Delirijs - cēloņi un patoģenēze

Delirija cēloņi

Delirija cēloņa noteikšana balstās uz iegūto datu klīnisko interpretāciju. Galvenās izslēdzamo traucējumu kategorijas ir infekcijas, vielmaiņas un endokrīnās sistēmas traucējumi, traumas, uztura vai eksogēnas ietekmes, audzēji, narkotiku vai vielu lietošanas ietekme. DSM-IV identificē šādas delīriju izraisošo stāvokļu kategorijas: vispārējas slimības, intoksikācija vai abstinences simptomi, vairāku etioloģiju delīrijs, kas rodas vairāku iemeslu ietekmē. Visbiežāk delīrija attīstība ir atkarīga no daudzu provocējošu faktoru kombinācijas. Ne visi delīrija cēloņi ir atgriezeniski vai kļūst zināmi.

Delirijs intoksikācijas vai psihoaktīvo vielu lietošanas pārtraukšanas dēļ

Intoksikācijas delīrijs tiek diagnosticēts, ja tas rodas zāļu vai citas ķīmiskas vielas ievadīšanas rezultātā. Ārstēšanas mērķis ir izvadīt vielu no organisma. Vielu, kas izraisa delīriju, var identificēt, izmantojot anamnēzi, fizisko izmeklēšanu vai laboratorijas testus, piemēram, toksikoloģijas skrīningu. Svarīga var būt iepazīšanās ar visbiežāk sastopamajiem intoksikācijas sindromiem, jo tas ļaus veikt mērķtiecīgākus laboratorijas testus, jo īpaši iekļaujot papildu vielu testēšanu skrīninga programmā. Padomu var saņemt vietējā saindēšanās kontroles centrā, kurā ir datubāze par reakcijām uz visbiežāk sastopamajām zālēm, ķīmiskajām vielām un augiem. Kad iespējamais delīrija izraisītājs ir identificēts, var uzsākt atbilstošu ārstēšanu. Ir izstrādātas metodes tādu vielu kā acetaminofēns, aspirīns, organiskie šķīdinātāji, etilēnglikols, opioīdi, benzodiazepīni, barbiturāti un antiholīnerģiskie līdzekļi pārdozēšanas ārstēšanai. Ārstam jāzina arī visbiežāk sastopamās vielas, kuras tiek ļaunprātīgi lietotas un var izraisīt delīriju. Tās ir kokaīns, fenciklidīns, heroīns, alkohols, slāpekļa oksīds, spīds, marihuāna un ekstazī. Opioīdu izraisītu delīriju var ārstēt ar naloksonu, opioīdu receptoru antagonistu. Šī medikamenta iedarbība bieži ir īslaicīga un var izraisīt abstinences simptomus. Delīrija vai intoksikācijas laikā opioīdu lietotājiem ir paaugstināts HIV inficēšanās risks, izmantojot kopīgas adatas vai dzimumakta laikā.

Arī benzodiazepīnu intoksikācija var izraisīt delīriju. Papildus atbalsta pasākumiem ārstēšanā var iekļaut benzodiazepīnu receptoru antagonistu flumenesilu. Ārstējot benzodiazepīnu, alkohola vai opioīdu pārdozēšanu, ir svarīgi izvairīties no abstinences simptomu rašanās, kas paši par sevi var izraisīt delīriju. Ārstēšanai jāietver kontrolēta detoksikācija, lai novērstu delīrija pasliktināšanos vai pat nāvi, kas var būt saistīta ar abstinences simptomu attīstību.

Alkohola un benzodiazepīnu lietošanas pārtraukšanas gadījumā zāles, kas izraisīja delīriju, tiek aizstātas ar benzodiazepīnu, un deva tiek pakāpeniski samazināta. Benzodiazepīna deva jāpanāk līdz līmenim, kas novērš autonomās nervu sistēmas hiperaktivitāti. Turklāt alkohola lietošanas pārtraukšanas gadījumā pacientam jāizraksta tiamīns, folskābe un multivitamīni. Benzodiazepīnu detoksikācija bieži tiek veikta lēnāk nekā alkohola detoksikācija. Opioīdu lietošanas pārtraukšanas sindroms izpaužas ar gripai līdzīgiem simptomiem un var būt saistīts ar delīriju. Šajā gadījumā viņi ķeras pie pakāpeniskas opioīdu lietošanas pārtraukšanas vai tā aizstāšanas ar ilgstošas darbības opioīdu, piemēram, metadonu. Psihoaktīvo vielu atkarības ārstēšana ietver arī nemedikamentozus pasākumus. Piemērs ir Anonīmo Alkoholiķu un Anonīmo Narkomānu izmantotā 12 soļu programma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Delirija patoģenēze

Lai gan delīrijs medicīnas literatūrā pirmo reizi tika aprakstīts vismaz pirms 2500 gadiem, šī sindroma patogeneze joprojām nav skaidra, lai gan pastāv vairākas teorijas par tā izcelsmi.

Neiroķīmiskās izmaiņas

Tā kā holīnerģiskā sistēma ir iesaistīta uzmanības, nomodas, atmiņas un ātro acu kustību miega regulēšanā, tās aktivitātes samazināšanās var būt viens no delīrija patogenēzes faktoriem. Turklāt ir pierādīts, ka antiholīnerģiskie līdzekļi vājina atmiņu un koncentrēšanās spējas un var izraisīt delīriju, to līmenim serumā paaugstinoties delīrija laikā un samazinoties tā izzušanas laikā. Atropīna ievadīšana laboratorijas dzīvniekiem izraisa uzvedības un EEG izmaiņas, kas norāda uz holīnerģiskās sistēmas svarīgu lomu delīrija attīstībā. Antiholīnerģisko līdzekļu izraisītos kognitīvos traucējumus var mazināt ar acetilholīnesterāzes inhibitoriem - fizostigmīnu, donepezilu vai ENA-713.

Arī dopamīnerģiskajai sistēmai var būt nozīme delīrija patoģenēzē. Neiroleptiskie līdzekļi bloķē dopamīnerģiskās sistēmas aktivitāti un mazina delīrija simptomus. Zāles, kas pastiprina dopamīnerģisko aktivitāti, piemēram, levodopa, bupropions un amantadīns, var izraisīt delīriju kā blakusparādību. Hipoksija, kas arī var izraisīt delīriju, paaugstina ekstracelulāro dopamīna līmeni.

Cerebrospinālajā šķidrumā pacientiem ar delīriju somatostatīnam līdzīgās reaktivitātes un beta-endorfīna līmenis bija zemāks nekā veseliem indivīdiem tajā pašā vecumā. Šis olbaltumvielu koncentrācijas samazinājums saglabājās nākamo gadu. Tomēr, tā kā šiem pacientiem bija zināma demences pakāpe, šis faktors varētu būt beta-endorfīna un somatostatīna līmeņa samazināšanās cēlonis cerebrospinālajā šķidrumā.

Neironu bojājumi

Oksidatīvā metabolisma izmaiņas var izraisīt neironu bojājumus. Vienā ziņojumā EEG izmaiņas, kas saistītas ar delīriju, regresēja pacientiem ar hipoksiju skābekļa terapijas laikā, pacientiem ar hipoglikēmiju pēc glikozes ievadīšanas un pacientiem ar anēmiju pēc asins pārliešanas. Turpmākajos pētījumos nav tieši pētīti oksidatīvā metabolisma procesi delīrijā. Hipoksija un hipoksēmija samazina acetilholīna sintēzi un izdalīšanos, kas var izskaidrot oksidatīvā metabolisma izmaiņu saistību ar delīriju.

Izmaiņas glutamāta pārnešanā smadzenēs var izraisīt apoptozes attīstību un neironu bojājumus. Tādējādi pārmērīga NMDA receptoru aktivācija izraisa šūnu nāvi, un fenciklidīns var izraisīt delīriju, bloķējot šos receptorus. Ketamīns, kas arī bloķē NMDA receptorus, ietekmē apziņas līmeni. Nākotnē delīrija ārstēšanai varētu tikt izmantoti glutamāta NMDA receptoru agonisti.

Arī hematoencefāliskā barjeras bojājumi var izraisīt neironu bojājumus un delīriju. Interleikīna-1 intraventrikulāra ievadīšana eksperimentāliem dzīvniekiem izraisīja delīrija klīnisku un EEG izpausmju attīstību. Delirijs bieži rodas pacientiem, kuriem tiek veikta ķīmijterapija ar interleikīnu-2, limfokīnu aktivētām killeršūnām vai alfa interferonu. Delirija attīstības mehānisms, domājams, ir saistīts ar kapilāru endotēlija un hematoencefāliskā barjeras bojājumiem.

Delīrija attīstības mehānismu izpēte aknu encefalopātijas gadījumā varētu palīdzēt noskaidrot šī stāvokļa patogenezi. Tie ietver nemetabolizēta amonjaka uzkrāšanos, viltus neirotransmiteru veidošanos, GABA receptoru aktivāciju, izmaiņas smadzeņu metabolismā un Na+/K+/ATPāzes aktivitātē. Nozīme var būt arī mangāna nogulsnēšanās bazālajos ganglijos, cinka deficīts un izmaiņas urīnvielas cikla enzīmu aktivitātē. Visefektīvākā pieeja aknu encefalopātijas ārstēšanai ir uzlabot amonjaka metabolismu vai samazināt tā veidošanos.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]