, ilgstoša uzturēšanās intensīvās terapijas nodaļā (ITN), pēcoperācijas stāvokļi, maņu deficīts, miega trūkums, urīna aizture

Predisponējošie faktori ir CNS slimības (piemēram, demence, insults, Parkinsona slimība), vecāks vecums, samazināta vides uztvere un vairākas komorbiditātes. Provocējošie faktori ir ≥3 jaunu medikamentu lietošana, infekcija, dehidratācija, nekustīgums, nepietiekams uzturs un urīnceļu katetra lietošana. Nesen lietota anestēzija arī palielina risku, īpaši, ja anestēzija bija ilgstoša un operācijas laikā tika lietoti antiholīnerģiski līdzekļi. Samazināta sensorā stimulācija naktī var būt delīrija ierosinātājs riska grupas pacientiem. Gados vecākiem pacientiem intensīvās terapijas nodaļās ir īpaši augsts delīrija (ITN psihozes) risks.

Delirijs - cēloņi un patoģenēze

Delirija diagnoze

Diagnoze ir klīniska. Visiem pacientiem ar jebkādiem kognitīviem traucējumiem nepieciešama oficiāla garīgā stāvokļa novērtēšana. Vispirms jānovērtē uzmanība. Vienkārši testi ietver 3 objektu nosaukumu atkārtošanu, ciparu diapazonu (spēja atkārtot 7 ciparus uz priekšu un 5 ciparus atpakaļ) un nedēļas dienu nosaukšanu uz priekšu un atpakaļ. Neuzmanība (pacients neuztver komandas vai citu informāciju) jānošķir no īstermiņa atmiņas traucējumiem (t.i., kad pacients uztver informāciju, bet ātri to aizmirst). Turpmāka kognitīvā pārbaude ir bezjēdzīga pacientiem, kuri nespēj atcerēties informāciju.

Pēc sākotnējās novērtēšanas tiek izmantoti standarta diagnostikas kritēriji, piemēram, Garīgo traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmata (DSM) vai Apjukuma novērtēšanas metode (CAM). Diagnostikas kritēriji ir akūti attīstoši domāšanas traucējumi ar dienas un nakts svārstībām, uzmanības traucējumiem (traucēta koncentrēšanās un uzmanības stabilitāte), kā arī papildu pazīmēm: saskaņā ar DSM - apziņas traucējumi; saskaņā ar CAM - vai nu apziņas līmeņa izmaiņas (t.i., uzbudinājums, miegainība, stupors, koma), vai dezorganizēta domāšana (t.i., pārlēkšana no vienas domas uz otru, neatbilstošas sarunas, neloģiska domu plūsma).

Intervējot ģimenes locekļus, aprūpētājus un draugus, var noteikt, vai garīgā stāvokļa izmaiņas ir notikušas nesen vai iepriekš. Anamnēzes ievākšana palīdz atšķirt psihiskus traucējumus no delīrija. Psihiski traucējumi, atšķirībā no delīrija, gandrīz nekad neizraisa neuzmanību vai apziņas svārstības, un to sākums parasti ir subakūts. Anamnēzē jāiekļauj arī informācija par alkohola un nelegālu narkotiku lietošanu, bezrecepšu zāļu lietošanu, recepšu medikamentiem, īpašu uzmanību pievēršot medikamentiem, kas ietekmē centrālo nervu sistēmu, zāļu mijiedarbību, medikamentu lietošanas pārtraukšanu un devas izmaiņām, tostarp pārdozēšanu.

Fiziskās apskates laikā jāpievērš uzmanība CNS bojājuma vai infekcijas pazīmēm (tostarp drudzim, meningismam, Kerniga un Brudzinska sindroma pazīmēm). Trīce un mioklonuss liecina par urēmiju, aknu mazspēju vai zāļu intoksikāciju. Oftalmopleģija un ataksija liecina par Vernikes-Korsakova sindromu. Fokāli neiroloģiski simptomi (tostarp galvaskausa nervu paralīze, motoriski vai sensoriski deficīti) vai papilledema liecina par organiskiem (strukturāliem) CNS bojājumiem.

Izmeklējumos jāiekļauj glikozes līmeņa asinīs mērīšana, vairogdziedzera funkcijas novērtēšana, toksikoloģiskā skrīninga veikšana, plazmas elektrolītu novērtēšana, urīna analīze, mikrobu kultūra (īpaši urīna) un sirds un asinsvadu un plaušu izmeklēšana (EKG, pulsa oksimetrija, krūškurvja rentgenogramma).

Ja klīniskā izmeklēšana liecina par CNS bojājumu vai ja sākotnējā novērtēšana neatklāj delīrija cēloni, īpaši pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, jo viņiem ir lielāka primāra CNS bojājuma iespējamība, jāveic datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Lai izslēgtu meningītu, encefalītu vai SAH, var būt indicēta jostas punkcija. Ja ir aizdomas par nekonvulsīvu epileptisko statusu, kas ir reti (pamatojoties uz anamnēzi, nelielām motoriskām raustīšanām, automātismu vai pastāvīgu, bet mazāk intensīvu miegainību un apjukumu), jāveic EEG.

Delirijs - diagnoze

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Delirija prognoze

Saslimstība un mirstība ir augstāka pacientiem, kuri tiek hospitalizēti ar delīriju, un tiem, kuriem delīrijs attīstās hospitalizācijas laikā.

Daži delīrija cēloņi (piemēram, hipoglikēmija, intoksikācija, infekcija, jatrogēni faktori, zāļu intoksikācija, elektrolītu līdzsvara traucējumi) ārstēšanas laikā izzūd diezgan ātri. Tomēr atveseļošanās var aizkavēties (par dienām un pat nedēļām vai mēnešiem), īpaši gados vecākiem cilvēkiem, ilgstošas hospitalizācijas rezultātā, pieaugošu komplikāciju, ārstēšanas izmaksu pieauguma un pastāvīgas nepietiekamas adaptācijas dēļ. Daži pacienti pēc delīrija attīstības pilnībā neatgūst savu stāvokli. Nākamo 2 gadu laikā palielinās kognitīvo un funkcionālo traucējumu risks, pārveidojot tos organiskās pārmaiņās, un palielinās nāves risks.

Delirija gaita un iznākums

Ja delīrijs attīstās slimnīcā, tad aptuveni pusē gadījumu tas notiek trešajā hospitalizācijas dienā, un līdz izrakstīšanās brīdim no slimnīcas tā simptomi var saglabāties. Vidēji katram sestajam pacientam delīrija simptomi saglabājas 6 mēnešus pēc izrakstīšanas no slimnīcas. Turpmāko divu gadu novērošanas laikā šādiem pacientiem bija lielāks nāves risks un viņi ātrāk zaudēja neatkarību ikdienas dzīvē.