Delirijs - Diagnoze

Delirija diagnoze tiek balstīta uz pacienta izmeklēšanas datiem noteiktā laika periodā, kas ir pietiekams, lai noteiktu apziņas līmeņa izmaiņas un kognitīvos traucējumus. Lai ātri novērtētu kognitīvās funkcijas tieši pie pacienta gultas, tiek izmantots īsais orientācijas-atmiņas-koncentrācijas tests kognitīvo traucējumu noteikšanai. Lai novērtētu orientāciju, pacientam lūdz pateikt savu vārdu, atrašanās vietu, datumu, diennakts laiku. Lai novērtētu īstermiņa atmiņu, pacientam lūdz atcerēties vārdu un adresi, ko atkārto, līdz pacients var tos nosaukt. Koncentrācija tiek pārbaudīta, pārbaudot atpakaļskaitīšanu no 20 līdz 1 un pēc tam uzskaitot gada mēnešus apgrieztā secībā. Visbeidzot, pacientam lūdz atkārtot vārdu un adresi, ko viņš atcerējās. Novērtējums balstās uz kļūdu skaitu. Testu var pilnībā vai daļēji atkārtot vairākas reizes dienā vai vairāku dienu laikā, lai noteiktu tā veiktspējas svārstības. Mini garīgā stāvokļa pārbaudi (MMSE) var izmantot arī, lai novērtētu orientāciju, koncentrēšanos, atmiņu un atcerēšanos, praksi, nosaukšanu, atkārtošanu un komandu izpildi. Ir ierosināti dažādi delīrija skrīninga testi, taču tiem trūkst uzticamības, validitātes un lietošanas vienkāršības. Daudzi koncentrējas uz kognitīvajām funkcijām, ignorējot delīrija nekognitīvās izpausmes.

Tā kā pacienti ar delīriju nevar sniegt ārstam ticamu informāciju, ārstam jācenšas iegūt informāciju par premorbido stāvokli un iepriekšējiem simptomiem no pacienta radiniekiem un draugiem, kā arī no medicīnas personāla. Medicīnas personāla ierakstos var būt noderīga informācija par miega ilgumu un kvalitāti, apjukuma klātbūtni un uztveres traucējumiem.

Miega traucējumi, īpaši miega un nomoda cikla traucējumi, ir bieži sastopami pacientiem ar delīriju. Pacienti bieži vien ir nobijušies pēc pamošanās un bieži ziņo par spilgtiem sapņiem un murgiem. "Sundowing" jeb uzvedības traucējumu pastiprināšanās naktī ir vēl viena izplatīta delīrija izpausme. Lai gan "sundowing" izplatība hospitalizētu pacientu vidū nav pētīta, ir ziņots, ka tā rodas vienam no astoņiem pacientiem, kas uzņemti aprūpes iestādēs.

Uztveres traucējumus var novērtēt, uzdodot atvērtus jautājumus, piemēram, kā pacients ir ārstēts iepriekš un vai ir notikuši kādi neparasti notikumi. Pēc tam var sekot mērķtiecīgāki jautājumi par halucināciju klātbūtni, piemēram: "Dažreiz ar šo traucējumu rodas īpašs apziņas stāvoklis, kurā cilvēks dzird balsis (vai redz objektus), ko viņš vai viņa parasti nedzird (vai neredz). Vai tas ir kādreiz noticis ar jums?" Pacienti ar halucinācijām vai murgiem var paslēpties zem segas vai uzvilkt sev pāri palagus. Dažreiz viņi runā paši ar sevi vai pagriež galvu vai acis uz sāniem kādu iekšēju stimulu ietekmē.

Afektīvos traucējumus, īpaši depresiju, var novērtēt, izmantojot Hamiltona depresijas novērtēšanas skalu vai Geriatriskās depresijas novērtēšanas skalu. Hamiltona depresijas novērtēšanas skala ir balstīta uz ārsta depresijas simptomu vērtējumu. Geriatriskās depresijas novērtēšanas skala prasa, lai pacients pats novērtētu simptomus. Tomēr tā nevērtē simptomus, kas var būt saistīti ne tikai ar depresiju, bet arī ar somatiskiem vai neiroloģiskiem traucējumiem, piemēram, miega vai apetītes traucējumiem. Junga mānijas novērtēšanas skalu var izmantot mānijas simptomu novērtēšanai. Standartizētu skalu izmantošana pacienta izmeklēšanas laikā sniedz ticamākus un derīgākus datus nekā ikdienas klīniskā izmeklēšana. Turklāt šīs skalas sniedz objektīvāku kvantitatīvu esošo traucējumu novērtējumu. Kā papildinājumu klīniskajai izmeklēšanai skalas var izmantot dinamiski, lai novērtētu ārstēšanas efektivitāti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Delirija diagnostikas kritēriji

• A. Apziņas traucējumi (piemēram, nepilnīga apkārtnes apzināšanās) ar ierobežotu spēju koncentrēties, noturēt un novirzīt uzmanību
• B. Kognitīvo funkciju traucējumi (atmiņas zudums, dezorientācija, runas traucējumi) vai uztveres traucējumi, ko nevar labāk izskaidrot ar iepriekšēju, diagnosticētu vai attīstītu demenci
• B. Traucējumi attīstās īsā laika periodā (parasti stundu vai dienu laikā) un mēdz svārstīties visas dienas garumā.
• G. Anamnēzes, fiskālās izmeklēšanas vai papildu pētījumu metožu dati apstiprina, ka traucējumi ir tiešas vispārējas slimības fizioloģiskas sekas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intoksikācijas delīrija diagnostikas kritēriji

• A. Apziņas traucējumi (piemēram, nepilnīga apkārtnes apzināšanās) ar ierobežojumiem koncentrēšanās, uzmanības noturēšanas un novirzīšanas spējās
• B. Kognitīvo funkciju traucējumi (atmiņas zudums, dezorientācija, runas traucējumi) vai uztveres traucējumi, ko nevar labāk izskaidrot ar iepriekšēju, diagnosticētu vai attīstītu demenci
• B. Traucējumi attīstās īsā laika periodā (parasti stundu vai dienu laikā) un mēdz svārstīties visas dienas garumā.
• D. Anamnēze, fiziskā apskate vai papildu testi apstiprina (1) vai (2):
  • A un B kritērijos norādītie simptomi attīstās intoksikācijas periodā
  • traucējumi ir etioloģiski saistīti ar narkotiku lietošanu

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Atcelšanas delīrija diagnostikas kritēriji

• A. Apziņas traucējumi (piemēram, nepilnīga apkārtnes apzināšanās) ar ierobežojumiem koncentrēšanās, uzmanības noturēšanas un novirzīšanas spējās
• B. Kognitīvo funkciju traucējumi (atmiņas zudums, dezorientācija, runas traucējumi) vai uztveres traucējumi, ko nevar labāk izskaidrot ar iepriekšēju, diagnosticētu vai attīstītu demenci
• B. Traucējumi attīstās īsā laika periodā (parasti stundu vai dienu laikā) un mēdz svārstīties visas dienas garumā.
• D. Anamnēze, fiziskā apskate vai papildu testi apstiprina, ka A un B kritērijos identificētie simptomi attīstījās abstinences laikā vai neilgi pēc tās.

[ 15 ], [ 16 ]

Vairāku etioloģiju delīrija diagnostikas kritēriji

• A. Apziņas traucējumi (piemēram, nepilnīga apkārtnes apzināšanās) ar ierobežojumiem koncentrēšanās, uzmanības noturēšanas un novirzīšanas spējās
• B. Kognitīvo funkciju traucējumi (atmiņas zudums, dezorientācija, runas traucējumi) vai uztveres traucējumi, ko nevar labāk izskaidrot ar iepriekšēju, esošu vai attīstības stadijā esošu demenci
• B. Traucējumi attīstās īsā laika periodā (parasti stundu vai dienu laikā) un mēdz svārstīties visas dienas garumā.
• D. Anamnēze, fiziskā apskate vai papildu izmeklējumi apstiprina, ka delīriju izraisa vairāk nekā viens cēlonis (piemēram, vairāku izplatītu slimību kombinācija vai vienas slimības kombinācija ar toksiskas vielas iedarbību vai zāļu blakusparādību).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Papildu pētījumu metodes

Laboratorijas dati ir noderīgi delīrija etioloģijas noteikšanā. Pēc rūpīgas anamnēzes apkopošanas un fiziskās apskates tiek veikts seruma tests, tostarp pilna asins aina, elektrolītu (tostarp kalcija un magnija), glikozes, folātu, B12 vitamīna, nieru funkcionālo testu, aknu funkcionālo testu, vairogdziedzera funkcionālo testu, seroloģisko testu sifilisa un HIV infekcijas noteikšanai un ESR noteikšana. Ieteicams iekļaut pilnu urīna analīzi, urīna toksicitātes testus, asins gāzu analīzes, kā arī krūškurvja rentgenu un EKG. Turklāt dažos gadījumos var būt nepieciešama EEG, jostas punkcija, ķermeņa šķidrumu kultūras un neiroattēlveidošana. Nav standarta testu kopuma, ko regulāri izmanto delīrija etioloģijas noteikšanai. Jo plašāks tests, jo vairāk informācijas tas sniedz, bet jo dārgāks tas ir. Ģimenes ārsts var piesaistīt konsultantu, lai palīdzētu noteikt nepieciešamo testa apjomu un optimālo ārstēšanu.

• Klīniskā asins analīze ar formulas un ESR noteikšanu
• Elektrolīti
• Nieru darbība
• Aknu darbība
• Glikoze
• Vairogdziedzera darbība
• Seroloģiskie testi sifilisa noteikšanai
• HIV tests
• Kalcijs
• Magnijs
• Folijskābe
• Vispārēja urīna analīze
• Urīna toksikoloģijas tests
• Arteriālo asiņu gāzes
• Krūškurvja rentgenogramma
• EKG
• Elektroencefalogrāfija
• Jostas punkcija
• Neirovisualizācija

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentālās metodes delīrija diagnostikai

Elektroencefalogrāfija. EEG var būt noderīga delīrija diagnostikā. Apmēram pirms 50 gadiem Romano atklāja korelāciju starp samazinātu modrību, fona frekvenci un EEG dezorganizāciju. Vēlāk viņi ieviesa terminu "akūta smadzeņu nepietiekamība", lai aprakstītu stāvokli, ko mēs tagad saucam par delīriju. Kvantitatīvā EEG var būt noderīga delīrija un demences diferenciāldiagnozē gados vecākiem pacientiem ar neskaidru diagnozi. Paaugstināta teta aktivitāte ir saistīta ar pareizu delīrija diagnozi 89% gadījumu un viltus negatīvu demences diagnozi tikai 6% gadījumu.

Neiroattēlveidošana

Pacientiem, kuri lieto antidepresantus un kuriem ir lielāks delīrija attīstības risks, MRI atklāj strukturālas izmaiņas bazālajos ganglijos. Vidēji smags vai smags baltās vielas bojājums palielina delīrija attīstības iespējamību elektrokonvulsīvās terapijas laikā. Pacientiem ar delīriju datortomogrāfijā biežāk nekā kontroles grupā tika atklātas fokālās izmaiņas labās puslodes asociācijas zonās, kortikālā atrofija un kambaru palielināšanās.

Delirija diferenciāldiagnoze

DSM-IV identificē delīrija variantus atkarībā no tā etioloģijas. Delirija diferenciāldiagnoze sakrīt ar psihotisko traucējumu diferenciāldiagnozi. Deliriju var izraisīt demence, šizofrēnija, afektīvi traucējumi ar psihotiskām izpausmēm, vispārējas slimības, intoksikācijas un abstinences sindromi. Bieži vien delīrija attīstību izraisa vairāki iemesli.

Atmiņas traucējumi ir bieži sastopami gan demences, gan delīrija gadījumā. Tomēr pacientam ar agrīnu demenci parasti saglabājas skaidra apziņa bez modrības līmeņa svārstībām. Tā kā pacientiem ar demenci ir predispozīcija delīrija attīstībai, jāņem vērā, ka uzmanības deficīta un citu kognitīvo traucējumu pasliktināšanās var būt saistīta ne tikai ar pašu slimību, kas izraisa demenci. Šajā gadījumā pacienta ar demenci stāvoklis jāanalizē, lai noteiktu iespējamu delīrija attīstību. Bieži vien šie pacienti nespēj ziņot par akūtu diskomfortu, kas var rasties hroniskas somatiskas slimības saasināšanās vai infekcijas pievienošanās dēļ. Pacientam ar demenci uzvedības traucējumu cēlonis var būt delīrijs. Ja attīstās delīrijs, pacientam jāveic fiziska pārbaude, nepieciešams veikt asins seruma un urīna analīzes, krūškurvja rentgenu, EKG, jo tā cēlonis var būt smaga interkurenta slimība. Turklāt rūpīgi jāievāc zāļu anamnēze, jo medikamenti, ko pacients lieto, lai ārstētu ar demenci saistītus blakusslimības vai uzvedības traucējumus, var būt delīrija cēlonis.

Dažos gadījumos delīrijs darbojas kā sava veida demences priekšvēstnesis vai pievērš uzmanību kognitīvo traucējumu attīstībai, kas iepriekš palika nepamanīti. Īsais periods, kurā attīstās delīrijs, to atšķir no demences.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Šizofrēnija

Labi apkopota anamnēze bieži palīdz delīrija diferenciāldiagnozē ar šizofrēniju vai šizofrēnijas psihozēm. Piemēram, delīriju no šizofrēnijas atšķir koncentrēšanās un uzmanības pārslēgšanas spēju traucējumi. Turklāt šizofrēnijai nav raksturīgi atmiņas un orientācijas traucējumi. Dažreiz pacientam ar šizofrēniju attīstās demence. Šādu situāciju diagnosticēšanā tiek ņemti vērā iepriekš minētie punkti. Delīrija un šizofrēnijas diferenciāldiagnozē ir svarīgi ņemt vērā delīrija saistību ar noteiktu medikamentu lietošanu, vienlaicīgām slimībām, intoksikācijām vai atcelšanas sindromu. Delīrijam delīrijā parasti nav tik dīvaina un sistemātiska rakstura kā šizofrēnijas gadījumā. Turklāt šizofrēnija un delīrijs nav savstarpēji izslēdzoši, jo pacientam ar šizofrēniju var attīstīties delīrijs.

Šizofrēnijas ārstēšanai lietotie neiroleptiskie līdzekļi var izraisīt delīriju. Ar delīriju saistītās neiroleptisko līdzekļu blakusparādības ir ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms, kas ir neatliekama medicīniska palīdzība, un akatīzija, subjektīva nemiera sajūta, ko parasti pavada psihomotoriska uzbudinājums. Ļaundabīgā neiroleptiskā sindroma pazīmes ir drudzis, rigiditāte, autonomās nervu sistēmas hiperaktivitāte, paaugstināts kreatīnfosfokināzes līmenis un leikocitoze. Turklāt daudziem neiroleptiskajiem līdzekļiem piemīt antiholīnerģiska aktivitāte, kas var veicināt delīrija attīstību.

Afektīvi traucējumi ar psihotiskām izpausmēm

Afektīvi traucējumi, piemēram, depresija vai mānija, ko pavada psihotiskas izpausmes (afektīvās psihozes), var tikt sajaukti ar delīriju un otrādi. Ir svarīgi pareizi diferencēt šos stāvokļus, jo to prognoze un ārstēšana ir diezgan atšķirīga. Neatpazīta un neārstēta depresija ir saistīta ar paaugstinātu saslimstību, invaliditāti, paaugstinātām veselības aprūpes izmaksām un paaugstinātu mirstību. Arī mānija ir saistīta ar invaliditāti un paaugstinātu saslimstību. Garastāvokļa svārstības delīrija gadījumā nav tik izteiktas kā afektīvo traucējumu gadījumā, lai gan pacientiem ar delīriju var būt disforija, ekspansīvs garastāvoklis vai afektīva labilitāte. Pacientiem ar afektīvu traucējumu anamnēzi garastāvokļa svārstības ir biežākas. Psihisko traucējumu saturs pacientiem ar afektīviem traucējumiem bieži ir depresīvs vai mānijas raksturlielums, tostarp sevis vainošanas maldi, pašnāvnieciskas un pejoratīvas idejas depresijas gadījumā vai grandiozitātes maldi mānijā. Tajā pašā laikā delīrijam delīrijā ir fragmentētāks raksturs. Pastāvīgas garastāvokļa svārstības ir raksturīgākas afektīviem traucējumiem nekā delīrijam. Uzmanības deficīta un citu kognitīvo funkciju noteikšana neiropsiholoģiskās izmeklēšanas laikā palīdz arī delīrija un afektīvo traucējumu ar psihotiskām izpausmēm diferenciāldiagnozē. Depresiju ar psihotiskiem traucējumiem parasti labi ārstē ar antidepresantiem un neiroleptiskiem līdzekļiem vai elektrokonvulsīvo terapiju. Pacientiem ar bipolāriem traucējumiem mānijas fāze ar psihotiskām izpausmēm ir pakļauta ārstēšanai ar normotimiskām zālēm, neiroleptiskiem līdzekļiem vai elektrokonvulsīvo terapiju. Tajā pašā laikā delīrijs, kas kļūdaini diagnosticēts kā afektīvā psihoze, lietojot šīs zāles, pasliktināsies - sakarā ar to, ka tās var pastiprināt apjukumu, un delīrija cēlonis, kas paliek neatpazīts, netiek attiecīgi koriģēts.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]