Reimatiskā polimialģija

Reimatiskā polimialģija (PMR) ir reimatiska slimība, kam raksturīgas sāpes un stīvums kaklā, plecos un gūžās. Šī slimība biežāk sastopama pieaugušajiem, kas vecāki par 50 gadiem. Tā ir iekaisuma slimība, kas saistīta ar paaugstinātu eritrocītu grimšanas ātrumu (ESR) un C-reaktīvā proteīna (CRP) līmeni. Milzu šūnu arterīts (GCA) var pastāvēt līdzās un/vai attīstīties pacientiem ar reimatisko polimialģiju. Daži autori uzskata milzu šūnu arterītu par tā paša slimības spektra ekstremālu izpausmi kā reimatiskā polimialģija. PMR ārstēšanas izaicinājumi ietver pareizu stāvokļa diagnostiku un atbilstošu ārstēšanu, kam nepieciešams ilgstošs novērošanas periods. Šajā rakstā ir apskatīti reimaiskās polimialģijas cēloņi, patofizioloģija un izpausmes. [ 1 ]

Epidemioloģija

Ir konstatēts, ka polimialģijas rheumatica gada sastopamība uz 100 000 iedzīvotāju vecumā no 50 gadiem pārsvarā baltās rases populācijās ir no 58 līdz 96 gadījumiem. Saslimstības rādītāji palielinās līdz ar vecumu līdz 80 gadiem.[ 2 ],[ 3 ] PMR tiek uzskatīta par otro izplatītāko iekaisīgo autoimūno reimatisko slimību pēc reimatoīdā artrīta dažās pārsvarā baltās rases populācijās. Polimialģija rheumatica ir daudz retāk sastopama melnādaino, aziātu un latīņamerikāņu izcelsmes populācijās.

Cēloņi reimatiskā polimialģija

Polimialģijas reimatikas etioloģija nav labi izprasta.

Ģimenes PMR agregācija liecina par ģenētisku predispozīciju.[ 4 ] HLA II klases alēles ir saistītas ar PMR, un starp tām visbiežāk korelētā alēle ir HLA-DRB1*04, kas novērota līdz pat 67% gadījumu.[ 5 ] Šķiet, ka dažās populācijās PMR patogenezē ir nozīme arī ICAM-1, RANTES un IL-1 receptoru ģenētiskajiem polimorfismiem.[ 6 ]

Ir ziņots par palielinātu PMR sastopamību kopā ar GCA mikoplazmas pneimonijas un parvovīrusa B19 epidēmiju laikā Dānijā, kas liecina par iespējamu infekcijas lomu etiopatoģenēzē.[ 7 ] Ir ierosināts arī Epšteina-Barra vīruss (EBV) kā iespējams polimialģijas reimatikas izraisītājs.[ 8 ] Tomēr vairāki citi pētījumi nav apstiprinājuši infekciozās etioloģijas hipotēzi.[ 9 ],[ 10 ]

Ir arī ziņojumi par saistību starp PMR un divertikulītu, kas varētu liecināt par izmainītas mikrobiotas un hroniska zarnu iekaisuma lomu slimības imunopatoģenēzē.[ 11 ]

Ir arī gadījumu sērija ar iepriekš veseliem pacientiem, kuriem pēc gripas vakcinācijas attīstījās GCA/PMR.[ 12 ] Vakcīnas adjuvanti var izraisīt autoimūnas reakcijas, izraisot adjuvantu izraisītu autoimūnu/iekaisuma sindromu (ASIA), kam var būt līdzīgas klīniskās pazīmes kā reimatiskā polimialģija.

Pathogenesis

Reimatiskā polimialģija ir imūnsistēmas mediēta slimība, un paaugstināts iekaisuma marķieru līmenis ir viena no visbiežāk sastopamajām pazīmēm. Šķiet, ka IL-6 ir galvenā loma iekaisuma mediēšanā.[ 13 ] Interferons (IFN) var būt atrodams temporālās artērijas biopsijā pacientiem ar GCA, bet ne pacientiem ar PMR, kas liecina par tā lomu arterīta attīstībā.[ 14 ] Paaugstināts IgG4 līmenis tika konstatēts pacientiem ar PMR, bet retāk pacientiem ar GCA.[ 15 ] Tajā pašā pētījumā tika konstatēts palielināts pacientu skaits ar reimaģiskās polimialģijas pazīmēm un bez paaugstināta IgG4 līmeņa, kuriem bija arī GCA.

Pacientiem ar reimatisko polimialģiju ir mazāks cirkulējošo B šūnu skaits salīdzinājumā ar veseliem pieaugušajiem. Cirkulējošo B šūnu skaits ir apgriezti proporcionāls ESR un C proteīna (CRP) līmenim. Šī izmainītā B šūnu izplatība var veicināt IL-6 atbildes reakciju PMR gadījumā.[ 16 ] Autoantivielas, kurām ir svarīga loma patoģenēzē, nav raksturīgas reimatiskām polimialģijām. Pacientiem ar reimatisko polimialģiju ir samazināts Treg un Th1 šūnu skaits un palielināts TH17 šūnu skaits.[ 17 ] Paaugstināta Toll-veida receptoru 7 un 9 ekspresija perifēro asiņu monocītos arī liecina par iedzimtas imunitātes lomu patoģenēzē.[ 18 ]

Simptomi reimatiskā polimialģija

Polimialģijai reimatiskā formā raksturīgas simetriskas sāpes un stīvums plecos, kaklā un gūžas joslā. Sāpes un stīvums ir spēcīgāki no rīta un arī pēc atpūtas vai ilgstošas neaktivitātes. Bieži vien ir ierobežots pleca kustību diapazons. Pacienti bieži sūdzas par sāpēm un stīvumu apakšdelmos, gurnos, augšstilbos, muguras augšdaļā un lejasdaļā. Simptomi parādās ātri, parasti vienas dienas līdz divu nedēļu laikā. Tas ietekmē dzīves kvalitāti, jo sāpes var traucēt nakts miegu un ikdienas aktivitātes, piemēram, piecelšanos no gultas vai krēsla, dušošanos, matu ķemmēšanu, automašīnas vadīšanu utt.

Ar reimatisko polimialģiju (polymyalgia rheumatica) saistītās sāpes un stīvums, visticamāk, rodas pleca un gūžas locītavu iekaisuma dēļ, kā arī augšējās ekstremitātēs – subakromiālo, subdeltoidālo un trohanterisko bursu iekaisuma dēļ.[ 19 ] Gandrīz pusei pacientu rodas sistēmiski simptomi, piemēram, nogurums, nespēks, anoreksija, svara zudums vai nedaudz paaugstināta temperatūra.[ 20 ] Pastāvīgs augsts drudzis reimatiskā polimialģijas gadījumā ir reti sastopams, un tam vajadzētu radīt aizdomas par milzu šūnu arterītu.[ 21 ]

Artrīta gadījumā bieži novērojama arī perifēra iesaistīšanās, kas rodas līdz pat ceturtdaļai pacientu. Var būt arī citas perifēras pazīmes, piemēram, karpālā kanāla sindroms, distālās ekstremitātes pietūkums ar bedrīšu tūsku un distālais tenosinovīts. Artrīts neizraisa erozijas, deformācijas vai reimatoīdā artrīta attīstību.[ 22 ] Distālās ekstremitātes pietūkums ar bedrīšu tūsku ātri reaģē uz glikokortikoīdiem.[ 23 ]

Fiziskās apskates laikā parasti ir novērojams difūzs jutīgums visā plecā, kas nav lokalizēts konkrētās struktūrās. Sāpes parasti ierobežo pleca aktīvo kustību diapazonu, un pasīvais kustību diapazons, rūpīgi pārbaudot, var būt normāls. Bieži ir arī kakla un gūžas kustību ierobežojumi sāpju dēļ. Var būt novērojams kakla, roku un augšstilbu muskuļu jutīgums. Lai gan pacients var sūdzēties par nespecifisku vājumu, rūpīgāk pārbaudot, muskuļu spēks parasti ir normāls.

Milzu šūnu arterīts un reimatiska polimialģija

PMR un GCA bieži ir komorbīdi, un 20 % pacientu ar PMR GCA diagnoze tiks noteikta vēlāk. Ar biopsiju apstiprināta milzu šūnu arterīta gadījumā polimialģijas rheumatica pazīmes ir novērojamas līdz pat 50 % gadījumu.

Pētījumā, kurā piedalījās pacienti ar reimatisko polimialģiju (polymyalgia rheumatica), kuriem bija pastāvīgi klasiski simptomi, bet bez galvaskausa GCA līdzīgiem simptomiem, PET/DT skenēšana uzrādīja lielu asinsvadu vaskulītu 60,7 % gadījumu. Iekaisuma sāpes jostasvietā, iegurņa joslā un difūzas apakšējo ekstremitāšu sāpes arī bija pozitīva PET/DT skenēšanas prognozētāji šiem pacientiem.[ 24 ] Citā pētījumā starp pacientiem, kuriem bija nepieciešamas lielākas steroīdu devas vai kuriem bija netipiskas pazīmes, piemēram, nedaudz paaugstināta temperatūra un svara zudums, 48 % pacientu PET/DT bija lielo asinsvadu vaskulīts. Tika konstatēts, ka paaugstinātas C reaktīvā proteīna (CRP) vērtības korelē ar lielo asinsvadu vaskulītu.[ 25 ]

Pētījumā, kurā tika nejauši izvēlēts 68 pacientu ar "tīru" reimatisko polimialģiju izlase, temporālo artēriju biopsiju histoloģiskā izmeklēšana atklāja iekaisuma izmaiņas tikai trim pacientiem (4,4%).[ 26 ]

Pacientiem ar polimialģiju reimatisko sindromu katrā vizītē jāpārbauda, vai nav pazīmju, kas liecina par milzu šūnu arterītu. Rutīnas temporālās artērijas biopsija nav ieteicama. Tādas pazīmes kā jaunas galvassāpes, redzes un žokļa simptomi, temporālās artērijas jutīgums un pulsa trūkums, perifēra pulsa trūkums, pastāvīgi iekaisuma marķieri, augsta temperatūra un klasisko simptomu nereaktivitāte ir brīdinošas pazīmes, kas liecina par steidzamu milzu šūnu arterīta izmeklēšanu.

Veidlapas

2012. gada provizoriskie klasifikācijas kritēriji polimialģijas reimatiskāi ārstēšanai: Eiropas līgas pret reimatismu un Amerikas Reimatoloģijas koledžas kopīga iniciatīva [30]

Pacienti vecumā no 50 gadiem ar divpusējām plecu sāpēm un patoloģisku C-reaktīvā proteīna vai ESR koncentrāciju plus vismaz četri punkti (bez ultraskaņas) vai pieci punkti vai vairāk (ar ultraskaņu):

• Rīta stīvums, kas ilgst vairāk nekā 45 minūtes (divi punkti).
• Gūžas sāpes vai ierobežots kustību diapazons (viens punkts).
• Reimatoīdā faktora vai antivielu pret citrulētu proteīnu neesamība (divi punkti).
• Nav citu vienlaicīgu slimību (viens punkts).
• Ja pieejama ultraskaņas izmeklēšana, vismaz vienam plecam ar subdeltoidālo bursītu, bicepsa tenosinovītu vai brahiālu sinovītu (aizmugurējo vai padušu); un vismaz vienam gūžas locītavai ar sinovītu vai trohanterisku bursītu (viens punkts).
• Ja ir pieejama ultraskaņas izmeklēšana, abiem pleciem ir subdeltoidālais bursīts, bicepsa tenosinovīts vai plecu sinovīts (viens punkts).

"4 punktu jutīgums bija 68 % un specifiskums 78 %, lai atšķirtu visus salīdzināmos subjektus no reimatiskā polimialģijas. Specifiskums bija augstāks (88 %), lai atšķirtu plecu slimības no PMR, un zemāks (65 %), lai diferencētu reimatoīdo artrītu no reimatiskā polimialģijas. Ultraskaņas pievienošana, rezultāts 5, palielināja jutību līdz 66 % un specifiskumu līdz 81 %. Šie kritēriji nav paredzēti diagnostikas nolūkiem." [ 27 ]

Komplikācijas un sekas

Saskaņā ar dažādiem pētījumiem pacientiem ar reimatisko polimialģiju ir paaugstināts sirds un asinsvadu slimību risks, kas svārstās no 1,15 līdz 2,70. Priekšlaicīga ateroskleroze hroniska iekaisuma rezultātā ir visticamākais priekšlaicīgas koronāro sirds slimību cēlonis. [ 28 ]

Vēža saistība ar reimatisko polimialģiju nav pilnībā skaidra.[ 29 ] Pētījumā par paaugstinātu limfoplazmacītiskās limfomas risku Valdenstrēma makroglobulinēmija tika saistīta ar reimatisko polimialģiju ar OR 2,9.[ 30 ]

Pacientiem ar reimatisko polimialģiju ir lielāka iespēja saslimt ar iekaisuma artrītu. Ir konstatēts, ka mazo locītavu sinovīta pazīmes, jaunāks vecums un pozitīva anti-CCP pozitivitāte pacientiem ar polimialģiju-reimatisko reakciju (PMR) ir saistītas ar iekaisuma artrīta attīstības risku.[ 31 ]

Diagnostika reimatiskā polimialģija

Reimatiskās polimialģijas diagnoze ir iespējama tikai pēc citu slimību izslēgšanas, kurām ir līdzīgas klīniskās un laboratoriskās pazīmes (onkoloģija, reimatoīdais artrīts utt.).

Laboratorijas pētījumi

Paaugstināts ESR ir bieži sastopama polimialģijas reimatiskā pazīme. ESR virs 40 mm vairums autoru uzskata par būtisku. [ 32 ], [ 33 ] ESR zem 40 mm/h ir 7–20 % pacientu. Pacientiem ar zemu ESR parasti ir mazāka iespējamība uz sistēmiskiem simptomiem, piemēram, drudzi, svara zudumu un anēmiju. Reakcija uz terapiju, recidīvu biežums un milzu šūnu arterīta attīstības risks šiem pacientiem ir salīdzināms ar pacientiem ar augstu ESR. [ 34 ], [ 35 ] Arī C-reaktīvais proteīns parasti ir paaugstināts. Vienā pētījumā tika atklāts, ka C-reaktīvais proteīns ir jutīgāks slimības aktivitātes indikators, un ESR ir labāks recidīva prognozētājs. [ 36 ]

Var būt normocitāra anēmija un trombocitoze. Dažreiz ir paaugstināts aknu enzīmu, īpaši sārmainās fosfatāzes, līmenis. Seroloģiskie testi, piemēram, antinukleāro antivielu (ANA), reimatoīdā faktora (RF) un anti-citrulinēto proteīnu antivielu (Anti-CCP AB), ir negatīvi. Kreatīnfosfokināzes (CPK) līmenis ir normas robežās.

Vizuālie pētījumi

• Ultraskaņa

Ultraskaņa ir noderīga diagnostikā un ārstēšanas uzraudzībā, novērtējot subakromiālā/subdeltoidālā bursīta, bicepsa garās galvas tendosinovīta un pleča sinovīta apmēru. Vienā pētījumā trešdaļai pacientu ar reimatisko polimialģiju (polymyalgia rheumatica) tika novērots Power Doplera (PD) signāls subakromiālajā/subdeltoidālajā bursā. Pozitīvs PD signāls diagnozes noteikšanas laikā korelēja ar paaugstinātu recidīvu biežumu, bet PD atradumu noturība nekorelēja ar recidīviem/recidīviem.[ 37 ] 2012. gada ACR/EULAR PMR klasifikācijas kritēriji ietver ultraskaņu.

• Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI)

MRI ir tikpat noderīga bursīta, sinovīta un tenosinovīta diagnosticēšanā kā ultraskaņa, bet tā ir jutīgāka pret atradumiem gūžā un iegurņa joslā.[ 38 ] Iegurņa MRI bieži atklāj divpusēju iegurņa joslas cīpslu peristernālu pastiprināšanos un reizēm zemas pakāpes gūžas sinovītu. Taisnā augšstilba muskuļa proksimālās izcelsmes palielināšanās, šķiet, ir ļoti specifiska un jutīga atradne.[ 39 ]

• Pozitronu emisijas tomogrāfija (PET)

PET skenēšana uzrāda FDG uzkrāšanos plecos, sēžas bumbuļos, lielajos trohanteros, pleca kaula un sternoklavikulā locītavās pacientiem ar reimatisko polimialģiju.[ 40 ] PET loma lielo asinsvadu vaskulīta diagnostikā ir aprakstīta turpmāk, apspriežot milzu šūnu arterītu.

Diferenciālā diagnoze

Polimialģijai reimatiskā veidā ir nespecifiskas pazīmes, kas var atdarināt daudzas citas slimības. Pirms PMR diagnozes noteikšanas no izmeklēšanas jāizslēdz citas vienības, ja nepieciešams, klīnisku aizdomu dēļ. Tālāk ir uzskaitītas dažas svarīgas atšķirības: [ 41 ]

• Reimatoīdais artrīts.
• Milzu šūnu arterīts.
• Ar antineitrofilo citoplazmatisko antivielu (ANCA) saistīts vaskulīts.
• Iekaisīgs miozīts un statīnu izraisīta miopātija.
• Podagra un kalcija pirofosfāta dihidrāta kristālu nogulsnēšanās slimība (CPPD).
• Fibromialģija.
• Pārmērīgas slodzes vai deģeneratīvas pleca locītavas patoloģijas, piemēram, osteoartrīts, rotatora aproces tendinīts un cīpslas plīsums, adhezīvs kapsulīts.
• Dzemdes kakla mugurkaula slimības, piemēram, osteoartrīts, radikulopātija.
• Hipotireoze.
• Obstruktīva miega apnoja.
• Depresija.
• Vīrusu infekcijas, piemēram, EBV, hepatīts, cilvēka imūndeficīta vīruss, parvovīruss B19.
• Sistēmiskas bakteriālas infekcijas, septisks artrīts.
• Vēzis.
• Diabēts.

Prognoze

Ja reimatiskā polimialģija tiek diagnosticēta agrīnā stadijā un tiek pienācīgi ārstēta, tai ir labvēlīga prognoze. Mirstība cilvēku vidū ar reimatisko polimialģiju būtiski nepalielinās salīdzinājumā ar vispārējo populāciju.