Urīnpūšļa traumas un traumas

Urīnpūšļa traumas un ievainojumi tiek uzskatīti par nopietnām vēdera dobuma un iegurņa traumām, un tiem nepieciešama tūlītēja medicīniska palīdzība.

ICD 10 kods

S37.2. Urīnpūšļa bojājums.

Urīnpūšļa traumas epidemioloģija

Starp vēdera dobuma traumām, kurām nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, urīnpūšļa traumas veido aptuveni 2%: slēgtas (trulas) traumas - 67-88%. atvērtas (iekļūstošas) traumas - 12-33%. 86-90% gadījumu slēgtas urīnpūšļa traumas rodas ceļu satiksmes negadījumu rezultātā.

Slēgtu (trulu) traumu gadījumā urīnpūšļa intraperitoneāli plīsumi rodas 36–39% gadījumu, ekstraperitoneāli - 55–57%, kombinēti ekstra- un intraperitoneāli ievainojumi - 6% gadījumu. Vispārējā populācijā ekstraperitoneāli plīsumi rodas 57,5–62% gadījumu, intraperitoneāli - 25–35,5%, kombinēti ekstra- un intraperitoneāli ievainojumi - 7–12% gadījumu. Slēgtu (trulu) traumu gadījumā urīnpūšļa kupols ir bojāts 35% gadījumu, atvērtu (penetrējošu) traumu gadījumā - sānu sienas 42%.

Bieži sastopamas kombinētas traumas — 62 % gadījumu tās ir atvērtas (iespiežošas) traumas un 93 % gadījumu — slēgtas vai neasas traumas. Iegurņa kaulu lūzumi tiek konstatēti 70–97 % pacientu. Savukārt ar iegurņa kaulu lūzumiem dažādas pakāpes urīnpūšļa bojājumi tiek konstatēti 5–30 % gadījumu.

Kombinēti urīnpūšļa un urīnizvadkanāla aizmugurējās sienas ievainojumi ir sastopami 29% gadījumu. Smagi kombinēti ievainojumi rodas 85% pacientu ar iegurņa lūzumiem, kas izraisa augstu mirstības līmeni - 22-44%.

Cietušo stāvokļa smagumu un ārstēšanas rezultātus nosaka ne tik daudz urīnpūšļa bojājums, cik tā kombinācija ar citu orgānu bojājumiem un smagām komplikācijām, kas rodas urīna noplūdes dēļ apkārtējos audos un vēdera dobumā. Biežs nāves cēlonis ir smagi kombinēti urīnpūšļa un citu orgānu bojājumi.

Lielā Tēvijas kara otrajā periodā izolēta urīnpūšļa bojājuma gadījumā mirstība bija 4,4%, savukārt kombinēta urīnpūšļa un iegurņa kaulu bojājuma gadījumā - 20,7%, taisnās zarnas bojājuma gadījumā - 40-50%. Kombinētu slēgtu un atvērtu urīnpūšļa ievainojumu ārstēšanas rezultāti miera laikā joprojām ir neapmierinoši. Salīdzinot ar Lielā Tēvijas kara datiem mūsdienu lokālos karos un bruņotos konfliktos, daudzkārtēju un kombinētu ievainojumu īpatsvars ir ievērojami palielinājies; ievainoto ātra nogādāšana medicīniskās evakuācijas posmos veicināja faktu, ka daļa ievainoto nepaspēja nomirt kaujas laukā, bet tika hospitalizēti ar ārkārtīgi smagiem ievainojumiem, dažkārt nesavienojamiem ar dzīvību, kas ļāva paplašināt iespējas sniegt viņiem ķirurģisku palīdzību agrākā stadijā.

Kombinētas šautas brūces novēro 74,4% gadījumu, mirstība no kombinētām iegurņa orgānu šautām brūcēm ir 12–30%. Un atlaišana no armijas pārsniedza 60%. Mūsdienu diagnostikas metodes, ķirurģiskās aprūpes secība ar kombinētām šautām brūcēm ļauj atgriezties dienestā 21,0% ievainoto un samazināt mirstību līdz 4,8%.

Ginekoloģisko operāciju laikā jatrogēnas urīnpūšļa traumas rodas 0,23–0,28 % gadījumu (no tiem dzemdniecības operācijas — 85 %. Ginekoloģiskās 15 %). Saskaņā ar literatūras datiem, jatrogēnas traumas veido līdz pat 30 % no visiem urīnpūšļa traumu gadījumiem. Tajā pašā laikā vienlaicīgas urīnvada traumas rodas 20 % gadījumu. Urīnpūšļa traumu intraoperatīvā diagnostika, atšķirībā no urīnvada traumām, ir augsta — aptuveni 90 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Urīnpūšļa traumas cēloņi

Urīnpūšļa traumas var rasties neasas vai penetrējošas traumas rezultātā. Abos gadījumos urīnpūslis var plīst; neasa trauma var izraisīt vienkāršu sasitumu (urīnpūšļa sienas bojājumu bez urīna noplūdes). Urīnpūšļa plīsumi var būt intraperitoneāli, ekstraperitoneāli vai kombinēti. Intraperitoneāli plīsumi parasti rodas urīnpūšļa virsotnē un visbiežāk rodas, ja traumas brīdī urīnpūslis ir pārpildīts, kas ir īpaši izplatīts bērniem, jo viņu urīnpūslis atrodas vēdera dobumā. Ekstraperitoneāli plīsumi ir raksturīgāki pieaugušajiem un rodas iegurņa lūzumu vai penetrējošu traumu rezultātā.

Urīnpūšļa traumas var sarežģīt infekcija, urīna nesaturēšana un urīnpūšļa nestabilitāte. Bieži rodas saistīti vēdera dobuma orgānu un iegurņa kaulu ievainojumi, jo anatomiski labi aizsargātā urīnpūšļa bojāšanai ir nepieciešams ievērojams traumatisks spēks.

[ 12 ], [ 13 ]

Urīnpūšļa bojājumu mehānismi

Lielākā daļa urīnpūšļa traumu rodas traumas rezultātā. Urīnpūslis ir dobs muskuļu orgāns, kas atrodas dziļi iegurņa dobumā un aizsargā to no ārējām ietekmēm. Pilnu urīnpūsli var viegli sabojāt, pieliekot relatīvi nelielu spēku, savukārt tukša urīnpūšļa bojāšanai ir nepieciešams postošs trieciens vai caururbjošs ievainojums.

Parasti urīnpūšļa bojājumi rodas asa trieciena rezultātā vēdera lejasdaļā, ar pilnu urīnpūsli un atslābinātiem priekšējās vēdera sienas muskuļiem, kas ir raksturīgi personai alkohola reibuma stāvoklī. Šādā situācijā bieži rodas urīnpūšļa intraperitoneāls plīsums.

Iegurņa kaulu lūzuma gadījumā ir iespējams tiešs urīnpūšļa bojājums ar kaulu fragmentiem vai tā sienu plīsums to vilkšanas dēļ ar saitēm, kad kaulu fragmenti tiek pārvietoti.

Pastāv arī dažādi jatrogēni cēloņi (piemēram, urīnpūšļa bojājumi kateterizācijas, cistoskopijas, endoskopisku manipulāciju laikā).

Visbiežāk slēgta urīnpūšļa traumu cēloņi ir:

• ceļu satiksmes negadījumi, īpaši, ja cietušais vecāka gadagājuma gājējs ir alkohola reibumā ar pilnu urīnpūsli:
• krišana no augstuma (katatrauma);
• rūpnieciskas traumas:
• ielu un sporta traumas.

Urīnpūšļa traumas risks palielinās ar smagu iegurņa un vēdera dobuma orgānu traumu.

Jāatzīmē arī, ka 25% gadījumu urīnpūšļa intraperitoneāli plīsumi nav saistīti ar talāma lūzumiem. Šis fakts norāda, ka urīnpūšļa intraperitoneāliem plīsumiem ir kompresijas raksturs un tie attīstās palielināta intravezikālā spiediena rezultātā, izraisot plīsumu viselastīgākajā vietā – urīnpūšļa kupola segmentā, ko pārklāj vēderplēve.

Galvenais ekstraperitoneālas plīsuma cēlonis ir tiešs spiediens no iegurņa kauliem vai to fragmentiem, tāpēc iegurņa lūzuma un urīnpūšļa plīsuma vietas parasti sakrīt.

Urīnpūšļa traumas korelē ar simfizes diastāzi, pussakrālo diastāzi, sakrālā, zarnkaula, kaunuma kaulu zaru lūzumiem un nav saistītas ar acetabula bedrītes lūzumu.

Bērnībā urīnpūšļa intraperitoneālie plīsumi visbiežāk rodas tāpēc, ka bērniem lielākā daļa urīnpūšļa atrodas vēdera dobumā un šī iemesla dēļ ir vairāk pakļauts ārējām traumām.

Kritiena no augstuma vai mīnas sprādziena traumas gadījumā urīnpūslis var tikt atdalīts no urīnizvadkanāla.

Jatrogēni urīnpūšļa bojājumi rodas ginekoloģisko un ķirurģisko operāciju laikā iegurņa orgānos, herniotomijas un transuretrālu iejaukšanos laikā.

Parasti urīnpūšļa sienas perforācija tiek veikta ar rektoskopa cilpu orgāna sienas rezekcijas laikā, ja urīnpūslis ir pārpildīts vai ja cilpas kustība nesakrīt ar urīnpūšļa sienas virsmu. Obturatora nerva elektriskā stimulācija urīnpūšļa rezekcijas laikā audzējiem, kas atrodas apakšējās sānu sienās, palielina intra- un ekstraperitoneālu perforāciju iespējamību.

Urīnpūšļa traumas patoloģiskā anatomija

Izšķir urīnpūšļa sieniņu sasitumus (smadzeņu satricinājumus) un plīsumus. Kad sieniņa ir sasitusies, veidojas submukozas jeb intramurālas asiņošanas, kas visbiežāk izzūd bez pēdām.

Nepilnīgi plīsumi var būt iekšēji, kad tiek bojāta tikai gļotāda un submukozais slānis, vai ārēji, kad tiek bojāti sienas ārējie (muskuļu) slāņi (parasti ar kaulu fragmentiem). Pirmajā gadījumā asiņošana notiek urīnpūšļa dobumā, kuras intensitāte ir atkarīga no bojāto asinsvadu rakstura: venozā asiņošana ātri apstājas, arteriālā asiņošana bieži noved pie urīnpūšļa tamponādes ar asins recekļiem. Ar ārējiem plīsumiem asinis ieplūst perivezikālajā telpā, izraisot urīnpūšļa sienas deformāciju un pārvietošanos.

Pilnīga plīsuma gadījumā urīnpūšļa sienas integritāte tiek traucēta visā tās biezumā. Izšķir intraperitoneālus un ekstraperitoneālus plīsumus. Pilnīgi intraperitoneāli plīsumi atrodas augšējā vai augšējā aizmugurējā sienā gar viduslīniju vai tās tuvumā; visbiežāk tie ir vienkārši, gludi, bet var būt arī vairāki un neregulāras formas; tiem ir sagitāls virziens. Asiņošana no šiem plīsumiem ir neliela, jo šajā zonā nav lielu asinsvadu un bojātie asinsvadi saraujas, urīnpūšļa iztukšošanās laikā vēdera dobumā. Izlijušais urīns daļēji uzsūcas (kas noved pie urīnvielas un citu olbaltumvielu metabolisma produktu koncentrācijas agrīnas palielināšanās asinīs), izraisot vēderplēves ķīmisku kairinājumu, kam seko aseptisks un pēc tam strutains peritonīts. Atsevišķu intraperitoneālu plīsumu gadījumā vēderplēves simptomi pastiprinās lēni, vairāku stundu laikā. Līdz šim laikam vēdera dobumā uzkrājas ievērojams daudzums šķidruma urīna un eksudāta dēļ.

Ekstraperitoneāli plīsumi, kas parasti rodas iegurņa lūzumu gadījumā, parasti lokalizējas urīnpūšļa priekšējā vai anterolaterālajā virsmā, ir maza izmēra, regulāras formas un bieži vien ir atsevišķi. Dažreiz kaula fragments bojā pretējo sienu no urīnpūšļa dobuma vai vienlaikus bojā taisnās zarnas sienu. Diezgan reti, parasti iegurņa kaulu lūzumu gadījumā, ko izraisa kritiens no augstuma un mīnas-sprādziena trauma, urīnpūšļa kakls tiek atrauts no urīnizvadkanāla. Šajā gadījumā urīnpūslis tiek pārvietots uz augšu kopā ar iekšējo sfinkteru, kā rezultātā ir iespējama daļēja urīna aizture urīnpūslī un tā periodiska iztukšošanās iegurņa dobumā. Tas vēl vairāk atdala urīnpūsli un urīnizvadkanālu.

Ekstraperitoneāliem plīsumiem parasti pievienojas ievērojama asiņošana paravezikālajos audos no venozā pinuma un iegurņa kaulu lūzumiem, urīnpūšļa dobumā no kakla asinsvadu tīkla un vezikālā trijstūra. Vienlaikus ar asiņošanu urīns iekļūst paravezikālajos audos, izraisot to infiltrāciju.

Rezultātā veidojas urohematoma, kas deformē un izspiež urīnpūsli. Iegurņa audu piesūcināšana ar urīnu, strutainas-nekrotiskas izmaiņas urīnpūšļa sieniņā un apkārtējos audos, urīna un sabrukšanas produktu uzsūkšanās noved pie pastiprinātas organisma intoksikācijas, lokālo un vispārējo aizsargmehānismu pavājināšanās. Granulācijas vārpsta parasti neveidojas.

Pievienošanās infekcija noved pie fascijas starpsienu straujas kušanas: sākas urīna sārmainā sadalīšanās, sāļi izkrīt un pārklājas ar infiltrētiem un nekrotiskiem audiem, attīstās iegurņa urīnceļu flegmona un pēc tam retroperitoneālie audi.

Iekaisuma process no urīnpūšļa brūces zonas izplatās pa visu tā sienu, attīstās strutaini nekrotisks cistīts un osteomielīts ar kombinētiem iegurņa kaulu lūzumiem. Iegurņa asinsvadi nekavējoties vai pēc dažām dienām tiek iesaistīti iekaisuma procesā, attīstās trombo- un periflebīts. Trombu atslāņošanās dažreiz noved pie plaušu embolijas, attīstoties plaušu infarktam un infarkta pneimonijai. Ja ķirurģiska palīdzība netiek sniegta laikā, process iegūst septisku raksturu: attīstās toksisks nefrīts, strutains pielonefrīts, parādās un strauji pieaug aknu un nieru mazspēja. Tikai ar ierobežotiem plīsumiem un nelielu urīna porciju iekļūšanu apkārtējos audos vēlāk attīstās strutaini iekaisuma komplikācijas. Šādos gadījumos iegurņa audos veidojas atsevišķi abscesi.

Papildus urīnpūšļa plīsumiem pastāv tā sauktie urīnpūšļa satricinājumi, kuriem radioloģiskās diagnostikas laikā nav pievienotas patoloģiskas novirzes. Urīnpūšļa satricinājums ir urīnpūšļa gļotādas vai muskuļu bojājuma rezultāts, nepārtraucot urīnpūšļa sieniņu integritāti, kam raksturīga hematomu veidošanās sieniņu gļotādas un submukozajos slāņos.

Šādiem ievainojumiem nav nopietnas klīniskas nozīmes un tie izzūd bez jebkādas iejaukšanās. Bieži vien, uz citu ievainojumu fona, šādi ievainojumi tiek ignorēti un daudzos pētījumos pat netiek pieminēti.

Saskaņā ar Kasa datiem, urīnpūšļa satricinājumu patiesā izplatība no kopējā traumu skaita ir 67%. Vēl viens urīnpūšļa traumas veids ir nepilnīgs jeb intersticiāls traumas: kontrasta izmeklēšanas laikā tiek noteikta tikai kontrastvielas submukozāla izplatība, bez ekstravazācijas. Pēc dažu autoru domām, šādi ievainojumi rodas 2% gadījumu.

Urīnpūšļa traumas simptomi un diagnoze

Simptomi var būt sāpes suprapubiskā rajonā un apgrūtināta urinēšana, kā arī tādas pazīmes kā jutīgums suprapubiskā rajonā, vēdera uzpūšanās un, intraperitoneāla plīsuma gadījumā, peritoneālas pazīmes un peristaltisku skaņu neesamība. Diagnoze balstās uz anamnēzi, klīnisko izmeklēšanu un hematūrijas klātbūtni vispārējā urīna analīzē.

Diagnozi apstiprina retrogradā cistogrāfija, standarta rentgenogrāfija vai datortomogrāfija; rentgenogrāfija ir pietiekami precīza, bet ar datortomogrāfiju var identificēt saistītus ievainojumus (piemēram, iegurņa lūzumus).

Urīnpūšļa traumas klasifikācija

Kā redzams no iepriekš minētā, urīnpūšļa bojājumi var būt ļoti dažādi gan rašanās mehānismā, gan bojājuma apjomā.

Urīnpūšļa traumu klasifikācija ir ļoti svarīga, lai noteiktu urīnpūšļa traumu klīnisko nozīmi.

Pašlaik urīnpūšļa traumu klasifikācija pēc IP Ševcova (1972) ir diezgan plaši izplatīta.

• Urīnpūšļa bojājumu cēloņi
  • Traumas.
  • Slēgtas traumas.
• Urīnpūšļa bojājumu lokalizācija
  • Augšdaļa.
  • Korpuss (priekšējā, aizmugurējā, sānu siena).
  • Apakšā.
  • Kakls.
• Urīnpūšļa traumas veids
  • Slēgti bojājumi:
    • trauma;
    • nepilnīgs pārtraukums:
    • pilnīgs plīsums;
    • urīnpūšļa atdalīšanās no urīnizvadkanāla.
  • Atklāta trauma:
    • trauma;
    • trauma nav pilnīga;
    • pilnīga brūce (caur un cauri, akla);
    • urīnpūšļa atdalīšanās no urīnizvadkanāla.
• Urīnpūšļa traumas attiecībā pret vēdera dobumu
  • Ekstraperitoneāls.
  • Intraperitoneāli.

Akadēmiķa N. A. Lopatkina ierosinātā un žurnālā “Uroloģijas rokasgrāmata” (1998) publicētā urīnpūšļa traumu klasifikācija ir plaši pielietota praksē.

Bojājuma veids

• Slēgts (ar neskartu ādu):
  • trauma;
  • nepilnīgs plīsums (ārējs un iekšējs);
  • pilnīgs plīsums;
  • Divpakāpju urīnpūšļa plīsums:
  • urīnpūšļa atdalīšanās no urīnizvadkanāla.
• Atvērtas (brūces):
  • trauma;
  • nepilnīga brūce (tangenciāla):
  • pilnīga brūce (caur un cauri, akla);
  • urīnpūšļa atdalīšanās no urīnizvadkanāla.

Urīnpūšļa traumas gadījumā ievainoto šāviņu veidi

• Šaujamieroči (lode, fragmentācija).
• Nešaujamieroči (sadurti, sagriezti utt.).
• Mīnas sprādziena rezultātā gūtas traumas.

Traumas vēdera dobumā

• Intraabdomināls.
• Ekstraperitoneāls.
• Jaukts.

Pēc lokalizācijas

• Priekšējās un sānu sienas.
• Augšdaļa.
• Apakšā.
• Kakls.
• Urīnceļu trīsstūris.

Ar citu orgānu bojājumu klātbūtni

• Izolēts.
• Apvienots:
  • iegurņa kaulu bojājumi;
  • vēdera dobuma orgānu bojājumi (dobi, parenhīmas);
  • bojājumi vēdera un iegurņa ekstraperitoneālajiem orgāniem;
  • bojājumi citiem orgāniem un ķermeņa daļām.

Pēc komplikāciju klātbūtnes

• Vienkārši.
• Sarežģīts:
  • šoks;
  • asins zudums;
  • peritonīts
  • urīnceļu infiltrācija;
  • urīnceļu flegmona;
  • osteomielīts.
  • urosepsi;
  • citas slimības.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]