Uretrīts

Uretrīts ir urīnizvadkanāla gļotādas iekaisums.

Urogenitālās bakteriālās infekcijas ir viena no aktuālākajām problēmām mūsdienu uroloģijā, veneroloģijā, ginekoloģijā un citās medicīnas jomās.

Informācija par to biežumu ir pretrunīga, kas ir saistīta ar šī rādītāja atkarību no pārbaudāmā kontingenta īpašībām, pētījumu vietas un laika, kā arī laboratoriskās diagnostikas līmeņa.

Cēloņi uretrīts

Nespecifiskā uretrīta klīnisko formu daudzveidība ir saistīta ar dažādiem etioloģiskiem faktoriem. Ievērojamas daļas no tām rašanās ir saistīta ar infekciju. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām uretrītu var izraisīt mikroorganismi, kas parasti atrodas dzimumorgānu apakšējo daļu mikrobu florā vai kas tajās iekļūst no ārpuses dzimumakta laikā vai mainoties maksts un urīnizvadkanāla mikrofloras sastāvam par labu virulentiem mikroorganismiem.

Bakteriālais uretrīts ir slimība, kurā tiek atklātas dažādu ģinšu "kopējās" mikrofloras baktērijas: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Providenci, Staphylococcus aureus. Pēdējais dominē un spēlē lomu uretrīta rašanās procesā ne tikai kā monokultūra, bet arī mikrobu asociācijās, ar kurām saistīta slimības noturīgā gaita šādiem pacientiem.

Visbiežāk vīriešiem uretrīta izraisītāji ir Chlamydia trachomatis un Neisseria gonorrhoeae. Tomēr ievērojamai daļai pacientu ar klīnisku uretrītu (līdz 50%) šie mikroorganismi netiek atklāti. Šādos gadījumos tiek diagnosticēts nehlamīdiju negonokoku uretrīts, kas tomēr, domājams, tiek klasificēts kā STI. Lai gan, neskatoties uz daudzajiem pētījumiem, jebkura mikroorganisma dominējošā loma nehlamīdiju negonokoku uretrīta attīstībā vēl nav pierādīta.

Augstā Chlamydia trachomatis sastopamība pacientiem ar uroģenitālo gonoreju ir novedusi pie ieteikumiem par antihlamīdiju zāļu profilaktisku lietošanu pacientiem ar gonoreju.

Mikoplazmas var izraisīt ne tikai nespecifisku uretrītu, bet arī nieru un urīnceļu slimības. Pētījumi apstiprina, ka Mycoplasma genitalium izraisīta infekcija ir diezgan izplatīta vīriešiem, kuri meklē ambulatoro palīdzību ar uretrīta simptomiem. Pacientiem ar nehlamīdiju negonokoku uretrīta klīniskiem simptomiem M. genitalium tika atklāts 25%. Pacientiem bez uretrīta simptomiem M. genitalium izolācijas biežums bija ievērojami zemāks un sasniedza tikai 7% (p=0,006). Vīriešiem ar gonokoku un hlamīdiju uretrītu M. genitalium izolācijas biežums bija attiecīgi 14 un 35%.

Tajā pašā laikā citu intracelulāru patogēnu, jo īpaši Ureaplasma urealyticum, loma postgonokoku uretrīta attīstībā joprojām nav skaidra.

Trichomonas uretrīts ieņem 2.–3. vietu pēc gonorejas un hlamīdijas. Vairumā gadījumu slimība norit bez izteiktiem klīniskiem simptomiem un jebkādām pazīmēm, kas to atšķir no citu etioloģiju uretrīta. Trichomonas izraisītājs ir klasificēts kā Trichomonas ģints, kas apvienojas flagelātu klasē. No visiem Trichomonas veidiem Trichomonas vaginalis tiek uzskatīts par patogēnu. Sievietēm tas dzīvo urīnizvadkanālā un makstī, vīriešiem – urīnizvadkanālā, prostatā un sēklas pūslīšos. 20–30% pacientu Trichomonas infekcija var notikt kā pārejošs un asimptomātisks nesējs.

Vīrusu uretrītu izraisa 2. tipa herpes simplex vīruss (dzimumorgānu) un smailās kondilomas. Pēdējos gados ir vērojama tendence uz to plašu izplatību. Abi vīrusi slimības izraisa tikai cilvēkiem. Infekcija notiek cieša, intīma kontakta ceļā. Šajā gadījumā jūs varat inficēties no inficēta pacienta gan ar, gan bez slimības simptomiem. Primāro infekciju bieži pavada izteikti simptomi, pēc kuriem vīruss nonāk latentā stāvoklī. Atkārtota slimības saasināšanās novērojama 75% pacientu.

Urīnizvadkanāla sēnīšu infekcijas visbiežāk rodas pacientiem ar imūnsistēmas un endokrīnās sistēmas traucējumiem (cukura diabētu) vai kā ilgstošas antibiotiku terapijas komplikācija. Sēnīšu infekcijas ietver urīnizvadkanāla kandidozes infekcijas, kuru cēlonis ir rauga sēnīte Candida. Tā ir atrodama urīnizvadkanāla izdalījumos liela daudzuma pseidomicēlija veidā biezās, blīvās gļotās. Sievietēm kandidozes uretrīts rodas Candida izraisītu reproduktīvās sistēmas bojājumu dēļ, ko izraisa plaša antibakteriālo līdzekļu lietošana. Vīriešiem kandidozes uretrīts ir izolēts, un infekcija notiek seksuāli.

Gardnerellas urīnizvadkanāla infekcija ieņem noteiktu vietu seksuāli transmisīvo slimību vidū. Pēdējos gados gardnerellas infekcijas arvien vairāk piesaista pētnieku uzmanību.

Gardnerellas izraisītais uretrīts pašlaik ir dažādu speciālistu uzmanības centrā, kuri atzīst gardnerellas līdzdalību uretrīta attīstībā gan sievietēm, gan vīriešiem. Slimība attīstās maksts inficēšanās rezultātā ar Gardnerella vaginalis, nekustīgu gramnegatīvu nūjiņu, kas tiek pārnests seksuāli. Bieži tiek novērotas jauktas infekcijas ar hlamīdijām, ureaplazmu, vienšūņiem, sēnītēm un anaerobiem mikroorganismiem.

Nespecifiska uretrīta attīstībā nozīmīgu lomu riska faktoru vidū spēlē organisma vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, alkohola lietošana, nepietiekama fiziskā aktivitāte, kā arī venoza sastrēgums urīnizvadkanāla submukozālajā slānī, ko bieži izraisa seksuālas pārmērības.

Autoimūniem procesiem ir nozīmīga loma nespecifiska uretrīta patogenezē, īpaši jauktu specifisku un nespecifisku infekciju gadījumā, kas bieži noved pie antibiotiku monoterapijas zemas efektivitātes un ilgstošas noturīgas slimības gaitas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi uretrīts

Infekciozais uretrīts var tikt pārnests seksuāli, un, ja gonorejas un trihomonāda uretrīta inkubācijas periods ir labi zināms, tad lielākajai daļai nespecifisko uretrītu tas nav precīzi noteikts. Tā ilgums svārstās no vairākām stundām (alerģisks uretrīts) līdz vairākiem mēnešiem (vīrusu un cita veida uretrīts). Klīniski, atkarībā no slimības simptomu smaguma, izšķir trīs galvenās uretrīta formas:

• ass;
• apātisks;
• hronisks.

Uretrīta simptomus raksturo šādas pazīmes:

Akūtu uretrītu raksturo bagātīgi izdalījumi no urīnizvadkanāla uz dzimumlocekļa galviņas, tie var izžūt dzeltenīgās krevelēs. Urīnizvadkanāla lūpas kļūst spilgti sarkanas, tūskainas, urīnizvadkanāla gļotas var nedaudz izliekties uz āru.

Palpējot, urīnizvadkanāls ir sabiezējis un sāpīgs, kas ir īpaši pamanāms periuretrīta gadījumā. Skartie lielie parauretrālie dziedzeri ir mazu veidojumu veidā, līdzīgi lieliem smilšu graudiem. Subjektīvie traucējumi ir izteikti - dedzināšana un sāpes urinēšanas sākumā, tās biežums. Pirmā urīna porcija ir duļķaina, var saturēt lielus pavedienus, kas ātri nosēžas asinsvada dibenā. Ar urīnizvadkanāla aizmugurējās daļas bojājumu mainās klīniskā aina - samazinās izdalījumu daudzums no urīnizvadkanāla, strauji palielinās urinēšanas biežums, urinēšanas beigās ir asas sāpes, dažreiz asinis.

Letarģiska un hroniska uretrīta simptomi ir aptuveni vienādi. Subjektīvie uretrīta simptomi ir vāji izteikti, raksturīgs diskomforts, parestēzija, nieze urīnizvadkanālā, īpaši skafoidālajā bedrē. Parasti brīvu izdalījumu no urīnizvadkanāla nav, bet var būt urīnizvadkanāla sūklīšu salipšana. Dažiem pacientiem uretrīta simptomiem ir negatīva emocionāla krāsa, kas saistīta ar pašas slimības individuālajām īpašībām. Pirmajā urīna porcijā, parasti caurspīdīgā, var peldēt mazi pavedieni un nosēsties apakšā.

Ar iepriekšminētajiem simptomiem pirmajos 2 mēnešos uretrītu sauc par letarģiju, bet ar tālāku progresēšanu - par hronisku.

Veidlapas

Klīniskajā praksē uretrītu parasti iedala divās lielās grupās.

• Infekciozs:
  • specifisks:
  • • tuberkuloze;
    • gonoreja;
    • trihomonāde;
  • nespecifisks:
    • baktēriju (ko izraisa mikoplazmas, ureaplazmas, gardnerella utt.);
    • vīrusu (urīnizvadkanāla kandidoze);
    • hlamīdijas;
    • mikotisks (kandidāts utt.);
    • uretrīts, ko izraisa jaukta infekcija (trihomoniāze, latenta forma utt.);
    • pārejoša īslaicīga (kad uroģenitālā infekcija izplatās caur urīnizvadkanālu uz prostatu).
• Neinfekciozs:
  • alerģisks;
  • apmaiņa;
  • traumatisks;
  • sastrēguma;
  • ko izraisa urīnizvadkanāla slimība.

Iespējami arī urīnizvadkanāla reziduālie, psihogēnie un jatrogēnie iekaisumi.

Turklāt bakteriālais uretrīts bieži tiek iedalīts gonokoku un negonokoku (nespecifiskā) uretrītā. Tomēr lielākā daļa pētnieku pašlaik neizmanto šo klasifikāciju. Atsevišķi jāizceļ uretrīts, ko izraisa slimnīcā iegūta (nosokomiāla) infekcija, kas var nejauši iekļūt urīnizvadkanālā dažādu manipulāciju laikā:

• uretroskopija;
• cistoskopija;
• urīnpūšļa kateterizācija;
• uzstādīšana.

Pārejoša uretrīta gadījumā mēs runājam par zibensātru uretrīta gaitu uroģenitālās latentās infekcijas (hlamīdiju, ureaplazmas, mikoplazmas, gardnerellas, daudz retāk - 2. tipa dzimumorgānu herpes vīrusa) pārejā pacienta inficēšanās laikā pēc dzimumakta ar slimu partneri. Šādiem pacientiem klīniskās pazīmes ir tik tikko pamanāmas. Šādi pacienti tiek identificēti starp tiem, kuriem ir bijušas dzimumattiecības ar apšaubāmu partneri bez prezervatīva. Parasti tie ir vīrieši ar ievērojamu seksuālo pieredzi, kuri ir ārstēti un pilnībā atveseļojušies no latentām un pat veneriskām slimībām.

Pēdējās desmitgadēs ir pieaudzis to cilvēku skaits, kuri cieš no nespecifiska uretrīta, kuru skaits, salīdzinot ar visiem citiem uretrīta veidiem, saskaņā ar dažādu venerisko slimību klīniku datiem ir pieaudzis 4–8 reizes.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika uretrīts

Galvenās uretrīta diagnostikas metodes:

• bakterioskopisks;
• bakterioloģisks;
• imunoloģiski, ieskaitot seroloģiskos;
• klīniska.

Sākotnējais un viens no svarīgākajiem uroģenitālo infekciju etioloģiskās diagnostikas posmiem ir bioloģiskā materiāla savākšana un transportēšana.

Pamatnoteikumi materiāla ņemšanai no sievietēm:

• materiāls tiek savākts ne agrāk kā stundu pēc urinēšanas;
• izdalījumi no urīnizvadkanāla tiek savākti ar sterilu vates tamponu;
• Ja materiālu nav iespējams iegūt, tad urīnizvadkanālā 2–4 cm dziļumā ievieto plānu sterilu “urīnizvadkanāla” tamponu, to 1–2 sekundes viegli pagroza, izņem, ievieto speciālā transporta vidē un nogādā laboratorijā.

Pamatnoteikumi materiāla vākšanai no vīriešiem:

• materiāls tiek savākts ne agrāk kā 2 stundas pēc urinēšanas;
• Plāns sterils tampons tiek ievietots urīnizvadkanālā 2-4 cm dziļumā, viegli pagriezts 1-2 sekundes, izņemts, ievietots speciālā transporta vidē un nogādāts laboratorijā.

Hroniskas un nekontrolējamas uretrīta formas gadījumā pētījumu materiālu var iegūt, uzmanīgi nokasot priekšējās urīnizvadkanāla gļotādu ar Volkmana karoti.

Bakterioskopiskā metode ietver urīnizvadkanāla izdalījumu pārbaudi, izmantojot krāsošanu (Grama, Romanovska-Gīmza u.c.), un tā ir paredzēta mikrobu (galvenokārt gonokoku) un vienšūņu noteikšanai. Trihomonādu noteikšanai tiek pārbaudīti vietējie preparāti.

Šī metode ļauj noteikt, papildus mikrobiem un vienšūņiem, šūnu elementus - leikocītus, epitēlija šūnas, kā arī dažādus mikroorganismu asociāciju variantus. Papildus tieša uretrīta izraisītāja noteikšanai to norāda arī 5 vai vairāku polimorfonukleāro leikocītu noteikšana redzes laukā.

Bakterioskopiskā metode ne tikai ļauj noteikt infekcijas procesa klātbūtni urīnizvadkanālā, bet arī palīdz noteikt tā etioloģiju, kā arī turpmāko pacienta aprūpes taktiku. Ja bakterioskopiskās izmeklēšanas laikā nav uretrīta vai polimorfonukleāro leikocītu pazīmju un simptomu, terapeitisko un dažreiz arī papildu diagnostikas pasākumu ieviešana tiek atlikta.

Klīniskajā praksē papildus bakterioskopiskajai metodei gonorejas diagnosticēšanai izmanto bakterioloģiskās metodes, retāk imunofluorescences, imunoķīmiskos un seroloģiskos testus. Veicot urīnizvadkanāla uztriepes bakterioskopiju, tiek atklāti gramnegatīvi diplokoki, kas atrodas intracelulāri, kam raksturīga polihromāzija un polimorfisms, kā arī kapsulas klātbūtne. Bakterioloģiskie pētījumi sastāv no gonokoku tīrkultūras izolēšanas uz gaļas-peptona agara.

Trihomonāda uretrīta diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz slimības klīniskajām pazīmēm un trihomonādu noteikšanu pārbaudāmajā materiālā. Šim nolūkam tiek veikta neiekrāsota svaiga preparāta bakterioskopija un Grama krāsota preparāta izmeklēšana; retāk bakterioloģiskā izmeklēšana tiek veikta, izmantojot cietas barības barotnes.

Gardnerellas uretrīta diagnostika balstās uz vietējo preparātu, kā arī ar Grama krāsu iekrāsotu preparātu bakterioskopisku izmeklēšanu. Natīvajos preparātos tiek atrastas plakanas epitēlija šūnas, pie kuru virsmas piestiprinās gardnerellas, piešķirot tām raksturīgu "piparotu" izskatu. To uzskata par gardnerellas patognomonisku pazīmi. Iekrāsoto uztriepju citoloģisko ainu raksturo atsevišķu leikocītu klātbūtne redzes laukā, ievērojams skaits mazu gramnegatīvu stieņu, kas atrodas uz epitēlija šūnām.

Uretrīta klīniskās izpausmes, kurās tiek atklāti dažādi stafilokoku, streptokoku, E. coli, enterokoku un dažu citu oportūnistisku mikroorganismu varianti, ir atkarīgas no patoloģiskā procesa lokalizācijas un tās nevar atšķirt no citu patogēnu izraisītām infekcijām. Šādos gadījumos tiek uzskatīts par obligātu daudzslāņu urīna testu. Bakterioloģiskās metodes ļauj noteikt patogēnu skaitu 1 ml svaiga urīna, to sugu un veidu, kā arī jutību pret antibiotikām.

Klīniskās izpētes metodes ietver arī uretroskopiju, kas paredzēta, lai noskaidrotu urīnizvadkanāla gļotādas bojājumu raksturu, prostatīta, vezikulīta u.c. komplikācijas.

Hlamīdiju infekcijas diagnostikas pamatprincipi ir tādi paši kā citu bakteriālu slimību gadījumā. Testa procedūras ietver:

• tieša aģenta vizualizācija klīniskajos paraugos, izmantojot bakterioskopisku krāsošanu;
• specifisku hlamīdiju antigēnu noteikšana klīnisko materiālu paraugos;
• tieša izolācija no pacienta audiem (bakterioloģiskā metode):
• seroloģiskie testi, kas atklāj antivielas (uzrāda mainīgus titrus);
• Specifisku hlamīdiju gēnu noteikšana klīniskā materiāla paraugos.

Hlamīdiju noteikšanas bakterioskopiskā metode ietver hlamīdiju morfoloģisko struktūru noteikšanu skartajās šūnās. Pašlaik to reti izmanto zemās jutības dēļ (10–20 %).

Lai bakterioskopisku izmeklējumu laikā klīniskajos paraugos noteiktu hlamīdiju antigēnus, var izmantot gan tiešās, gan netiešās imunofluorescences metodes. Tiešajā imunofluorescencē preparātu apstrādā ar specifiskām mono- vai poliklonālām antivielām, kas iezīmētas ar fluoresceīnu. Netiešajā imunofluorescences metodē preparātu vispirms apstrādā ar imūnserumu, kas satur neiezīmētas antihlamīdiju antivielas, un pēc tam ar antivielu fluorescējošu serumu. Aplūkošana tiek veikta ar fluorescences mikroskopu. Šīs bakterioskopiskās izmeklēšanas jutība ir 70–75% dzemdes kakla gļotām sievietēm un 60–70% urīnizvadkanāla nokasījumiem vīriešiem.

Hlamīdiju infekcijas bakterioloģiskā diagnostikas metode balstās uz hlamīdiju izolēšanu no testa materiāla, inficējot primārās vai transplantējamās šūnu kultūras, jo hlamīdijas nevairojas uz mākslīgām barotnēm. Kultivēšanas procesā tiek identificēts patogēns un noteikta jutība pret antibiotikām. Hlamīdiju diagnostiskās izolēšanas metodi šūnu kultūrā var izmantot visā slimības periodā, izņemot antibiotiku terapijas periodu, un mēnesi pēc tās. Tomēr pašlaik šo metodi galvenokārt izmanto atveseļošanās uzraudzībā, lai identificētu hlamīdijas, kas spēj veikt pilnu attīstības ciklu. Metodes jutība svārstās no 75 līdz 95%.

Hlamīdiju seroloģiskās diagnostikas metodes balstās uz specifisku antivielu noteikšanu pacientu vai to pacientu asins serumā, kuriem ir bijusi hlamīdiju infekcija. Seroloģiskie IgG testi asins serumā ir informatīvi vispārinātās infekcijas formās, kā arī gadījumos, kad inficētie orgāni nav pieejami tiešai izmeklēšanai (piemēram, iegurņa orgāni). Lokalizētas uroģenitālās infekcijas gadījumā informatīvs ir lokālo imunitātes indikatoru pētījums (dzemdes kakla gļotās sievietēm, prostatas sekrētā un sēklas plazmā vīriešiem). Izmeklējot neauglīgus pārus, IgA indikators šajās vidēs ir informatīvāks nekā izmeklējot asins serumu. Tajā pašā laikā IgA šajās vidēs parādās kādu laiku pēc iekaisuma procesa sākuma, un tāpēc šie testi nav piemēroti akūtas hlamīdiju infekcijas diagnosticēšanai.

Vietējās imunitātes indeksi (IgA sekrētos) sievietēm parasti ir salīdzināmi ar humorālās imunitātes indeksiem (IgG asins serumā) un vīriešiem statistiski nozīmīgi atšķiras, acīmredzot hematotestikulārās barjeras klātbūtnes dēļ. Seroloģiskos testus nevajadzētu izmantot kā atveseļošanās uzraudzības testu, jo antivielu titrs saglabājas diezgan augsts vairākus mēnešus pēc ārstēšanas. Tomēr tie ir informatīvi hlamīdiju diferenciāldiagnozē. Šī metode ir īpaši vērtīga hronisku asimptomātisku hlamīdiju infekcijas formu gadījumā iegurņa orgānos. Šādu testu sistēmu jutība un specifiskums antivielu pret hlamīdijām noteikšanai ir vismaz 95%.

Nukleīnskābju amplifikācijas metodes (DNS diagnostikas metodes) balstās uz nukleīnskābju komplementāro mijiedarbību, kas ļauj identificēt nukleotīdu secību vēlamā mikroorganisma gēnos ar gandrīz 100% precizitāti. No daudzajām šīs metodes modifikācijām klīniskajā praksē plaši izplatījusies ir PCR. Hlamīdiju infekcijas diagnosticēšanai, izmantojot nukleīnskābju amplifikāciju, ir piemērots jebkurš audu ģenēzes materiāls. Metodes būtiska priekšrocība ir spēja pētīt materiālu, kas iegūts neinvazīvā veidā, piemēram, rīta urīna pirmās porcijas pētījums. Jāatzīmē, ka šis pētījums ir informatīvāks vīriešiem nekā sievietēm (labāk ir izmantot dzemdes kakla paraugus).

Hlamīdiju nukleīnskābju noteikšanu nevajadzētu izmantot kā izārstēšanas kontroli, jo dzīvotnespējīgu mikroorganismu nukleīnskābju fragmentus ir iespējams noteikt vairākus mēnešus pēc ārstēšanas. Kā minēts iepriekš, šim nolūkam jāizmanto kultūras diagnostikas metode. PCR priekšrocība ir iespēja noteikt plašu patogēnu klāstu vienā klīniskajā paraugā, t.i., iegūt pilnīgu informāciju par visu patogēnu klātbūtni pētāmā klīniskajā paraugā (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum un Ureaplasma urealyticum). Vienlaikus jāatceras, ka molekulārās bioloģiskās diagnostikas metodes izmantošana pati par sevi nevar uzskatīt par garantiju pret kļūdainu rezultātu iegūšanu. PCR augstā jutība prasa stingri ievērot īpašas prasības laboratorijas darbības režīmam.

Tādējādi galvenās N. gonorrhoeae izraisīta uretrīta diagnostikas metodes tiek uzskatītas par kultūras pētījumiem un nukleīnskābju amplifikācijas metodi, bet C. Trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum, 1. un 2. tipa herpes simplex vīrusa izraisīta uretrīta gadījumā - nukleīnskābju amplifikācijas metodi.

[ 11 ]