Atrioventrikulārā blokāde: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Atrioventrikulāra blokāde ir daļēja vai pilnīga impulsa vadīšanas pārtraukšana no priekškambariem uz sirds kambariem. Visbiežākais cēlonis ir idiopātiska vadīšanas sistēmas fibroze un skleroze. Patoloģija tiek diagnosticēta, pamatojoties uz EKG datiem. Simptomi un ārstēšana ir atkarīga no blokādes pakāpes, bet terapija, ja nepieciešams, parasti ietver elektrokardiostimulatora lietošanu.

AV blokāde aptuveni 50% pacientu ir vadīšanas sistēmas idiopātiskas fibrozes un sklerozes sekas, bet 40% - koronārās sirds slimības rezultāts. Atlikušie gadījumi ir saistīti ar zāļu lietošanu (piemēram, beta blokatoriem, kalcija kanālu blokatoriem, digoksīnu, amiodaronu), paaugstinātu vagusa tonusu, vārstuļu patoloģiju, iedzimtu patoloģiju, ģenētiskām un citām anomālijām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

1. pakāpes atrioventrikulārā blokāde

Visiem normāliem viļņiem ir pievienoti RR kompleksi, bet PR intervāli ir garāki nekā parasti (> 0,2 s). Pirmās pakāpes AV blokāde var būt fizioloģiska jauniem pacientiem ar pārmērīgu vagusa ietekmi un labi trenētiem sportistiem. Pirmās pakāpes AV blokāde vienmēr ir asimptomātiska un neprasa ārstēšanu, tomēr, ja tā tiek kombinēta ar citām sirds patoloģijām, ir indicēta turpmāka pacienta izmeklēšana, jo tā var būt saistīta ar zāļu lietošanu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

II pakāpes atrioventrikulārā blokāde

Dažus normālus viļņus pavada kambaru kompleksi, bet dažus ne.Šī patoloģija ir trīs veidu.

Mobica I tipa otrās pakāpes atrioventrikulārās blokādes gadījumā PR intervāls pakāpeniski pagarinās pēc katra sitiena, līdz priekškambaru impulsu vadīšana pilnībā apstājas un komplekss izzūd (Venkebaha fenomens). Vadītspēja caur AV mezglu atjaunojas ar nākamo sitienu, un situācija atkārtojas. Mobica I tipa otrās pakāpes atrioventrikulārā blokāde var būt fizioloģiska jauniem pacientiem un daudziem sportistiem. Blokāde rodas AV savienojumā 75% cilvēku ar šauriem QRS kompleksiem un zemāk esošās zonās (Hisa kūlītis, Hisa kūlīša zari, Purkinje šķiedras) pārējiem. Ja blokāde kļūst pilnīga, parasti attīstās evakuācijas savienojuma ritms. Ārstēšana nav nepieciešama, kamēr blokāde neizraisa bradikardiju ar klīniskiem simptomiem. Ir arī jāizslēdz īslaicīgi vai koriģējami cēloņi. Ārstēšana ietver elektrokardiostimulatora implantāciju, kas var būt veiksmīga arī asimptomātiskiem pacientiem ar Mobica I tipa otrās pakāpes atrioventrikulāro blokādi subnodālā līmenī, kas atklāta elektrofizioloģiskā izmeklējuma laikā, kas veikts cita iemesla dēļ.

Mobica II tipa otrās pakāpes atrioventrikulārās blokādes gadījumā PR intervāls ir vienāds. Impulsi netiek vadīti nekavējoties, un QRS komplekss izkrīt, parasti ar atkārtotiem viļņa cikliem - katru trešo ciklu (1:3 bloks) vai ceturto (1:4 bloks). Mobica II tipa otrās pakāpes atrioventrikulārā blokāde vienmēr ir patoloģiska. 20% pacientu tā rodas Hisa kūlīša līmenī, pārējiem - šī kūlīša zaros. Pacientiem var nebūt klīnisku izpausmju vai arī viņiem var būt viegls reibonis, presinkope un ģībonis atkarībā no vadīto un nevadīto impulsu attiecības. Pacientiem pastāv risks saslimt ar augstas pakāpes klīnisku blokādi vai pilnīgu blokādi, kurā evakuācijas ritms, iespējams, ir ventrikulārs, un tāpēc reti sastopams un nespēj nodrošināt sistēmisku asins piegādi. Tāpēc ir indicēta IVR.

Augstas pakāpes otrās pakāpes blokādi raksturo katra otrā vai vairāku kambaru kompleksu zudums. Var būt grūti atšķirt Mobica I un Mobica II blokādi, jo abi zobi nekad neparādās uz izolīnijas. Pilnīgas atrioventrikulārās blokādes attīstības risku ir grūti paredzēt, tāpēc tiek nozīmēta IVR.

Pacientiem ar jebkāda veida otrās pakāpes atrioventrikulāru blokādi, kuriem ir strukturāla sirds slimība, jāapsver pastāvīgas stimulācijas nepieciešamība, izņemot pārejošus un atgriezeniskus iemeslus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

III pakāpes atrioventrikulārā blokāde

Atrioventrikulāra blokāde var būt pilnīga: nav elektriskā savienojuma starp priekškambariem un kambariem, un attiecīgi nav savienojuma starp QRS viļņiem un kompleksiem (AV disociācija). Sirds darbību uztur elektrokardiostimulatora impulsu izvadīšana no AV mezgla vai kambara. Ritms, kas veidojas virs His kūlīša bifurkācijas, rada šaurus kambaru kompleksus ar relatīvi augstu frekvenci (>40 minūtē), relatīvi ievērojamu sirdsdarbības ātrumu un nelielus simptomus (piemēram, vājumu, stājas reiboni, slodzes nepanesību). Ritms, kas veidojas zem bifurkācijas, rada platus QRS kompleksus, zemu sirdsdarbības ātrumu un smagākas klīniskās izpausmes (presinkope un ģībonis, sirds mazspēja). Simptomi ietver AV disociācijas pazīmes, piemēram, lielgabala A viļņus, asinsspiediena mainīgumu un pirmās sirds skaņas sonoritātes izmaiņas. Asistoles izraisīta ģībšanas, kā arī pēkšņas nāves risks ir lielāks, ja elektrokardiostimulatora impulsu ģenerēšana ir nepietiekama.

Lielākajai daļai pacientu nepieciešama intravenoza stimulācija (IVS). Ja blokādi izraisa antiaritmiskie līdzekļi, zāļu lietošanas pārtraukšana var būt efektīva, lai gan dažreiz ir nepieciešama īslaicīga elektrokardiostimulācija. Blokāde akūta apakšējā miokarda infarkta dēļ parasti liecina par AV mezgla disfunkcijas pazīmēm, kas reaģē uz atropīnu vai var izzust spontāni dažu dienu laikā. Blokāde priekšējā miokarda infarkta dēļ parasti norāda uz plašu His-Purkinje sistēmu skartu nekrozi, un tai nepieciešama tūlītēja transvenoza elektrokardiostimulatora ievietošana ar īslaicīgu ārējo elektrokardiostimulatoru, ja nepieciešams. Spontāna izzušana ir iespējama, taču jāizvērtē AV mezgls un lejupējās struktūras (piemēram, elektrofizioloģiskais pētījums, slodzes tests, 24 stundu EKG monitorēšana).

Lielākajai daļai pacientu ar iedzimtu trešās pakāpes atrioventrikulāru blokādi ir limfmezglu evakuācijas ritms, kas uztur samērā atbilstošu ritmu, taču viņiem pirms pusmūža sasniegšanas ir nepieciešama pastāvīga elektrokardiostimulatora implantācija. Retāk pacientiem ar iedzimtu trešās pakāpes atrioventrikulāru blokādi ir rets evakuācijas ritms, kura dēļ bērnībā, iespējams, pat agrā bērnībā, ir nepieciešama elektrokardiostimulatora implantācija.

[ 13 ], [ 14 ]