Vipoma (Vernera-Morisona sindroms).

VIPoma ir aizkuņģa dziedzera saliņu šūnu audzējs, kas nav beta šūnu un izdala vazoaktīvo zarnu peptīdu (VIP), izraisot ūdeņainas caurejas, hipokaliēmijas un ahlorhidrijas sindromu (WDHA sindroms). Diagnozi nosaka, nosakot VIP līmeni serumā, un audzēja lokalizāciju nosaka ar datortomogrāfiju un endoskopisko ultraskaņu. VIPomas ārstēšana ietver ķirurģisku rezekciju.

Kas izraisa vipomu?

No šiem audzējiem 50–75 % ir ļaundabīgi, un daži var būt diezgan lieli (7 cm). Apmēram 6 % gadījumu VIPoma attīstās kā daļa no daudzkārtējas endokrīnās neoplāzijas.

Vipoma ir APUD sistēmas audzējs, kas producē pārmērīgu daudzumu vazoaktīvā zarnu polipeptīda. 90% gadījumu audzējs ir lokalizēts aizkuņģa dziedzerī, 10% gadījumu tas ir ekstrapankreātisks (simpātiskajā stumbrā). Aptuveni pusē gadījumu audzējs ir ļaundabīgs.

1958. gadā Verners un Morisons aprakstīja ūdeņainas caurejas sindromu pacientam ar aizkuņģa dziedzera ne-beta šūnu audzēju. Iepriekš šī slimība bija Zolindžera-Elisona sindroma variants, tā atipiskā bezčūlas forma ar hipokaliēmiju. Turpmākie pētījumi parādīja, ka klīnisko izpausmju cēlonis šajos gadījumos ir vazoaktīvā zarnu peptīda (VIP), nevis gastrīna sekrēcija, kā pacientiem ar čūlaino sindromu, tāpēc audzēja nosaukums - VIPoma. Dažreiz šo slimību sauc par pankreatiskās holēras sindromu vai, izmantojot angļu vārdu sākuma burtus: ūdeņaina caureja, hipokaliēmija, ahlorhidrija - WDHA sindroms.

Vairāk nekā 70% VIPomu ir ļaundabīgas, un % no tām diagnozes noteikšanas brīdī jau ir metastāzes aknās. 20% pacientu simptomu komplekss var būt saliņu aparāta hiperplāzijas rezultāts.

Pārmērīga VIP sekrēcija stimulē izteiktu šķidruma un elektrolītu izdalīšanos no tievās zarnas un aizkuņģa dziedzera, kuriem nav laika uzsūkties resnajā zarnā. Klīniski tas izpaužas kā spēcīga caureja - vismaz 700 ml dienā, bieži pārsniedzot 3-5 litrus, kas noved pie dehidratācijas. Kālija, bikarbonātu un magnija zudums veicina acidozes, smaga vājuma un stingumkrampju attīstību. Azotēmija rodas dehidratācijas un hipokaliēmiskas nefropātijas dēļ. Apmēram pusei pacientu tiek konstatēta hipo- un ahlorhidrija. Starp citām sindroma izpausmēm jāatzīmē hiperglikēmija un hiperkalcēmija, kas nav saistīta ar paaugstinātu parathormona līmeni.

VIPoma rodas ar remisijas un saasinājuma periodiem. VIP līmenis asinīs, kas pārsniedz 80 pmol/l, vienmēr rada bažas par slimības audzēja raksturu.

VIPomas parasti ir lielas un tāpēc viegli atklājamas ar angiogrāfiju vai datortomogrāfiju.

VIPomas simptomi

Galvenie vipomas simptomi ir ilgstoša, bagātīga ūdeņaina caureja (tukšā dūšā izkārnījumu tilpums pārsniedz 750–1000 ml dienā, un ar pārtiku vairāk nekā 3000 ml dienā) un hipokaliēmijas, acidozes un dehidratācijas pazīmes. Pusē gadījumu caureja ir pastāvīga; pārējos gadījumos caurejas smagums mainās ilgā laika periodā. 33 % gadījumu caureja pirms diagnozes noteikšanas bija ilgusi mazāk nekā gadu, bet 25 % gadījumu tā bija turpinājusies vairāk nekā 5 gadus pirms diagnozes noteikšanas. Bieži novērojama letarģija, muskuļu vājums, slikta dūša, vemšana un vēdera krampji. Sejas pietvīkums, kas līdzīgs karcinoīdajam sindromam, rodas 20 % pacientu caurejas lēkmju laikā.

Galvenie vipomas raksturīgie simptomi ir:

• masīva ūdeņaina caureja; dienā zaudētā ūdens daudzums var būt aptuveni 4–10 litri. Vienlaikus kopā ar ūdeni tiek zaudēts nātrijs un kālijs. Attīstās smaga dehidratācija, svara zudums un hipokaliēmija. Caureju izraisa augsta nātrija un ūdens sekrēcija zarnu lūmenā vazoaktīvā zarnu polipeptīda ietekmē;
• nedefinētas, difūzas rakstura sāpes vēderā;
• kuņģa sekrēcijas inhibīcija;
• karstuma viļņi un paroksizmāla sejas pietvīkums (sakarā ar vazoaktīvā zarnu polipeptīda izteikto vazodilatējošo efektu); simptoms ir nepastāvīgs un novērojams 25–30% pacientu;
• tendence pazemināt asinsspiedienu; iespējama smaga arteriāla hipotensija;
• žultspūšļa palielināšanās un akmeņu veidošanās tajā (sakarā ar žultspūšļa smagas atonijas attīstību vazoaktīvā zarnu polipeptīda ietekmē);
• konvulsīvs sindroms (liela magnija daudzuma zuduma dēļ caurejas laikā);
• glikozes tolerances traucējumi (periodisks simptoms, ko izraisa pastiprināta glikogēna sadalīšanās un palielināta glikagona sekrēcija vazoaktīvā zarnu polipeptīda ietekmē).

VIPomas diagnoze

Diagnozes noteikšanai nepieciešama sekrēcijas caurejas klātbūtne (izkārnījumu osmolaritāte ir gandrīz vienāda ar plazmas osmolaritāti, un divkārša izkārnījumu Na un K koncentrāciju summa nosaka izkārnījumu osmolaritāti). Jāizslēdz citi sekrēcijas caurejas cēloņi, īpaši caurejas līdzekļu ļaunprātīga lietošana. Šādiem pacientiem jānosaka VIP līmenis serumā (vislabāk caurejas laikā). Ievērojami paaugstināts VIP līmenis liecina par diagnozi, bet mērens paaugstinājums var būt novērojams īsās zarnas sindroma un iekaisuma slimību gadījumā. Pacientiem ar paaugstinātu VIP līmeni nepieciešami izmeklējumi (endoskopiskā ultraskaņa un oktreotīda scintigrāfija un arteriogrāfija), lai diagnosticētu audzēja atrašanās vietu un metastāzes.

Jānosaka elektrolīti un pilna asins aina. Hiperglikēmija un samazināta glikozes tolerance rodas mazāk nekā 50% pacientu. Hiperkalciēmija attīstās pusei pacientu.

Vipomas diagnostikas kritēriji

• caureja ilgst vismaz 3 nedēļas;
• ikdienas izkārnījumu tilpums vismaz 700 ml vai 700 g;
• 3 dienu badošanās nesamazina ikdienas izkārnījumu daudzumu līdz mazāk nekā 0,5 l (badošanās laikā ūdens un elektrolītu zudums jāpapildina, intravenozi ievadot izotonisku galda sāls un elektrolītu šķīdumu);
• kuņģa sulas hipo- vai ahlorhidrija;
• augsts vazoaktīvā zarnu polipeptīda līmenis asinīs;
• aizkuņģa dziedzera audzēja noteikšana, izmantojot datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (retāk - sonogrāfiju).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vipomas skrīninga programma

1. Vispārēja asins un urīna analīze.
2. Fekāliju analīze: koprocitogramma, fekāliju tilpuma mērīšana dienā.
3. ALK: nātrija, kālija, hlora, kalcija, magnija, glikozes, kopējo olbaltumvielu un olbaltumvielu frakciju, aminotransferāžu saturs.
4. Kuņģa sekrēcijas izpēte.
5. Tukšā dūšā tests 3 dienas.
6. FEGDS.
7. Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa.
8. Vazoaktīvā zarnu polipeptīda satura noteikšana asinīs.
9. Aizkuņģa dziedzera datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana.