Asiņošana grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī

Asiņošana grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī rodas 6% no visām grūtniecībām, un tai ir atšķirīga etioloģija nekā asiņošanai pirmajā trimestrī. [ 1 ] Lielākajā daļā gadījumu pirmsdzemdību asiņošana ir vagināla un acīmredzama; [ 2 ] tomēr retos gadījumos tā var būt lokalizēta dzemdes dobumā, intraperitoneālā vai retroperitoneālā telpā.

Visbiežākie asiņošanas cēloņi ir placentas priekšlaicīga atdalīšanās un priekšlaicīga normāli novietotas placentas atdalīšanās. Smagas pirmsdzemdību asiņošanas gadījumos komplikācijas ir priekšlaicīgas dzemdības, ķeizargrieziens, asins pārliešana, koagulopātija, [ 3 ] hemodinamiska nestabilitāte, vairāku orgānu mazspēja, salpingektomija/ooforektomija, pēcdzemdību histerektomija un dažos gadījumos perinatāla vai mātes nāve.

Placenta previa ir placentas patoloģiska piestiprināšanās dzemdē, tās atrašanās vieta dzemdes apakšējā segmenta rajonā, virs iekšējās atveres, kas noved pie tās daļējas vai pilnīgas pārklāšanās un placentas atrašanās zem augļa prezentējošās daļas, t.i., augļa dzimšanas ceļā.

Epidemioloģija

Placentas priekšlaicīguma sastopamība attiecībā pret kopējo grūtniecību skaitu ir 0,2–0,6 %. Aptuveni 80 % gadījumu šī patoloģija tiek novērota vairākkārtējām dzemdībām (anamnēzē vairāk nekā 2 dzimšanas). Mātes saslimstība ir 23 %, priekšlaicīgas dzemdības attīstās 20 % gadījumu. Mātes mirstība placentas priekšlaicīguma gadījumā svārstās no 0 līdz 0,9 %. Galvenie nāves cēloņi ir šoks un asiņošana. Perinatālā mirstība ir augsta un svārstās no 17 līdz 26 %. [ 4 ], [ 5 ]

Cēloņi asiņošana grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī.

Placenta priekšpuse

Placentas priekšlaicība rodas, kad placenta daļēji vai pilnībā nosedz iekšējo dzemdes kakla atveri. Tas atšķiras no zemu novietotas placentas, kurā placenta atrodas 2 cm attālumā no iekšējās dzemdes kakla atveres, bet nesniedzas tālāk par to. Placentas priekšlaicības etioloģija nav zināma. Riska faktori ir smēķēšana, vecāks mātes vecums, daudzaugļu grūtniecība, apaugļošana in vitro, daudzaugļu grūtniecība, Āzijas rase, iepriekšējs endometrija bojājums, iepriekšējs spontāns aborts vai spontāns aborts, iepriekšējs ķeizargrieziens un iepriekšēja placentas priekšlaicība.[ 6 ],[ 7 ] Šie riska faktori liecina, ka patoģenēze var būt saistīta ar endometrija bojājumiem vai nepietiekamu endometrija perfūziju citās dzemdes daļās. Placentas priekšlaicības sastopamība termiņā ir aptuveni 1 no 200 grūtniecībām; sastopamība ir lielāka grūtniecības sākumā, bet daudzas placentas priekšlaicības izzūd, nobriestot apakšējam dzemdes segmentam un placentai galvenokārt paplašinās uz dzemdes vaskularizētākajām daļām.

Nenormāla placentas atrašanās vieta

Anomāli pielipusi placenta rodas, ja placenta ir patoloģiski implantējusies dzemdes miometrijā, nevis normāli implantējusies dzemdes bazālajā deciduā.[ 8 ] Invazīva placentas veidošanās rodas decidua basalis neesamības un Nitabuha slāņa nepilnīgas attīstības vai bojājuma dēļ. Anomāli pielipušas placentas sastopamība svārstās no 1 uz 300 līdz 1 uz 500 grūtniecībām. Nozīmīgākais riska faktors ir placentas priekšlaicīga atdalīšanās viena vai vairāku iepriekšēju ķeizargriezienu vai citu dzemdes operāciju kontekstā. Ar vienu iepriekšēju ķeizargriezienu un placentas priekšlaicīgu atdalīšanu risks ir 11%; ar trim vai vairāk iepriekšējiem ķeizargriezieniem un placentas priekšlaicīgu atdalīšanu risks pārsniedz 60%.[ 9 ] Citi izplatīti riska faktori ir augsts mātes vecums, augsta dzemdību biežums, grūtniecība ķeizargrieziena rētā un apaugļošana in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Placentas atdalīšanās

Placentas atslāņošanās notiek, kad placenta priekšlaicīgi atdalās no implantācijas vietas. Tradicionāli to uzskatīja par "akūtu" notikumu, kas bieži rodas fiziskas vēdera traumas rezultātā, taču pašreizējie pierādījumi liecina, ka placentas atslāņošanās bieži ir hroniska.[ 13 ],[ 14 ] Tomēr akūta placentas atslāņošanās joprojām notiek. Atslāņošanās var būt vai nu atklāta, ar maksts asiņošanu kā agrīnu simptomu, vai slēpta, ar asinīm paliekot dzemdē. Patofizioloģiskie mehānismi, kas saistīti ar atslāņošanos, ir dzemdes placentas nepietiekamība, išēmija, placentas infarkts un hroniska hipoksija.[ 15 ],[ 16 ] Ļoti reti augļa atslāņošanās var notikt pēc diagnostiskām un terapeitiskām intrauterīnām procedūrām otrajā trimestrī (amniocentēze, sirds un asinsvadu operācijas, augļa operācijas). Dzemdes lūzums skar aptuveni 1% grūtniecību, bet tas ir saistīts ar atkārtošanās risku aptuveni 10–15% viena iepriekšēja lūzuma gadījumā, 20–30% pēc diviem un ≥30% pēc trim vai vairāk lūzumiem.[ 17 ],[ 18 ] Citi riska faktori ir asiņošana pirmajā trimestrī, hipertensija, trombofīlija, nelegālu narkotiku lietošana (īpaši kokaīna), smēķēšana, traumas, apaugļošana in vitro un priekšlaicīga augļa membrānu plīsums.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Grūtniecības, kurām diagnosticēts lūzums, beidzas 3–4 nedēļas agrāk nekā citas grūtniecības, un vairāk nekā puse dzemdību notiek priekšlaicīgi. Tas kontrastē ar priekšlaicīgu dzemdību rādītāju 12% neskartu grūtniecību vidū.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa rodas, kad augļa asinsvadi iziet amnija membrānās iekšējā kakla atverē vai 2 cm attālumā no tās. I tipa vasa previa rodas, kad nabassaite ir piestiprināta pie membrānām, ļaujot augļa asinsvadiem brīvi pārvietoties membrānās starp nabassaiti un placentu. II tipa vasa previa rodas, kad placentas sučenturiālā daiva un placentas galvenā daiva ir savienotas ar augļa asinsvadiem, kas brīvi plūst membrānās. Vasa previa ir reta parādība, kas rodas 1 gadījumā no 2500 dzimušajiem. Riska faktori ir zemu novietotas placentas rezekcija, placentas previa un daudzaugļu grūtniecība.

Grūtniecība ķeizargrieziena rētā

Ķeizargrieziena rētas grūtniecība ir ārpusdzemdes grūtniecība, kas implantēta iepriekšējā ķeizargrieziena (histerotomijas) rētā, ko ieskauj miometrijs un saistauds. Tā rodas neliela defekta dēļ ķeizargrieziena rētā, ko izraisa slikta dzīšana un apakšējā dzemdes segmenta vāja vaskularizācija, kā rezultātā rodas fibroze.[ 24 ] Ķeizargrieziena rētas grūtniecības patofizioloģija ir līdzīga intrauterīnai grūtniecībai ar patoloģiski implantētu placentu.[ 25 ] Ķeizargrieziena rētas grūtniecība rodas aptuveni 1 gadījumā no 2000 grūtniecībām un veido 6% no ārpusdzemdes grūtniecībām sievietēm, kurām iepriekš veikts ķeizargrieziens. Tā kā ķeizargrieziena rētas grūtniecība ir atzīta tikai nesen, riska faktori vēl nav skaidri; Tomēr, tāpat kā placentas akrētas gadījumā, šķiet, ka biežums ir korelēts ar iepriekšējo ķeizargriezienu skaitu.

Intraabdomināla grūtniecība

Intraabdomināla grūtniecība ir reta ārpusdzemdes grūtniecības forma, kad auglis implantējas vēdera dobumā vai vēdera dobuma orgānos. Visbiežāk to izraisa ārpusdzemdes grūtniecība ar olvadu izspiešanos vai plīsumu un sekundāru implantāciju; iespējama arī primāra implantācija vēdera dobumā. Grūtniecība var būt asimptomātiska vai to var pavadīt dzīvībai bīstama intraabdomināla asiņošana. Biežumu ir grūti noteikt, jo dati ir iegūti no gadījumu ziņojumiem, taču ziņots, ka tas ir 1–2 gadījumi uz 10 000. Riska faktori ir mākslīgā apaugļošana, apaugļošana in vitro, dzemdes operācijas un iepriekšēja olvadu vai kornāla grūtniecība.[ 26 ],[ 27 ]

Dzemdes plīsums

Dzemdes plīsums ir pilnīgs, neķirurģisks visu dzemdes slāņu pārrāvums. Dzemdes plīsums var notikt gan nerētainā dzemdē, gan rētas vietā pēc iepriekšējas histerotomijas. Nerētainas dzemdes plīsuma biežums ir aptuveni 1 no 20 000 dzemdībām vidē ar augstu resursu līmeni, bet var sasniegt pat 1 no 100 dzemdībām vidē ar zemu resursu līmeni, kur notiek lielākā daļa šāda veida plīsumu.[ 28 ],[ 29 ] Dzemdes plīsuma riska faktori nerētainā dzemdē ir saraucies iegurnis, ilgstošas distotisks dzemdības, daudzaugļu grūtniecība, nepareiza placentas pozīcija, nepareiza prezentācija, spēcīgu dzemdi tonizējošu zāļu lietošana, iespējams, ar iegurņa disproporciju, operatīvas vaginālas dzemdības augstā stacijā un iedzimts miometrija vājums. Vidē ar augstu resursu līmeni dzemdes plīsums visbiežāk rodas iepriekšējas histerotomijas rētas vai transfundālas operācijas kontekstā. Šī notikuma sastopamība svārstās no aptuveni 1 uz 200 līdz 1 uz 10 atkarībā no histerotomijas veida un dzemdību izmantošanas.[ 30 ],[ 31 ] Papildu riska faktori ir iepriekšējo ķeizargriezienu skaits, intervāls starp dzemdībām, kas ir mazāks par 18 mēnešiem, vienslāņa dzemdes slēgšana un atvērta augļa operācija.[ 32 ],[ 33 ]

Veidlapas

Pēc placentas priekšlaicīguma pakāpes:

• pilnīga - iekšējā atvere ir pilnībā pārklāta ar placentu;
• daļēja - iekšējo atveri daļēji sedz placenta;
• margināls - placentas mala atrodas iekšējās os malā;
• zema - placenta tiek implantēta dzemdes apakšējā segmentā, bet tās mala nesasniedz iekšējo os.

Diagnostika asiņošana grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī.

Medicīniskajā vēsturē ir iekļauts liels skaits dzemdību, iepriekšēju abortu, pēcaborta un pēcdzemdību septisko slimību, dzemdes miomu, dzemdes dobuma deformāciju (rētas pēc ķeizargrieziena un citām operācijām, dzemdes attīstības anomālijas), pirmdzemdētāju vecumu, grūtniecību ovulācijas stimulācijas rezultātā, apaugļošanu in vitro.

Placentas priekšlaicības simptomi pirms asiņošanas attīstības ir ārkārtīgi niecīgi. Tie atzīmē augļa prezentējošās daļas augsto pozīciju, tā nestabilo stāvokli, bieži slīpo vai šķērsvirziena pozīciju, iegurņa stāvokli, bieži ir draudošas grūtniecības pārtraukšanas simptomi, augļa hipotrofija.

Placentas previas galvenais klīniskais simptoms ir asiņošana, kam raksturīga sāpju sindroma neesamība ("nesāpīga asiņošana"), bieža recidiva un progresējoša grūtnieces anēmija. Dzemdes asiņošana ar placentas previa visbiežāk attīstās 28.-30. grūtniecības nedēļā, kad visizteiktākā ir apakšējā dzemdes segmenta sagatavošanās aktivitāte. Placentas previas diagnoze balstās uz klīniskajiem datiem, galvenokārt uz asiņošanu ar sarkanām asinīm.

Ir nepieciešams pārbaudīt dzemdes kaklu ar maksts spekulumiem un veikt vaginālo izmeklēšanu. Izmeklēšanas laikā ar spekulumiem no dzemdes kakla kanāla tiek konstatētas sarkanas asinis. Vaginālās izmeklēšanas laikā aiz iekšējās atveres tiek noteikti placentas audi un raupjas membrānas. Ja ir ultraskaņas dati, vaginālā izmeklēšana nav jāveic.

Skrīnings

Ultraskaņas veikšana grūtniecības 10.–13., 16.–24., 32.–36. nedēļā. Placentas atrašanās vieta tiek noteikta katras izmeklēšanas laikā, sākot ar 9. grūtniecības nedēļu.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciālā diagnoze jāveic ar šādiem nosacījumiem:

• priekšlaicīga normāli novietotas placentas atdalīšanās;
• placentas marginālā sinusa plīsums;
• nabassaites asinsvadu plīsums to membrānas piestiprināšanas vietā;
• dzemdes plīsums;
• dzemdes kakla ektopija;
• maksts varikozu vēnu plīsums;
• asiņojoša ārpusdzemdes slimība;
• polipi;
• dzemdes kakla karcinoma.

[ 34 ], [ 35 ]

Profilakse

Apaugļotas olšūnas patoloģiskas implantācijas izraisītāju skaita samazināšana - aborti, intrauterīnās intervences, iekšējo dzimumorgānu iekaisuma slimības.

Prognoze

Mātes un augļa dzīves prognoze ir neskaidra. Slimības iznākums ir atkarīgs no etioloģiskā faktora, asiņošanas rakstura un smaguma pakāpes, diagnozes savlaicīguma, atbilstošas ārstēšanas metodes izvēles, grūtnieces organisma stāvokļa un augļa brieduma pakāpes.

Avoti

1. Hull AD, Resnik R. 6. izd. Saunders; Filadelfija (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae un vasa previa.
2. Sudraba RM. Patoloģiska placentas novietojuma noteikšana: placenta priekšgals, sēkla priekšgals un placenta akrēta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Teilore V., Pīkoka S., Krāmere M., Vona T. Paaugstināts placentas priekšlaicības risks Āzijas izcelsmes sievietēm. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Mātes un augļa medicīnas biedrības klīniskais atzinums Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR. Pirmsdzemdību un pēcdzemdību asiņošana. Grāmatā: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Dzemdniecība: normālas un problemātiskas grūtniecības. 5. izd. Elsevier; Filadelfija (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Mātes saslimstība, kas saistīta ar vairākkārtēju ķeizargriezienu. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Placentas akrētas/inkrētas/perkrētas sastopamība un riska faktori Apvienotajā Karalistē: nacionāls gadījumu kontroles pētījums. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Eš-Brodere E., Ariela I., Abasa-Basīra N., Bdola Y., Celnikiers DH. Placenta accreta saistība ar IVF grūtniecību: retrospektīvs karšu pārskats. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Ķeizargrieziena rētaina grūtniecība ir patoloģiski pielipušas placentas priekštecis. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritčards Dž. A., Meisons R., Korlijs M., Pritčards S. Smagas placentas atdalīšanās ģenēze. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Placentāra atslāņošanās. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL. Placentas un placentas priekšlaicīgas atslāņošanās (abruptio placentae) biežums, perinatālā mirstība un cigarešu smēķēšana. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Ketels LM, Branch DW, Scott JR Slēpta placentas atdalīšanās pēc mātes traumas. Obstet Gynecol. 1988; 71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Placentāla atslāņošanās laikā un priekšlaicīgi dzimušiem bērniem: pierādījumi par klīnisko ceļu neviendabīgumu. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Išēmiskas placentas slimības atkārtošanās. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Hroniska hipertensija un placentas atslāņošanās risks: vai išēmiska placentas slimība ietekmē šo saistību? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Placentāla atslāņošanās Amerikas Savienotajās Valstīs no 1979. līdz 2001. gadam: laika tendences un potenciālie noteicošie faktori. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Placentāla atdalīšanās un tās saistība ar hipertensiju un ilgstošu augļa membrānu plīsumu: metodoloģisks pārskats un metaanalīze. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinatālie iznākumi vienas un dvīņu grūtniecības gadījumā pēc asiņošanas pirmajā trimestrī. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Iedzimta trombofīlija un slikts grūtniecības iznākums. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Atbalstītās apaugļošanas tehnoloģijas un ar grūtniecību saistītu komplikāciju un nelabvēlīgu grūtniecības iznākumu risks vienas augļa grūtniecībām: kohortas pētījumu metaanalīze. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Mātes un augļa medicīnas biedrības konsultāciju sērija. Vasa previa diagnostika un ārstēšana. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Ķeizargrieziena rēta pēc ārpusdzemdes grūtniecības: etioloģija, diagnostika un ārstēšana. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Neparedzētas sekas, ko rada pieaugošais ķeizargriezienu skaits: agrīna placentas akrēta un ķeizargrieziena rētaina grūtniecība. Pārskats. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Progresējoša vēdera dobuma grūtniecība: arvien lielāka klīniska problēma dzemdību speciālistiem. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Progresējoša vēdera dobuma grūtniecība (pārskats) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Dzemdes plīsums resursiem nabadzīgās valstīs. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Mātes un augļa saslimstība, kas saistīta ar nerētainas dzemdes plīsumu. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM PVO sistemātiska māšu mirstības un saslimstības apskata dati: dzemdes plīsuma izplatība. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Amerikas Dzemdību speciālistu un ginekologu koledžas ACOG prakses biļetens Nr. 115: vaginālas dzemdības pēc iepriekšējas ķeizargrieziena operācijas. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smits Dž. Dž., Mertzs H. L., Merrils D. C. Dzemdes plīsuma riska faktoru noteikšana. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.