Uretras bojājumi un traumas

Kara laikā līdz pat 30% ievainoto ir urīnizvadkanāla bojājumi un traumas. Lielākajai daļai no viņiem ir atvērtas traumas. Šāda veida traumas biežāk sastopamas vīriešiem. Sievietēm urīnizvadkanāls tiek bojāts reti (ne vairāk kā 6%), parasti ar iegurņa lūzumiem. Apmēram 70% urīnizvadkanāla traumu rodas ceļu satiksmes negadījumu rezultātā.

25% kritiena no augstuma rezultātā un 5% citu iemeslu, tostarp jatrogēnu, rezultātā.

Izšķir slēgtus (subkutānus) un atvērtus ievainojumus, kā arī izolētus un kombinētus urīnizvadkanāla ievainojumus. Slēgti ievainojumi novērojami 96% cietušo, bet atvērti ievainojumi - tikai 4%.

ICD-10 kods

S37.3. Urīnizvadkanāla traumas.

Kas izraisa urīnizvadkanāla bojājumus un traumas?

Urīnizvadkanāla bojājumu un ievainojumu cēloņi

Atvērtas traumas visbiežāk rodas ar šautām brūcēm, bet slēgtas traumas - ar iegurņa kaula lūzumu un kritienu uz starpenes. Dažreiz šī trauma var rasties ar piespiedu medicīnisko instrumentu (metāla katetra, bugija, cistoskopa, rezektoskopa) ievietošanu urīnizvadkanālā, kā arī ar akmeņu iziešanu caur urīnizvadkanālu, dzimumlocekļa bojājumiem, dzemdību traumām, prostatas operācijām utt.

No anatomiskā un praktiskā viedokļa urīnizvadkanālu parasti iedala divās daļās: aizmugurējā (fiksētā urīnizvadkanāla) un priekšējā. Robeža starp tām ir uroģenitālā diafragma. Šo divu daļu bojājumi var ievērojami atšķirties veidošanās mehānismā, klīniskajā gaitā un ārstēšanas taktikā. Tieši šī iemesla dēļ tos parasti aplūko atsevišķi.

[ 1 ], [ 2 ]

Urīnizvadkanāla bojājumu un traumu patogeneze

Urīnizvadkanāla bojājuma mehānisms. Tiešas traumatiskas iedarbības rezultātā parasti tiek bojāta urīnizvadkanāla porainā daļa.

Lielākajā daļā gadījumu urīnizvadkanāla traumas rodas ar iegurņa kaulu (parasti kaunuma un sēžas kaulu) lūzumiem. Šādos gadījumos īpaši bieži tiek bojāta urīnizvadkanāla membrānas un prostatas daļa. Urīnizvadkanāla prostatas daļas plīsums notiek ārkārtīgi reti. Urīnizvadkanāla bojājumi rodas saišu aparāta un uroģenitālās diafragmas vai kaulu fragmentu sasprindzinājuma dēļ.

Traumas aizmugurējā urīnizvadkanālā

Aizmugurējās urīnizvadkanāla daļas bojājumi parasti tiek novēroti iegurņa kaulu lūzumos (3,5–19 % iegurņa kaulu lūzumu), kas ir galvenais šīs urīnizvadkanāla daļas bojājumu cēlonis. Visbiežāk urīnizvadkanāls tiek bojāts kaunuma kaulu horizontālo zaru lūzumos, īpaši astes-zarnu locītavas diastāzes klātbūtnē ("stabils lūzums").

Šo traumu galvenie cēloņi ir ceļu satiksmes negadījumi (75%), kritieni no augstuma un trieciena spēks. Dislokēti iegurņa lūzumi parasti izraisa urīnizvadkanāla fiksētās daļas izstiepšanos, kas var izraisīt urīnizvadkanāla atdalīšanos no prostatas virsotnes.

10–17% gadījumu rodas kombinēts urīnpūšļa plīsums, kas var sarežģīt diagnozi.

Spēkus, kas noved pie iegurņa lūzuma, parasti iedala pēc trieciena virziena anteroposterior, laterālos un vertikālos, no kuriem pirmās divas grupas var izraisīt gan stabilu, gan nestabilu lūzumu, bet trešā - tikai nestabilu lūzumu veidošanos ("lūzums ar pārvietojumu").

Stabila iegurņa lūzuma gadījumā urīnizvadkanāla bojājums var rasties, ja ārējs spēks salauž visus četrus abu kaunuma kaulu zarus, izveidojot tauriņa formas fragmentu, kas pārvietojas atpakaļ, izraisot urīnizvadkanāla atdalīšanos no prostatas virsotnes un ārējā urīnizvadkanāla sfinktera bojājumus.

Nestabili iegurņa lūzumi ietver iegurņa gredzena priekšējā vai sānu segmenta un sakrosisiatālās locītavas lūzumus. Šajā gadījumā urīnizvadkanāla aizmugurējā daļa tiek bojāta vai nu tieši ar kaulu fragmentiem, vai jebkura kaula fragmenta, pie kura urīnizvadkanāls ir fiksēts, pārvietošanās rezultātā, vai urīnizvadkanāla stiepšanās dēļ.

Kā parādīja Siegel et al., kad bojājošais spēks iedarbojas anteroposterior virzienā (salīdzinot ar laterālo virzienu), rodas smagāki iegurņa kaulu un apakšējo urīnceļu bojājumi un palielinās retroperitoneālas asiņošanas, šoka un mirstības risks.

Lai gan pastāv plaši izplatīts uzskats, ka iegurņa traumas visbiežāk izraisa urīnizvadkanāla bojājumus virs uroģenitālās diafragmas un zem prostatas virsotnes, daži pētījumi pierāda tieši pretējo. Saskaņā ar Muravjova un Santuči datiem, no 10 vīriešu līķiem ar iegurņa traumām un urīnizvadkanāla plīsumu 7 bija urīnizvadkanāla bojājumi zem uroģenitālās diafragmas. Pētījums arī parādīja, ka pilnīga urīnizvadkanāla plīsuma gadījumā gļotādas defekts vienmēr ir lielāks (vidēji 3,5±0,5 cm) nekā ārējā slāņa defekts (vidēji 2,0±0,2 cm). Turklāt defekta apjoms dorsālā virzienā ir lielāks nekā ventrālā virzienā. Ņemot vērā urīnizvadkanāla un iegurņa kaulu bojājumu smagumu, autori izšķir divus bojājumu veidus:

• vienkāršs ar nelielu simfizes dislokāciju, vispārēju urīnizvadkanāla saglabāšanu un relatīvi nelielu gļotādas novirzi - līdz 3,3 cm;
• komplekss, kurā tiek atzīmēta ievērojama simfizes dislokācija. urīnizvadkanāla celmu pilnīga diverģence, bieži vien ar citu audu iejaukšanos un izteiktāku gļotādas izkropļošanos - līdz 3,8 cm vai vairāk;

Retos gadījumos urīnizvadkanāla bojājums ir iespējams bez iegurņa kaulu lūzuma.Šāda bojājuma cēlonis var būt neasa starpenes trauma.

Endoskopisku un atvērtu vaginālu operāciju laikā ir iespējami arī aizmugurējās urīnizvadkanāla bojājumi. Ir aprakstīti arī išēmiski urīnizvadkanāla un urīnpūšļa kakliņa bojājumi ilgstošu dzemdību laikā.

Sievietēm parasti tiek novērota nepilnīga urīnizvadkanāla plīsums priekšējā sienā. Pilnīga urīnizvadkanāla priekšējās vai aizmugurējās daļas plīsums ir ārkārtīgi reti sastopams.

TURP laikā 2% gadījumu rodas urīnizvadkanāla ekstravazācija vai perforācija.

Urīnizvadkanāla traumu klasifikācija

Urologi izmanto urīnizvadkanāla traumu klasifikāciju atkarībā no ādas integritātes, sadalot šos ievainojumus slēgtos un atvērtos.

Atkarībā no bojājuma lokalizācijas ir bojājumi urīnizvadkanāla sūkļveida (dzimumlocekļa), dzimumlocekļa un prostatas daļām.

Nesen Eiropā ir izmantota slēgtu (strupu) urīnizvadkanāla traumu klasifikācija, kuras pamatā ir retrogradās uretrogrāfijas dati. Turklāt tās tiek iedalītas arī atkarībā no lokalizācijas urīnizvadkanāla priekšējās un aizmugurējās daļas traumās, ņemot vērā dažas atšķirības to diagnostikā un ārstēšanā.

Urīnizvadkanāla aizmugurējās un priekšējās daļas neasu traumu klasifikācija

Skatuve	Patoloģisko izmaiņu apraksts
L	Izplešanās trauma. Urīnizvadkanāla plīsums bez ekstravazācijas saskaņā ar retrogrādo uretrogrāfiju.
II.	Satricinājums. Urethorāģija bez ekstravazācijas saskaņā ar retrogrādo uretrogrāfijas datiem.
III.	Priekšējās vai aizmugurējās urīnizvadkanāla daļējs plīsums. Kontrasta ekstravazācija traumas vietā, bet ar proksimālās urīnizvadkanāla un urīnpūšļa kontrasta pastiprinājumu.
IV.	Pilnīgs priekšējās urīnizvadkanāla plīsums. Kontrastvielas ekstravazācija. Proksimālā urīnizvadkanāla daļa un urīnpūslis netiek kontrastēti.
V	Pilnīgs aizmugurējās urīnizvadkanāla plīsums. Kontrastvielas ekstravazācija. Urīnpūslim netiek ievadīts kontrasts.
VI	Ir radies daļējs vai aizmugurējais urīnizvadkanāla plīsums ar vienlaicīgu urīnpūšļa kakliņa un/vai maksts bojājumu.

Urīnizvadkanālu var bojāt gan no lūmena, gan no ārpuses. Tiek uzskatīti galvenie urīnizvadkanāla slēgto traumu veidi:

• trauma;
• nepilnīga urīnizvadkanāla sienas plīsums;
• urīnizvadkanāla sienas pilnīgs plīsums;
• urīnizvadkanāla pārtraukšana;
• saspiešana.

Urīnizvadkanāla atvērto traumu (brūču) gadījumā tiek nošķirts

• trauma;
• tangenciālas un aklas brūces, nebojājot visus sienas slāņus;
• tangenciālas, aklas un penetrējošas brūces ar bojājumiem visiem sienu slāņiem
• urīnizvadkanāla pārtraukumi;
• saspiešana.

Turklāt urīnizvadkanāla plīsumi ir sadalīti:

• vienkārši - saplēstās urīnizvadkanāla gali atrodas pa to pašu asi un ir atdalīti ar nelielu atstarpi;
• komplekss - ievērojamas diastāzes klātbūtnē starp saplēstas urīnizvadkanāla galiem, kas ir pārvietoti viens pret otru.

Patoloģisko izmaiņu smagums, kas attīstās pēc urīnizvadkanāla bojājuma, ir atkarīgs no bojājuma rakstura un urīna infiltrācijas intensitātes. Ja visi kanāla slāņi ir pārplēsti, urinācijas laikā asinis un urīns nonāk urīnizvadkanālu apkārtējos audos. Tas izraisa urīna infiltrāciju. Pat sterils urīns, nonākot apkārtējos audos, izraisa iekaisuma procesu, kas bieži noved pie plašas audu nekrozes. Infiltrācijas intensitāte lielā mērā ir atkarīga no bojājuma lieluma, audu saspiešanas pakāpes un pacienta organisma aizsargreakcijām.

Kad urīnizvadkanāla porainā daļa ir bojāta, iegurņa audos nav urīna infiltrācijas pat ar ievērojamu audu saspiešanu.

Kad urīnizvadkanāls tiek atdalīts no urīnpūšļa, iekšējais sfinkteris pārvietojas uz augšu. Urīns tiek aizturēts urīnpūslī un periodiski, kad tas ir pilns, tas izplūst un uzkrājas iegurņa dobumā, pakāpeniski infiltrējoties perivezikālajos un iegurņa audos.

Turklāt, kad iegurņa kauli ir lūzuši, iegurņa dobumā uzkrājas liels daudzums asiņu.Šo izmaiņu smagums ir atkarīgs no urohematomas veidošanās laika.

Ar urīna infiltrāciju, pat pēc operācijas, brūce var kļūt sarežģīta ar strutošanu, kam seko masīvu rētu veidošanās, kas sašaurina urīnizvadkanāla lūmenu.

Atkarībā no ādas integritātes, urīnizvadkanāla bojājumi tiek sadalīti slēgtos un atvērtos.

Atkarībā no lokalizācijas ir bojājumi urīnizvadkanāla sūkļveida (dzimumlocekļa), membrānas un prostatas daļām.

Slēgti urīnizvadkanāla ievainojumi 40–60% gadījumu tiek kombinēti ar iegurņa kaulu lūzumiem.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Urīnizvadkanāla traumu komplikācijas

Urīnizvadkanāla traumām ir agrīnas un vēlīnas komplikācijas. Visbiežāk sastopamās agrīnās komplikācijas ir urīnceļu infiltrācija un infekcijas un iekaisuma komplikācijas ( cistīts, uretrīts, pielonefrīts, iegurņa celulīts, urosepses, iegurņa kaulu osteomielīts). Šīs komplikācijas bieži kļūst par tūlītēju nāves cēloni, īpaši šautu brūču gadījumā.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Urīna infiltrācija

Urīna infiltrācija iegurņa rajonā ar sekojošu iegurņa audu flegmona veidošanos visbiežāk attīstās 2-3 nedēļas pēc traumas. Urīna infiltrācijas klīniskā aina ir atkarīga no traumas vietas. Ja urīnizvadkanāls ir bojāts virs uroģenitālās diafragmas, urīns infiltrējas starpenes dziļajā telpā, dažreiz tas paceļas līdz gūžas kaula bedrei un tiek novirzīts uz mugurkaulu, noņemot subperitoneālos audus. Retāk urīns nonāk starpenes virspusējā telpā. Visbiežāk urīns sūcas caur taisnās zarnas starpsienas retinājumu un gar taisnās zarnas sāniem nonāk sēžas-rektālajā bedrē. Ja urīnizvadkanāls ir bojāts zem uroģenitālās diafragmas, urīns iekļūst starpenes virspusējās telpas audos, sēklinieku maisiņā, dzimumloceklī, kaunuma kaula daļā un vēdera sānu daļās.

Urīna infiltrācijas gadījumā pacientiem nekavējoties tiek atvērta urīna infiltrācijas zona, urīns tiek novadīts, izveidojot suprapubisku fistulu, un tiek nozīmēta intensīva antibakteriāla un detoksikācijas terapija.

Iegurņa audu flegmona

Attīstoties iegurņa šūnu audu flegmonai, cietušā jau tā nopietnais stāvoklis strauji pasliktinās, ķermeņa temperatūra strauji paaugstinās, mēle kļūst sausa, rodas slāpes, drebuļi, caureja, pacients zaudē apetīti. Atklātu traumu gadījumā no brūču atverēm izdalās strutas ar spēcīgu smaku. Ja pacients netiek operēts savlaicīgi, viņa stāvoklis pasliktinās: sejas vaibsti kļūst asāki, pacients ir delīrijs, āda kļūst bāla, klāta ar aukstiem lipīgiem sviedriem, citos orgānos parādās metastātiski strutojoši perēkļi, rodas anūrija un pacients mirst no urosepses.

Cistīts, uretrīts un pielonefrīts

Tas tiek novērots gandrīz visiem upuriem. Tomēr tikai 20% pacientu (parasti ar smagiem urīnizvadkanāla bojājumiem un ilgstošu drenāžas cauruļu klātbūtni urīnceļos, kā arī ar urīna infiltrāciju) pielonefrītu sarežģī dažādas pakāpes nieru mazspēja.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Iegurņa kaulu osteomielīts

Urīnizvadkanāla bojājuma gadījumā iegurņa kaulu osteomielīts attīstās urīna noplūdes, flegmonu un abscesu ietekmē, kas atrodas kaulu tuvumā. Osteomielīta attīstību var veicināt arī urīna noplūde prevezikālajā telpā ar zemu suprapubisku fistulu un sliktu drenāžu.

Urīnizvadkanāla sašaurinājums un obliterācija

Starp urīnizvadkanāla traumu vēlīnām komplikācijām visbiežāk sastopamas urīnizvadkanāla striktūras un obliterācijas, kā arī urīnizvadkanāla fistulas.

Pēc traumas, veicot rētainu urīnizvadkanāla sieniņu nomaiņu apkārtējos audos, kad plastiskā ķirurģija tiek atlikta uz vēlāku laiku, rodas urīnizvadkanāla striktūras, obliterācijas un fistulas. Šāda komplikācija bieži novērojama pēc rekonstruktīvām operācijām urīnizvadkanālā, kas veiktas tūlīt pēc traumas. Šo striktūru diagnosticēšanai izmanto dilstošo un augšupejošo uretrogrāfijas metodi. Uretrogrammās redzami sašaurinātu vai obliterētu urīnizvadkanāla posmu attēli, to lielums, raksturs un lokalizācija, kā arī urīnizvadkanāla posma stāvoklis, kas atrodas aiz striktūras. Laika gaitā apgrūtinātas urinēšanas dēļ urīnizvadkanāls paplašinās virs rētainas stenozes vietas, samazinās urīnpūšļa un augšējo urīnceļu tonuss, attīstās kanāla gļotādas iekaisums, urīnpūslis, rodas pielonefrīts.

Urīnceļu fistulas

Urīnizvadkanāla fistulas visbiežāk veidojas pēc atklātiem tās porainās daļas ievainojumiem, īpaši, ja savlaicīgi netika uzlikta suprapubiska fistula. Parasti fistulas veidojas ieejas vai izejas brūces vietā, urīna noplūžu un hematomu dēļ veikto griezumu vietās, spontāni atvērtu noplūžu un hematomu vietā vai spontāni atvērtu noplūžu un abscesu vietā.

Urīnizvadkanāla fistulu diagnostika

Urīnizvadkanāla fistulu diagnostika balstās uz anamnēzi un izmeklēšanas datiem, un tā nav īpaši sarežģīta. Ar augšupejošas vai lejupejošas uretrogrāfijas palīdzību ir iespējams noteikt kanāla stāvokli un fistulas atrašanās vietu. Fistulu gadījumā uretrogrammās fistulas trakta ēna šķietami stiepjas no urīnizvadkanāla ēnas šaura kanāla veidā, kas beidzas akli. Ir vienreizēji un vairāki fistulas trakti.

Uretrorektālu fistulu gadījumā uretrogramma nosaka taisnās zarnas aizpildījumu. Ja fistulas trakti atveras uz dzimumlocekļa ādas, starpenes vai citās izmeklēšanai pieejamās vietās, tad vienmēr ir nepieciešams veikt uretrogrāfijas kombināciju ar fistulogrāfiju.

Urīnizvadkanāla fistulas parasti tiek slēgtas ķirurģiski. Strutainu fistulu gadījumā rētaudus pilnībā izgriež kopā ar fistulu, un audu defektu sašuj virs urīnizvadkanālā ievietotā katetra. Lūpu fistulu slēdz dažādos veidos. Vienkāršākajā metodē fistulu izgriež ar robežgriezienu. Urīnpūslī ievieto katetru, uz kura ar pārtrauktām šuvēm aizver urīnizvadkanāla defektu. Ādas brūce tiek cieši sašūta. Citos gadījumos urīnizvadkanāla priekšējās daļas mazām fistulām tiek izmantotas šādas plastiskās operācijas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operācija Aliota

Fistulu izgriež ar četrstūrainu iegriezumu. No abiem defekta stūriem dzimumlocekļa aizmugurējās sienas ādā šķiedrā veic divus paralēlus iegriezumus attālumā, kas vienāds ar defekta garumu. Iegūto ādas atloku uzvelk pāri fistulas atsvaidzinātajām malām un ar pārtrauktām šuvēm piešuj pie defekta malām. Pēc brūces sadzīšanas katetru izņem.

Operācija Albarran

Fistulu izgriež ar robežgriezienu, pēc tam virs brūces augšējā un apakšējā gala veic papildu šķērsgriezumus. Brūces ādas malas tiek mobilizētas, veidojot divus taisnstūrveida atlokus. Urīnizvadkanāla defekts tiek sašūts ar pārtrauktām šuvēm. Ādas brūce tiek aizvērta ar atsevišķām šuvēm, kas novietotas uz ādas atlokiem. Katetru ievieto urīnpūslī uz 5-7 dienām.

Gajona operācija

Vispirms urīnpūslī ievieto katetru. Virs un zem fistulas šķērsvirzienā tiek veikti divi identiski ādas iegriezumi, kas ir paralēli viens otram un savienoti ar viduslīnijas iegriezumu. Atloki tiek mobilizēti, un to malas tiek atsvaidzinātas. Brūces apakšējā malā ar pamatni pret fistulas traktu tiek izgriezts četrstūrains ādas atloks. Atloks tiek atlocīts uz augšu, un ar epidermas virsmu tiek nosegta fistulas atvere urīnizvadkanāla sienā. Lieko atloku novieto zem brūces augšējās malas ādas un nofiksē. Atloka brūces virsmu pārklāj ar sānu ādas atlokiem un sašuj. Pēc četrstūrainā atloka mobilizācijas atlikušo brūci savilk kopā un sašuj. Pastāvīgu katetru atstāj uz 7–10 dienām.

Operācija Holtzoff

Operācijas laikā urīnizvadkanāla vidusdaļas fistulas tiek aizvērtas ar ādas atlokiem, kas izgriezti no sēklinieku maisiņa. Šim nolūkam, atkāpjoties no fistulas apkārtmēra abos virzienos par 0,5 cm, tiek veikti divi paralēli iegriezumi ar pāreju uz sēklinieku maisiņu. Fistula tiek izgriezta iegriezumu augšējā galā. Atkāpjoties uz leju attālumā, kas vienāds ar defekta garumu, starp gareniskajiem iegriezumiem tiek veikts šķērsgriezums. Brūces malas tiek atdalītas uz augšu un uz leju, veidojot divus ādas atlokus: iekšējo un ārējo. Iekšējais atloks ir salocīts uz augšu ar epidermu uz iekšu un tiek izmantots urīnizvadkanāla defekta aizvēršanai. Ārējais defekts tiek uzspiests pāri iekšējam tā, lai to brūces virsmas saskartos viena ar otru. Ārējais atloks tiek piešūts pie dzimumlocekļa ādas ar atsevišķām šuvēm, notverot iekšējo atloku šuvē.

Kombinētu traumu rezultātā bieži rodas uretrorektāla fistula, kuru ārstēšana ir ļoti sarežģīta. Uretrorektālu fistulu ķirurģiskā ārstēšanā nepietiek tikai ar anastomozes atdalīšanu un taisnās zarnas un urīnizvadkanāla defekta slēgšanu. Lai izvairītos no recidīva, ir nepieciešams nobīdīt fistulas atveres vienu attiecībā pret otru. Šim nolūkam tiek izmantotas dažādas plastiskās operācijas.

Junga operācija

Pacientu novieto uz muguras, augšstilbus izpleš un pievelk pie vēdera. Ar garenisku iegriezumu ap anālo atveri atseg urīnizvadkanālu, taisnās zarnas priekšējo un sānu sieniņu līdz fistulai. Tiek pārgriezta atvere un mobilizēta taisnā zarna. Kanāla fistulas atveres tulznas malas tiek izgrieztas, un fistula tiek sašūta ar ketguta šuvēm. Pēc tam taisno zarnu atdala no ārējā sfinktera, nolaiž uz leju un rezekcē virs fistulas atveres. Rezektētās taisnās zarnas proksimālā daļa tiek piestiprināta pie anālās atveres. Šuvju vietā uz urīnizvadkanāla fistulas tiek pievienota gumijas drenāža. Caur suprapubisko vezikālo fistulu tiek izvadīts urīns.

Urethroktālu fistulu var likvidēt arī atvienojot anastomozes, aizverot fistulas atveres un pēc tam ievietojot muskuļu atloku starp taisno zarnu un urīnizvadkanālu. Šim nolūkam var izmantot bulbospongiosus muskuli, levator ani muskuli, augšstilba smalko muskuli vai lielā sēžas muskuļa atloku. Visērtāk lietojamais atloks ir lielais sēžas muskulis. Šīs operācijas laikā urīns tiek novadīts caur suprapubisku vezikālu fistulu. Starpenē tiek veikts lokveida iegriezums, kas tiek pagarināts sēžas-rektālās bedrītes virzienā un veikts zem sēžas paugura līdz sakrokokigeālajai locītavai. Āda ar zemādas audiem tiek atdalīta, un tiek atsegts lielais sēžas muskulis.

Uretrorektālā anastomoze tiek atbrīvota un pāršķelta. Taisnās zarnas un urīnizvadkanāla fistula tiek sašūta. Muskuļu atloks no lielā sēžas muskuļa tiek mobilizēts un piestiprināts pie taisnās zarnas priekšējās sienas ar pārtrauktām ketguta šuvēm, pārklājot ar to fistulas atveri. Brūcē tiek ievietota gumijas drenāža un sašūta.

Urīnizvadkanāla traumu diagnostika

[ 22 ], [ 23 ]

Urīnizvadkanāla traumu klīniskā diagnostika

Urīnizvadkanāla bojājumu simptomi:

• uretrorāģija;
• sāpīga urinācija vai nespēja urinēt;
• hematūrija;
• palpācija - piepildīts urīnpūslis:
• hematoma un pietūkums.

Ja nav uretrorāģijas un/vai hematūrijas, urīnizvadkanāla bojājuma varbūtība ir ļoti zema un to var viegli izslēgt, kateterizējot urīnpūsli, kas jebkurā gadījumā tiek veikta pacientiem ar vairākiem ievainojumiem.

Tomēr, saskaņā ar Lowe et al. datiem, uretrorāģija, starpenes hematoma un paaugstināta prostata 57% gadījumu fiziskās apskates laikā netiek atklātas. To var izskaidrot ar to, ka ar ātru pacienta hospitalizāciju šiem simptomiem nav laika attīstīties. Tāpēc acīmredzamu urīnizvadkanāla bojājumu pazīmju neesamība fiziskās apskates laikā nevar tikt uzskatīta par iemeslu atteikties no turpmākas pacienta izmeklēšanas, ja ir aizdomas par šādiem bojājumiem (nestabils iegurņa lūzums utt.).

Nākamais solis ir anamnēzes apkopošana. Iegurņa lūzumi, jebkādi dzimumlocekļa un starpenes bojājumi vienmēr rada aizdomas par iespējamu urīnizvadkanāla bojājumu. Penetrējošu brūču gadījumā jānoskaidro izmantotā ieroča parametri (kalibrs, šāviņa ātrums). Apzinīgiem pacientiem jāapkopo dati par pēdējo urinēšanu (strūklas intensitāte, sāpīga urinēšana), un pēc prostatas transuretrālās operācijas tiek konstatēti šādi urīna ekstravazācijas simptomi:

• trauksme;
• slikta dūša un vemšana;
• sāpes vēderā, neskatoties uz spinālo anestēziju, sāpes parasti ir lokalizētas vēdera lejasdaļā vai mugurā.

Urethorāģija ar bojājumiem aizmugurējā urīnizvadkanālā ir novērota 37–93% gadījumu, bet priekšējā – 75% gadījumu. Šādā situācijā jebkādas instrumentālas procedūras jāizslēdz, līdz tiek veikta pilnīga pārbaude.

Hematūrija tikai pirmajā urinēšanas reizē pēc traumas var liecināt par urīnizvadkanāla bojājumu. Jāatceras, ka hematūrijas un uretrorāģijas intensitāte ļoti vāji korelē ar urīnizvadkanāla traumas smagumu. Fallon et al. no 200 pacientiem ar iegurņa traumu 77 bija mikrohematūrija, no kuriem tikai vienam bija ievērojami urīnizvadkanāla bojājumi.

Sāpes un nespēja urinēt var liecināt arī par iespējamu urīnizvadkanāla bojājumu.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematoma un pietūkums

Priekšējās urīnizvadkanāla traumas gadījumā hematomas atrašanās vieta var palīdzēt noteikt bojājuma līmeni. Ja hematoma atrodas visā dzimumlocekļa garumā, to ierobežo Baka fascija. Ja šī fascija ir saplēsta, par ierobežojošo faktoru kļūst Kolisa fascija, un hematoma var izplatīties uz augšu līdz torakoklavikulārajai fascijai un uz leju pa laterālo fasciju. Starpenē rodas tauriņa formas pietūkums. Sievietēm ar iegurņa traumu kaunuma lūpu pietūkums var liecināt par urīnizvadkanāla bojājumiem.

Augsta prostatas pozīcija, ko atklāj digitālā taisnās zarnas izmeklēšana, norāda uz pilnīgu urīnizvadkanāla atdalīšanos.

Tomēr iegurņa kaula lūzuma un lielas hematomas klātbūtnē, īpaši jauniem pacientiem, ne vienmēr ir iespējams palpēt prostatu. Prostatas patoloģisko novietojumu 34% gadījumu nosaka ar digitālu taisnās zarnas izmeklēšanu urīnizvadkanāla atplēšanas laikā.

Urīnizvadkanāla bojājumu un traumu instrumentālā diagnostika

Radioloģiskā izmeklēšana. Retrogrāda uretrogrāfija tiek uzskatīta par "zelta standartu" urīnizvadkanāla bojājumu diagnostikā. Skavas bedrē ievieto 12-14 CH Foley katetru, balonu piepilda ar 2-3 ml, lēnām ievada 20,0 ml ūdenī šķīstoša kontrastvielas un veic rentgena uzņēmumu, ķermenim turot 30 grādos. Tas ļauj noteikt iegurņa kaulu lūzumus, svešķermeņa vai kaula fragmenta klātbūtni urīnizvadkanāla vai urīnpūšļa projekcijā. Ja tiek diagnosticēts urīnizvadkanāla bojājums, parasti tiek uzstādīta cistostomija, ar kuras palīdzību pēc tam tiek veikta cistogrāfija un dilstošā uretrogrāfija. Pēdējo veic nedēļas laikā, ja plānota primārā aizkavēta uretroplastika, vai 3 mēnešu laikā, ja plānota aizkavēta uretroplastika.

Ja retrogrādā uretrogrāfija nespēj vizualizēt proksimālo urīnizvadkanālu, informatīva var būt MRI un endoskopija, kas veikta caur suprapubisku fistulu. Endoskopiju var kombinēt ar retrogrādo uretrogrāfiju.

Urīnizvadkanāla traumu klasifikācija balstās uz retrogradās uretrogrāfijas datiem, lai gan tā ir zināmā mērā relatīva, jo ekstravazācijas klātbūtne traumas zonā bez proksimālo sekciju vizualizācijas neliecina par to, ka urīnizvadkanāls ir pilnībā pāršķelts. Šajā gadījumā ir iespējams saglabāt tiltiņa veida sekciju, kas sastāv no urīnizvadkanāla sienas, kas novērš lielas diastāzes veidošanos starp galiem.

Ultraskaņa netiek uzskatīta par rutīnas metodi urīnizvadkanāla traumu diagnosticēšanai, taču tā var būt ļoti noderīga iegurņa hematomas vai augsta urīnpūšļa stāvokļa diagnosticēšanai, plānojot cistostomiju.

Datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana netiek izmantota pacientu ar urīnizvadkanāla bojājumiem sākotnējā pārbaudē, jo šiem pētījumiem nav daudz informācijas. Tos galvenokārt izmanto, lai diagnosticētu vienlaicīgus urīnpūšļa, nieru un vēdera dobuma orgānu bojājumus.

Pirms aizkavētas urīnizvadkanāla rekonstrukcijas smagu bojājumu dēļ, MRI tiek izmantota, lai precizētu iegurņa anatomiju, urīnizvadkanāla prostatas un membrānas daļu dislokācijas virzienu un smagumu, tā defekta apmēru un saistīto bojājumu raksturu (dzimumlocekļa spuras, kavernozie ķermeņi).

Endoskopiskā izmeklēšana. Endoskopisko izmeklēšanu var izmantot sievietēm pēc iepriekšējas retrograde urethrogrāfijas.