Saindēšanās ar sirds glikozīdiem

Vairāku augu kardioaktīvie steroīdu savienojumi – sirds glikozīdi – ir zāļu pamatā, kuru pārdozēšana izraisa toksisku efektu, tas ir, saindēšanos ar sirds glikozīdiem.

Epidemioloģija

Saskaņā ar dažiem aprēķiniem, digitalisa toksicitātes sastopamība svārstās no 5 līdz 23%. Turklāt hroniska intoksikācija ir daudz biežāka nekā akūta saindēšanās.

Vietējā statistika par saindēšanos ar sirds glikozīdiem nav pieejama. Taču saskaņā ar ASV saindēšanās kontroles centru datiem 2008. gadā bija 2632 digoksīna saindēšanās gadījumi ar 17 nāves gadījumiem, kas bija 0,08% no visiem nāves gadījumiem farmakoloģisko zāļu pārdozēšanas dēļ.

Saskaņā ar Brazīlijas Saindēšanās kontroles centru nacionālā tīkla datiem, laikā no 1985. līdz 2014. gadam valstī tika reģistrēti 525 saindēšanās gadījumi ar kardiotoniskiem un antihipertenzīviem līdzekļiem, kas veido 5,3% no visiem zāļu toksicitātes gadījumiem.

Austrālijas Veselības institūta (AIH) eksperti atzīmē sirds glikozīdu toksiskās iedarbības gadījumu skaita samazināšanos — no 280 gadījumiem 1993.–1994. gadā līdz 139 gadījumiem 2011.–2012. gadā.

Cēloņi saindēšanās ar sirds glikozīdiem

Ārsti saindēšanās cēloņus ar sirds glikozīdiem saista ar to saturošu kardiotonisku zāļu terapeitisko devu pārsniegšanu, kuras lieto sirds un asinsvadu slimību, jo īpaši hroniskas sirds mazspējas un priekškambaru fibrilācijas, ārstēšanā. Ar sirds glikozīdiem saistītas zāles (ATX kods - C01A) palielina miocītu inotropiju (kontrakciju spēku), kas uzlabo asins plūsmu visos organisma audos.

Kas ir šīs zāles? Pirmkārt, tas ir digoksīns (citi tirdzniecības nosaukumi ir Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), kas satur indīgā auga Digitalis lanataa (Digitalis lanataa Ehrh) lapu sirds glikozīdus - digoksīnu un digitoksīnu. Turklāt D. lanata satur hitoksīnu, digitalīnu un gitaloksīnu. Foxglove ir zems terapeitiskais indekss jeb šaurs terapeitiskais diapazons (zāļu daudzuma, kas izraisa terapeitisko efektu, attiecība pret to daudzumu, kam ir toksiska iedarbība), tāpēc tās zāļu lietošanas drošībai nepieciešama medicīniska uzraudzība; digoksīnu parasti lieto dienas devās no 0,125 līdz 0,25 mg.

Šī auga glikozīdi ir galvenā aktīvā viela injekciju šķīdumā Dilanizide; pilieni Lantoside; tabletes, pilieni un šķīdums Celanide. Un Cordigit tabletes satur purpura uzpirkstes (Digitalis purpurea L.) glikozīdus. Turklāt abu šī auga sugu glikozīdi - ilgstoši lietojot zāles - uzkrājas organismā un lēni izdalās.

Līdzeklis parenterālai lietošanai neatliekamās palīdzības gadījumos – Strofantīns K – satur gandrīz duci kardioaktīvo glikozīdu, kas iegūti no koksnainās vīnogulājas strofantas (Strophanthuss), tostarp: strofantīnu G, cimarīnu, glikocimarolu, K-strofantozīdu.

Adonis-broma tablešu aktīvās sastāvdaļas ir Adonis vernalis sirds glikozīdi: adonitoksīns, cimarīns, K-strofantīns-β, acetiladonitoksīns, adonitoksols, vernadigīns.

Cardiovalen pilieni satur krustziežu dzimtas Erysimum diffusum un pavasara Adonis ekstraktus, t.i., erisimīna, erisimozīda, adonitoksīna, cimarīna u.c. glikozīdu maisījumu.

Coresid, zāļu intravenozai ievadīšanai, sastāvā ietilpst dzeltenās strutenes (Erysimum cheiranthoides) glikozīdi.

Korglikons (Korglikard) iedarbojas uz miokardu, pateicoties tā sastāvā esošajiem konvallatoksīnam, konvallatoksolam, konvallozīdam un glikokonvallozīdam – sirds glikozīdiem, kas iegūti no maijpuķītes (Convallaria majalis).

Norādīto zāļu terapeitisko devu darbības mehānisms ir šāds: membrānas transporta enzīma – nātrija-kālija adenozīna trifosfatāzes (Na+/K+-ATPāzes) jeb nātrija-kālija ATPāzes sūkņa – inhibīcija; kalcija (Ca2+) un kālija (K+) jonu aktīvas kustības nomākšana caur sirds šūnu membrānām; lokāla Na+ koncentrācijas palielināšanās. Šajā gadījumā palielinās Ca2+ līmenis kardiomiocītos un pastiprinās sirds muskuļu kontrakcijas.

Devas pārsniegšana izjauc sirds glikozīdu farmakodinamiku, un tie sāk darboties kā kardiotoksīni, mainot membrānas potenciāla regulācijas procesus un izraisot sirds ritma un vadītspējas traucējumus. [ 1 ]

Riska faktori

Pastāv paaugstināts intoksikācijas risks, lietojot sirds glikozīdus:

• vecumdienās;
• ar ilgstošu gultas režīmu;
• individuālas paaugstinātas jutības gadījumā pret kardioaktīviem augu steroīdiem;
• ja organismā nav pietiekamas muskuļu masas;
• išēmiskas sirds slimības un plaušu sirds slimības klātbūtnē;
• nieru mazspējas gadījumā;
• organisma skābju-bāzes nelīdzsvarotības gadījumos;
• ja lietojat diurētiskos līdzekļus, antiaritmisko līdzekli amiodaronu, kalcija kanālu blokatorus, makrolīdu antibiotikas, sulfonamīdus, pretsēnīšu līdzekļus (klotrimazolu, mikonazolu);
• vairogdziedzera hormonu deficīta (hipotireozes) gadījumā;
• ar zemu kālija līmeni serumā (hipokaliēmija);
• paaugstināta kalcija līmeņa gadījumā asinīs (kas rodas hiperparatireoīdisma un ļaundabīgu audzēju gadījumā).

Lai gan sirds glikozīdu hroniska toksiska iedarbība biežāk novērojama gados vecākiem pacientiem samazināta klīrensa, nieru mazspējas vai vienlaicīgas citu zāļu lietošanas dēļ, akūtai saindēšanās var būt jatrogēna etioloģija (ārstēšanas kļūdu dēļ) vai nejaušas vai tīšas (pašnāvnieciskas) pārdozēšanas rezultāts.

Pathogenesis

Toksicitātes mehānismu – saindēšanās ar sirds glikozīdiem patogenezi – izraisa vairāki elektrofizioloģiski efekti, jo kardioaktīvie steroīdu savienojumi ietekmē nātrija-kālija ATPāzes sūkni sirds muskuļu šūnās, mainot to funkciju.

Tādējādi, palielinot glikozīdu devas, bloķējot Na+/K+-ATPāzi, palielinās ekstracelulārā kālija (K+) līmenis. Vienlaikus notiek nātrija (Na+) un kalcija (Ca2+) jonu intracelulāra uzkrāšanās, kā rezultātā palielinās priekškambaru un kambaru miocītu impulsu automātisms, izraisot sirds muskuļa šūnu membrānu spontānu depolarizāciju un kambaru ekstrasistoles.

Sirds glikozīdi iedarbojas uz vagusa nervu, palielinot tā tonusu, kas noved pie priekškambaru un kambaru efektīvā refraktorā perioda samazināšanās un sinusa ritma palēnināšanās - sinusa bradikardija.

Kambaru ierosme progresē līdz kambaru fibrilācijai, un impulsu vadīšanas ātruma samazināšanās no priekškambariem uz kambariem var progresēt līdz dzīvībai bīstamai atrioventrikulārā (AV) mezgla blokādei. [ 2 ]

Simptomi saindēšanās ar sirds glikozīdiem

Tā kā sirds glikozīdiem var būt toksiska ietekme uz sirds un asinsvadu, centrālo nervu un gremošanas sistēmu, saindēšanās simptomi ir iedalīti kardioloģiskajos, neiroloģiskajos un kuņģa-zarnu trakta simptomos.

Pirmās akūtas saindēšanās pazīmes, lietojot iekšķīgi digitalisa preparātus – sirds glikozīdus digoksīnu vai digitoksīnu – ir kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumi (rodas pēc 2–4 stundām), tostarp: pilnīgs apetītes zudums, slikta dūša, vemšana, vēderkrampji un zarnu darbības traucējumi.

Pēc 8–10 stundām parādās sirds un asinsvadu sistēmas simptomi: sirds ritma traucējumi ar priekšlaicīgu sirds saraušanos; priekškambaru aritmija; sirds vadīšanas aizkavēšanās (bradiaritmija); spēcīgs, bet lēns pulss (bradikardija); kambaru tahikardija līdz pat fibrilācijai, asinsspiediena pazemināšanās, vispārējs vājums.

Smagos gadījumos ir iespējams stupors, krampji, apjukums, halucinogēns delīrijs un šoks.

Hronisku digitalisa intoksikāciju pavada reibonis, pastiprināta diurēze, letarģija, nogurums, muskuļu vājums, trīce un redzes traucējumi (skotoma, krāsu uztveres izmaiņas). Var novērot hiper- vai hipokaliēmiju.

Komplikācijas un sekas

Sirds glikozīdu toksiskā iedarbība var izraisīt letālu aritmiju, priekškambaru plandīšanos un intrakardiālas hemodinamikas pasliktināšanos.

Galvenās samazinātas atrioventrikulārās vadītspējas sekas un komplikācijas ir pilnīga atrioventrikulārā blokāde, kuras laikā cilvēks zaudē samaņu un – ja netiek sniegta neatliekama medicīniskā palīdzība – mirst no sirdsdarbības apstāšanās.

Diagnostika saindēšanās ar sirds glikozīdiem

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz nesenas sirds glikozīdus saturošu kardiotonisku zāļu pārdozēšanas anamnēzi, klīnisko ainu un kālija līmeņa plazmā analīzi. Instrumentālā diagnostika ietver elektrokardiogrāfiju.

Tā kā pirmās pazīmes ir saistītas ar kuņģa-zarnu traktu, diferenciāldiagnostika tiek veikta līdzīgi kā akūtas saindēšanās diagnostika. Turklāt ārsti ņem vērā bradikardijas vai vadīšanas traucējumu iespējamību pamatā esošās sirds slimības gadījumā, kā arī lietojot citas zāles, piemēram, beta blokatorus.

Digoksīna līmeņa serumā laboratoriskas pārbaudes var izmantot, lai atšķirtu digitalisa sirds glikozīdus no citiem kardioaktīviem glikozīdiem. Akūta saindēšanās kļūst klīniski redzama, ja digoksīna koncentrācija serumā pārsniedz 2 ng/ml.

Lai gan digoksīna koncentrācijas noteikšana var palīdzēt apstiprināt diagnozi, seruma līmenis vāji korelē ar toksisko iedarbību un jāinterpretē saistībā ar klīniskajiem simptomiem un EKG atradumiem.

Profilakse

Ja nepieciešams lietot sirds glikozīdus, saindēšanās novēršana ar tiem ir režīma un noteiktās devas ievērošana (dažreiz līdz pat 60% no letālās devas). Kā arī visu kontrindikāciju un pacientu nieru funkcionālo spēju ņemšana vērā.

Prognoze

Saindēšanās gadījumos ar sirds glikozīdiem, īpaši akūtas intoksikācijas gadījumā ar digitalisa preparātiem, prognoze korelē ar mirstību. Ja kālija līmenis pārsniedz 5 mg-ekv./l, neieviešot antidotu, mirstība var sasniegt 50% gadījumu.