Nieru karbunkuls

Nieru karbunkuls ir strutaina-nekrotiska bojājuma forma, kurā nieru garozā veidojas ierobežota infiltrācija.

Pēdējos gados nieru karbunkula sastopamība ir ievērojami palielinājusies.

[ 1 ], [ 2 ]

Cēloņi nieru karbunkuls

Nieru karbunkuls ir vai nu strutaina pielonefrīta forma, vai arī tas rodas hematogēnas infekcijas iekļūšanas rezultātā nieru garozā, ja organismā ir kādi strutaini perēkļi. Nieru karbunkulam bieži seko augšējo elpceļu slimības, pustulozi ādas bojājumi, furunkuloze, karbunkuls, panarīcijs, mastīts, peritonsilārs abscess utt. Līdz brīdim, kad tiek skartas nieres, pacienti bieži vien aizmirst par primāro strutaino perēkli. Parasti procesā ir iesaistītas veselas nieres. Karbunkuls var rasties urīna izdalīšanās traucējumu dēļ, ko izraisa urīnvada nosprostojums ar akmeni, urīnpūšļa un urīnizvadkanāla vēzis, prostatas adenoma, grūtniecība, urīnizvadkanāla striktūra, kā arī olnīcu un dzemdes vēzis.

Nieru karbunkula veidošanās mehānismi ir dažādi:

• septisks embols iekļūst nieru artērijā, izraisot septisku nieru infarktu un karbunkulu;
• nieru artērijas atzars var nebūt pilnībā aizsprostots ar embolu, bet tajā attīstās tālāk izplatīta infekcija;
• Infekcija ir lokalizēta vienā vietā, no kuras tā izplatās uz nieru audiem, izraisot nekrozi un strupošanu.

Tāpēc karbunkula veidošanās procesam nav nepieciešams liels mikrobu embols, kas bloķē lielu nieru asinsvadu. Apkārt skartajai zonai notiek iekaisuma process, veidojoties granulācijas aizsargizciļņam. Infiltrāts sniedzas līdz kausu vai nieru iegurņa zonai. Perinerālajos audos attīstās reaktīva tūska, kam seko strutains iekaisums, bieži vien veidojoties paranefriskam abscesam. Iekaisums var ilgstoši neizkust, kā rezultātā nieru audi, kas atmiruši plaša infarkta ar infiltrāciju pa perimetru dēļ, ir piesātināti ar strutas. Attīstās tāda pati aina kā ar ādas karbunkulu. Tas deva Izraēlam (1881) pamatu aprakstīto bojājumu nosaukt par nieru karbunkulu. Nieru karbunkulam ir dažādi izmēri - no lēcas grauda līdz vistas olai.

Visbiežāk sastopamie nieru karbunkulu izraisītāji ir gramnegatīvās baktērijas (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) un jauktā flora. Pēc tam, kad inficētais otrās kārtas savīto kanāliņu saturs ielaužas nieru saistaudos, sākas intersticiālo audu iekaisums. Procesam ir izteikts fokāls raksturs. Nieru saistaudos var novērot leikocītu infiltrātus un leikocītu "mufu" veidošanos ap savākšanas kanāliņiem. Glomerulu kanāliņu lūmenos un kapsulās tiek noteikts liels skaits mikroorganismu, kas liecina par notiekošu agresiju. Savlaicīga palīdzība iekaisuma process var mazināties. Ja iekaisumu neārstē, iekaisuma perēkļus šķērsojošajās intraorganiskajās artērijās rodas sieniņu iekaisuma infiltrācija, rodas elastofiroze, kas izraisa arteriolu trombozi ar pilnīgu asinsrites pārtraukšanu. Rezultātā skartās artērijas apgādātā nieres zona ir pakļauta akūtai išēmijai, pat līdz infarktam.

Parastā akūta pielonefrīta gaitā išēmiskā (nekrotiskās) zona samazinās, un viena no retraktīvajām rētām parādās nieru parenhīmā.

Tomēr ir iespējama arī cita gaita, kas tieši noved pie nieru karbunkula attīstības. Šajā stadijā notiek nieru išēmiskā (nekrotiskās) zonas superinfekcija. Baktērijas, kas iekļuvušas nekrotiskajos vai strauji išēmiskajos audos, iegūst labvēlīgus apstākļus reprodukcijai.

Strutainā-nekrotiskās procesa sākums noved pie konusa formas veidošanās (atkārtojot nieru išēmiskās zonas struktūru), kas norobežota no apkārtējiem nieru audiem ar strutainu-nekrotisku karbunkula sabrukšanas zonu.

Karbunkula etioloģijā nozīmīga nozīme ir nekrotizējošā iekaisuma izraisītājiem. Iekļūstot asi išēmiskos audos, Proteus un Pseudomonas aeruginosa izraisa tā galīgo strutaini nekrotisko sabrukšanu.

Saskaņā ar literatūras datiem, nieru karbunkuls divreiz biežāk lokalizējas labajā pusē (galvenokārt augšējā segmentā). Iekaisuma process 95% pacientu attīstās vienā nierē, bet var būt arī divpusējs. Dažreiz vienā nierē tiek konstatēti vairāki karbunkuli.

84% pacientu nieru karbunkuls rodas dažādu vienlaicīgu slimību fonā, kas vājina organisma aizsargspējas (cukura diabēts, koronārā sirds slimība (KSS), kardioskleroze, plaši izplatīta ateroskleroze, hronisks holecistopankreatīts, hronisks iekšējo dzimumorgānu iekaisums sievietēm utt.).

Nieru karbunkula un apostematozā pielonefrīta kombinācija novērota 38% pacientu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi nieru karbunkuls

Slimība var noritēt latenti un strauji, ar tipiskiem nieru karbunkula simptomiem. Vispastāvīgākie nieru karbunkula simptomi ir drebuļi, paaugstināta ķermeņa temperatūra, slikta dūša, vemšana, nogurums un apetītes zudums. Agrīni parādās izteikti lokāli simptomi: blāvas, smeldzošas sāpes jostasvietā, jutīgums palpējot, pozitīva Pasternatska pazīme, bieži vien palielināta niere. Nieru karbunkula simptomi ir atkarīgi no iekaisuma procesa smaguma pakāpes, tā lokalizācijas, slimības stadijas, urīnceļu komplikācijām, nieru darbības un vienlaicīgu slimību klātbūtnes. Ja karbunkuls atrodas nieres augšējā segmentā, infekcija var izplatīties pa limfvadiem un pārvietoties uz pleiru.

Parietālās vēderplēves aizmugurējās lapiņas kairinājumu pavada pazīmes, kas var simulēt akūta vēdera klīnisko ainu. Ja karbunkuls ir lokalizēts nieres augšējā segmentā, iekaisuma infiltrāts var izplatīties uz virsnieru dziedzeri, izraisot virsnieru hipofunkcijas sindromu. Sāpes, sasprindzinājums un pietūkums jostasvietā ir vēlīnas slimības pazīmes. Visiem pacientiem ir paaugstināts leikocītu skaits (10-20x109/l). Pacientiem ar primāru karbunkulu urīns slimības sākumposmā ir sterils. Vēlāk parādās mērena piūrija. Tipiski nieru karbunkula simptomi ir reti. Dzēstas un atipiskas nieru karbunkula formas rodas bez hipertermijas un sāpēm; bez izmaiņām hemogramā vai ar izmaiņām, kas nav raksturīgas akūtiem iekaisuma procesiem; bez izmaiņām urīna sastāvā vai ar atipiskiem traucējumiem; ar vispārēju traucējumu un iepriekšējo slimību vai stāvokļu simptomu pārsvaru. Daudziem pacientiem nieru karbunkuls rodas dažādās maskās: sirds un asinsvadu, vēdera dobuma, kuņģa-zarnu trakta, plaušu, neiropsihomorfo, nefro- un hepatopātiskās, trombemboliskās slimības.

Nieru karbunkula gadījumā, kas norit atkarībā no sirds un asinsvadu slimību veida, priekšplānā izvirzās sirds un asinsvadu sistēmas bojājumu simptomi. Tādējādi, ja ir vispārēja tendence uz tahikardiju un arteriālu hipotensiju, iespējama asinsspiediena paaugstināšanās un bradikardija. Izteikti ir akūtas miokarda distrofijas un labā kambara mazspējas simptomi.

Ir fokāli miokarda asinsapgādes, intrakardiālās vadītspējas traucējumi, iespējama perifēra asinsrites tipa tūska. Tas galvenokārt novērojams gados vecākiem un seniliem cilvēkiem. Viņi parasti tiek ievietoti terapeitiskajās vai kardioloģijas nodaļās ar diagnozi "akūta sirds mazspēja", "miokarda infarkts" utt. Bieži vien galīgā diagnoze tiek noteikta tikai autopsijas laikā.

Pacienti ar "vēdera" klīniskām izpausmēm galvenokārt sūdzas par akūtām difūzām vai lokalizētām sāpēm vēderā. Bieži vien ir vemšana, izteikti vēderplēves simptomi. Bieži vien šādi pacienti vispirms tiek ievietoti vispārējās ķirurģijas nodaļās.

Pacientiem ar kuņģa-zarnu trakta izpausmēm nieru karbunkula slimība sākas ar sāpēm epigastrālajā rajonā. Tiek atzīmēta bieža sāpīga defekācija, ko pavada slikta dūša un vemšana. Izkārnījumos ir asinis un gļotas. Šādi pacienti bieži tiek hospitalizēti infekcijas slimību nodaļās ar diagnozi "akūta dizentērija".

Ar novēlotu diagnozi un nepietiekamu ārstēšanu hematogēnas toksiski-septiskas plaušu bojājuma rezultātā bieži tiek novērota pneimonija, plaušu nepietiekamība un plaušu tūska. Dažreiz plaušu simptomi var iegūt patstāvīgu nozīmi, izraisot nepareizu diagnozi un ārstēšanas taktiku.

Iespējami neiropsihomorfiski simptomi. Šādiem pacientiem dominē motoras uzbudinājuma, delīrija, tonisku un klonisku krampju simptomi, kā arī smadzeņu stumbra traucējumu simptomi. Tikai kvalificēta neiroloģisko simptomu analīze ļauj noteikt to sekundāro (intoksikācijas) ģenēzi.

Dažreiz, ar vājiem lokāliem simptomiem un bez izmaiņām urīna sastāvā, priekšplānā izvirzās smagas aknu bojājuma pazīmes - akūta dzelte, palielinātas aknas. Smaga toksiski-septiska aknu bojājuma forma novērojama gados vecākiem un novājinātiem pacientiem ar vairākiem un divpusējiem nieru karbunkuliem. Viņiem dažkārt priekšplānā izvirzās akūtas nieru mazspējas vai hepatorenālas mazspējas simptomi.

Dažreiz rodas plaušu artērijas vai smadzeņu septiska trombembolija. Parasti šie pacienti mirst. Nieru karbunkuls tiek konstatēts tikai autopsijas laikā.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika nieru karbunkuls

Nieru karbunkula diagnostika ir sarežģīta, jo nav patognomonisku klīnisko pazīmju. Vairumā gadījumu diagnoze tiek noteikta pēc pieņēmuma, pamatojoties uz akūtu, septisku slimības sākumu, lokālu sāpju klātbūtni, kā arī rentgena un ultraskaņas datiem.

Bieži vien pacientiem sākotnēji tiek diagnosticēta bronhopneumonija, nieru audzējs, holecistīts, pankreatīts, apendicīts, urolitiāze, pionefroze, akūts pielonefrīts. Viena primāra nieru karbunkula gadījumā urīns ir normāls vai tajā tiek konstatētas izmaiņas, kas raksturīgas akūtiem urīnceļu iekaisuma procesiem (proteinūrija, leikocitūrija, bakteriūrija, mikrohematūrija). Asinīs tiek konstatētas izmaiņas, kas raksturīgas nespecifiskam iekaisuma procesam - paaugstināta leikocitoze, paaugstināta ESR, hipohroma anēmija, hipoproteinēmija. Diagnozi atvieglo abscesa saziņa ar nieru iegurni un kausiņiem, jo tas izraisa masīvu leikocitūriju.

Vislielākās grūtības novērojamas tajos gadījumos, kad abscess atrodas nieru garozā un augšējo urīnceļu caurlaidība nav traucēta.

Objektīvākās diagnostikas metodes tiek uzskatītas par nieru radionuklīdu skenēšanu, ultrasonogrāfiju un datortomogrāfiju.

Vispārējā rentgenogrammā var konstatēt viena nieru segmenta izmēra palielināšanos, jostas muskuļu kontūras izzušanu skartajā pusē un urīnceļu akmeņu ēnas. Netiešās pazīmes ir diafragmas elpošanas evolūcijas samazināšanās un dažreiz izsvīdums diafragmas sinusā.

Ekskrēcijas urogrāfija 6% pacientu atklāj atbilstošās nieres samazinātu funkciju. Ir redzama nieru iegurņa deformācija un sašaurināšanās, un dažiem pacientiem - kausiņu kontūras nobīde un izdzēšana. Dažreiz rentgenā atklājas nieru audzējam raksturīgas pazīmes. Datortomogrāfijas izmeklējumos nieru karbunkuls parādās kā laukums, kura blīvums ir vienāds ar apkārtējiem audiem vai kuram ir palielināta caurspīdība. Spirālveida datortomogrāfijas izmeklējumā ar kontrastu tiek noteiktas neviendabīgas struktūras zonas, kurās nav kontrastvielas uzkrāšanās, ko perifērijā ieskauj palielināta blīvuma mala. Veicot ultraskaņu, izšķir šādas nieru karbunkula pazīmes:

• kortikālā slāņa biezuma palielināšanās karbunkulas veidošanās zonā;
• nieru kontūras nelīdzenums un izliekums karbunkula veidošanās vietā;
• nieru iegurņa, garozas un serdes sieniņu sabiezēšana;
• samazināta nieru ekskursija.

Doplerogrāfijas izmeklējumā atklājas ievērojama asinsvadu raksta samazināšanās bojājumā vai avaskulāra zona ap veidojošos karbunkulu.

Nieru karbunkuls jādiferencē no infekcijas procesiem. Nieru parenhīmas audzēji, strutaina vientuļa nieru cista, akūts holecistīts, subdiafragmas abscess, pankreatīts, nieru tuberkuloze. Neskaidrās situācijās nieru datortomogrāfija palīdz veikt diferenciāldiagnostiku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Profilakse

Nieru karbunkulu var novērst, ja savlaicīgi un adekvāti ārstē akūtu pielonefrītu un dažādas lokalizācijas strutainus-iekaisuma procesus. Pacientiem ar vienu karbunkulu un netraucētu urodinamiku prognoze ir labvēlīga, veicot savlaicīgu ķirurģisku iejaukšanos. Pēc operācijas pacientiem nepieciešama ambulances novērošana.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]