Dzemdes asiņošana pubertātes laikā

Dzemdes asiņošana pubertātes laikā (PUB) ir patoloģiska asiņošana, ko izraisa endometrija atgrūšanas reakcijas anomālijas pusaudžu meitenēm ar traucētu dzimumhormonu ciklisko ražošanu no pirmās menstruācijas brīža līdz 18 gadu vecumam.

Epidemioloģija

Dzemdes asiņošanas biežums pubertātes laikā ginekoloģisko slimību struktūrā bērnībā un pusaudža gados svārstās no 10 līdz 37,3%. Vairāk nekā 50% no visām pusaudžu meiteņu vizītēm pie ginekologa ir saistītas ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā. Gandrīz 95% no visas maksts asiņošanas pubertātes laikā ir saistīta ar MCPP. Dzemdes asiņošana visbiežāk rodas pusaudžu meitenēm pirmo 3 gadu laikā pēc menstruāciju sākuma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cēloņi pubertātes dzemdes asiņošana

Galvenais dzemdes asiņošanas cēlonis pubertātes laikā ir reproduktīvās sistēmas nenobriedums vecumā, kas ir tuvu menstruācijām (līdz 3 gadiem). Pusaudžiem ar dzemdes asiņošanu ir olnīcu un centrālās nervu sistēmas hipotalāma-hipofīzes reģiona negatīvās atgriezeniskās saites defekts. Pubertātes vecumam raksturīgais estrogēna līmeņa paaugstināšanās neizraisa FSH sekrēcijas samazināšanos, kas savukārt stimulē daudzu folikulu augšanu un attīstību vienlaikus. Augstāka par normālu FSH sekrēcijas uzturēšana kalpo kā faktors, kas kavē dominējošā folikula atlasi un attīstību no daudziem vienlaicīgi nobriestošiem cistiskiem folikuliem.

Ovulācijas neesamība un sekojoša progesterona producēšana dzeltenajā ķermenī noved pie pastāvīgas estrogēnu iedarbības uz mērķa orgāniem, tostarp endometriju. Kad proliferējošais endometrijs pārplūst ārpus dzemdes dobuma, noteiktās vietās rodas trofiski traucējumi, kam seko lokāla atgrūšana un asiņošana. Asiņošanu uztur pastiprināta prostaglandīnu veidošanās ilgi proliferējošajā endometrijā. Ilgstoša ovulācijas neesamība un progesterona ietekme ievērojami palielina dzemdes asiņošanas risku pubertātes laikā, savukārt pat viena nejauša ovulācija ir pietiekama, lai īslaicīgi stabilizētu endometriju un panāktu pilnīgāku atgrūšanu bez asiņošanas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi pubertātes dzemdes asiņošana

Izšķir šādus dzemdes asiņošanas kritērijus pubertātes laikā.

• Vaginālās asiņošanas ilgums ir mazāks par 2 vai vairāk nekā 7 dienas, ņemot vērā menstruālā cikla saīsināšanos (mazāk par 21–24 dienām) vai pagarināšanos (vairāk par 35 dienām).
• Asins zudums ir lielāks par 80 ml vai subjektīvi izteiktāks salīdzinājumā ar normālām menstruācijām.
• Starpmenstruālas vai pēcdzemdību asiņošanas klātbūtne.
• Endometrija strukturālo patoloģiju neesamība.
• Anovulatora menstruālā cikla apstiprināšana dzemdes asiņošanas periodā (progesterona koncentrācija venozās asinīs menstruālā cikla 21.–25. dienā ir mazāka par 9,5 nmol/l, monofāziska bazālā temperatūra, preovulatora folikula neesamība saskaņā ar ehogrāfiju).

Veidlapas

Nav oficiāli atzītas starptautiskas dzemdes asiņošanas klasifikācijas pubertātes periodā. Nosakot dzemdes asiņošanas veidu pusaudžu meitenēm, kā arī reproduktīvā vecuma sievietēm, tiek ņemtas vērā dzemdes asiņošanas klīniskās pazīmes (polimenoreja, metrorāģija un menometrorāģija).

• Menorāģija (hipermenoreja) ir dzemdes asiņošana pacientiem ar saglabātu menstruālo ritmu, kuriem asiņošanas ilgums pārsniedz 7 dienas, asins zudums ir lielāks par 80 ml un bagātīgajā asins izdalījumā ir neliels skaits asins recekļu, hipovolēmisku traucējumu parādīšanās menstruāciju dienās un vidēji smagas un smagas dzelzs deficīta anēmijas klātbūtne.
• Polimenoreja ir dzemdes asiņošana, kas notiek regulāra saīsināta menstruālā cikla (mazāk nekā 21 dienas) fonā.
• Metrorāģija un menometrorāģija ir dzemdes asiņošana bez ritma, kas bieži rodas pēc oligomenorejas periodiem un kam raksturīga periodiska asiņošanas palielināšanās uz niecīgas vai mērenas asins izdalīšanās fona.

[ 8 ]

Diagnostika pubertātes dzemdes asiņošana

Dzemdes asiņošanas diagnoze pubertātes laikā tiek veikta pēc tam, kad ir izslēgtas zemāk uzskaitītās slimības.

• Spontāna grūtniecības pārtraukšana (seksuāli aktīvām meitenēm).
• Dzemdes slimības (mioma, endometrija polipi, endometrīts, arteriovenozas anastomozes, endometrioze, intrauterīna kontracepcijas līdzekļa klātbūtne, ļoti reti dzemdes adenokarcinoma un sarkoma).
• Maksts un dzemdes kakla patoloģija (traumas, svešķermenis, neoplastiski procesi, eksofītiskas kondilomas, polipi, vaginīts).
• Olnīcu slimības (policistisko olnīcu slimības, priekšlaicīga mazspēja, audzēji un audzējiem līdzīgi veidojumi).
• Asins slimības [fon Vilebranda slimība un citu plazmas hemostāzes faktoru deficīts, Verlhofa slimība (idiopātiska trombocitopēniskā purpura), Glancmana-Nageli trombastēnija, Bernāra-Suljē slimība, Gošē slimība, leikēmija, aplastiskā anēmija, dzelzs deficīta anēmija].
• Endokrīnās slimības (hipotireoze, hipertireoze, Addisona vai Kušinga slimība, hiperprolaktinēmija, iedzimtas virsnieru hiperplāzijas pēcpubertātes forma, virsnieru audzēji, tukšās siena sindroms, Tērnera sindroma mozaīkas variants).
• Sistēmiskas slimības (aknu slimība, hroniska nieru mazspēja, hipersplenisms).
• Jatrogēni cēloņi - lietošanas kļūdas: devas un lietošanas režīma neievērošana, nepamatota sieviešu dzimuma steroīdus saturošu zāļu izrakstīšana un ilgstoša lielu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL), antiagregantu un antikoagulantu, psihotropo zāļu, pretkrampju līdzekļu un varfarīna devu lietošana, ķīmijterapija.

[ 9 ], [ 10 ]

Anamnēze un fiziskā apskate

• Anamnēzes apkopošana.
• Fiziskā apskate.
  • Fiziskās attīstības un dzimumnobriešanas pakāpes salīdzinājums pēc Tannera ar vecuma standartiem.
  • Vaginoskopijas un izmeklēšanas dati ļauj izslēgt svešķermeņa klātbūtni makstī, kondilomu, lichen planus, maksts un dzemdes kakla audzēju klātbūtni. Tiek novērtēts maksts gļotādas stāvoklis un estrogēnu piesātinājums.
    • Hiperestrogēnisma pazīmes: izteikta maksts gļotādas locīšanās, sulīga himēna plēve, dzemdes kakla cilindriska forma, pozitīvs "zīlītes" simptoms, bagātīgas gļotu svītras asiņainā izdalījumā.
    • Hipoestrogenēmiju raksturo gaiši rozā maksts gļotāda; tās locījums ir vāji izteikts, himēns ir plāns, dzemdes kakls ir subkonisks vai konisks, un asiņaini izdalījumi nav sajaukti ar gļotām.
• Menstruālā kalendāra (menociklogrammas) novērtēšana.
• Pacienta psiholoģisko īpašību precizēšana.

[ 11 ]

Laboratorijas pētījumi

• Visiem pacientiem ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā tiek veikta vispārēja asins analīze, lai noteiktu hemoglobīna koncentrāciju un trombocītu skaitu.
• Bioķīmiskā asins analīze: glikozes, kreatinīna, bilirubīna, urīnvielas, seruma dzelzs, transferīna koncentrācijas noteikšana asinīs.
• Hemostāze (aktivētā daļējā tromboplastīna laika, protrombīna indeksa, aktivētā rekalcifikācijas laika noteikšana) un asiņošanas laika novērtēšana ļauj izslēgt asins koagulācijas sistēmas rupju patoloģiju.
• Cilvēka horiona gonadotropīna β-apakšvienības noteikšana seksuāli aktīvu meiteņu asinīs.
• Asins hormonu koncentrācijas pārbaude: TSH un brīvais T, lai precizētu vairogdziedzera darbību; estradiols, testosterons, dehidroepiandrosterona sulfāts, LH, FSH, insulīns, C-peptīds, lai izslēgtu PCOS; 17-hidroksiprogesterons, testosterons, dehidroepiandrosterona sulfāts, kortizola sekrēcijas diennakts ritms, lai izslēgtu iedzimtu virsnieru hiperplāziju; prolaktīns (vismaz 3 reizes), lai izslēgtu hiperprolaktinēmiju; seruma progesterona līmenis 21. dienā (ar 28 dienu menstruālo ciklu) vai 25. dienā (ar 32 dienu menstruālo ciklu), lai apstiprinātu dzemdes asiņošanas anovulatoro raksturu.
• Ogļhidrātu tolerances tests PCOS un liekais svars (ķermeņa masas indekss 25 kg/m2 ^un lielāks) gadījumā.

Instrumentālie pētījumi

• Lai diagnosticētu hlamīdijas, gonoreju un mikoplazmozi, tiek veikta maksts uztriepes mikroskopija (krāsošana Grama krāsā) un materiāla PCR, kas iegūts, nokasot no maksts sienām.
• Iegurņa orgānu ultraskaņas izmeklēšana ļauj precizēt dzemdes izmērus un endometrija stāvokli, izslēgt grūtniecību, dzemdes defektus (divragaina, seglu formas dzemde), dzemdes ķermeņa un endometrija patoloģijas (adenomiozi, dzemdes miomu, polipus vai hiperplāziju, adenomatozi un endometrija vēzi, endometrītu, endometrija receptoru defektus un intrauterīnās saaugumus), novērtēt olnīcu izmēru, struktūru un tilpumu, izslēgt funkcionālās cistas (folikulāras, dzeltenā ķermeņa cistas, kas provocē menstruālā cikla traucējumus, piemēram, dzemdes asiņošanu gan saīsināta menstruālā cikla fonā, gan provizoriskas menstruāciju aizkavēšanās fonā līdz 2-4 nedēļām ar dzeltenā ķermeņa cistām) un tilpuma veidojumus dzemdes piedēkļos.
• Dzemdes dobuma diagnostiskā histeroskopija un kiretāža pusaudžiem tiek reti izmantota un tiek izmantota, lai noskaidrotu endometrija stāvokli, kad ultraskaņas izmeklējumos tiek atklātas endometrija polipu vai dzemdes kakla kanāla pazīmes.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

• Ja ir aizdomas par vairogdziedzera patoloģiju (hipotireozes vai hipertireozes klīniskie simptomi, difūza vairogdziedzera palielināšanās vai mezglaini veidojumi palpējot), ir indicēta endokrinologa konsultācija.
• Hematologa konsultācija ir nepieciešama, ja pubertātes periodā sākas dzemdes asiņošana ar menstruācijām, ja ir biežas deguna asiņošanas pazīmes, petehiju un hematomu rašanās, pastiprināta asiņošana no griezumiem, brūcēm un ķirurģiskām manipulācijām, kā arī ja tiek konstatēts asiņošanas laika palielināšanās.
• Konsultācija ar ftiziatru ir indicēta dzemdes asiņošanas gadījumos pubertātes laikā ilgstošas subfebrilas temperatūras fonā, asiņošanas acikliskā rakstura gadījumā, ko bieži pavada sāpju sindroms, ja uroģenitālā trakta izdalījumos nav patogēna infekcijas izraisītāja, relatīvas vai absolūtas limfocitozes vispārējā asins analīzē, pozitīvu tuberkulīna testu gadījumā.
• Ja pubertātes laikā rodas dzemdes asiņošana hronisku sistēmisku slimību, tostarp nieru, aknu, plaušu, sirds un asinsvadu sistēmas slimību u.c., fonā, jākonsultējas ar terapeitu.

Diferenciālā diagnoze

Dzemdes asiņošanas diferenciāldiagnostikas galvenais mērķis pubertātes laikā ir noskaidrot galvenos etioloģiskos faktorus, kas provocē slimības attīstību. Zemāk ir uzskaitītas slimības, no kurām jādiferencē dzemdes asiņošana pubertātes laikā.

• Grūtniecības komplikācijas seksuāli aktīvām pusaudžiem. Pirmkārt, tiek precizētas sūdzības un anamnēzes dati, kas ļauj izslēgt pārtrauktu grūtniecību vai asiņošanu pēc aborta, tostarp meitenēm, kuras noliedz dzimumkontaktu. Asiņošana biežāk rodas pēc īsas menstruāciju aizkavēšanās, ilgāk par 35 dienām, retāk ar saīsinātu menstruālo ciklu, kas ir mazāks par 21 dienu, vai reizēm tuvu paredzētajām menstruācijām. Anamnēze parasti norāda uz dzimumkontaktu iepriekšējā menstruālā cikla laikā. Pacientes atzīmē sūdzības par piena dziedzeru pietūkumu, sliktu dūšu. Asiņaini izdalījumi, parasti bagātīgi, ar recekļiem, ar audu gabaliņiem, bieži sāpīgi. Grūtniecības testi ir pozitīvi (horiona gonadotropīna β-apakšvienības noteikšana pacientes asinīs).
• Asins koagulācijas sistēmas defekti. Lai izslēgtu asins koagulācijas sistēmas defektus, tiek iegūti ģimenes anamnēzes dati (vecāku nosliece uz asiņošanu) un dzīves anamnēzes dati (deguna asiņošana, ilgstošs asiņošanas laiks ķirurģisku procedūru laikā, bieža un neizskaidrojama petehiju un hematomu rašanās). Dzemdes asiņošanai, kā parasti, ir menorāģijas raksturs, sākot ar menarhiju. Izmeklēšanas dati (ādas bālums, zilumi, petehijas, plaukstu un augšdelmu dzeltēšana, hirsutisms, strijas, pinnes, vitiligo, vairāki dzimumzīmes utt.) un laboratorijas pētījumu metodes (koagulogramma, vispārēja asins analīze, tromboelastogramma, galveno asins koagulācijas faktoru koncentrācijas noteikšana) ļauj apstiprināt hemostāzes sistēmas patoloģiju.
• Dzemdes kakla un dzemdes ķermeņa polipi. Dzemdes asiņošana parasti ir acikliska, ar īsiem, viegliem intervāliem; izdalījumi ir mēreni, bieži ar gļotu pavedieniem. Ultrasonogrāfija bieži atklāj endometrija hiperplāziju (endometrija biezums uz asiņošanas fona ir 10–15 mm) ar dažāda lieluma hiperehogēniem veidojumiem. Diagnozi apstiprina histeroskopija un sekojoša izņemtā endometrija veidojuma histoloģiska izmeklēšana.
• Adenomioze. Dzemdes asiņošana pubertātes laikā uz adenomiozes fona raksturojas ar smagu dismenoreju, ilgstošu asiņu smērēšanos ar raksturīgu brūnu nokrāsu pirms un pēc menstruācijām. Diagnozi apstiprina ultraskaņas rezultāti menstruālā cikla 1. un 2. fāzē un histeroskopija (pacientiem ar smagu sāpju sindromu un bez zāļu terapijas ietekmes).
• Iegurņa orgānu iekaisuma slimības. Parasti dzemdes asiņošana ir acikliska, rodas pēc hipotermijas, neaizsargāta, īpaši gadījuma vai juceklīga (promiskuīta) dzimumakta seksuāli aktīviem pusaudžiem, hronisku iegurņa sāpju saasināšanās fonā. Bažas rada sāpes vēdera lejasdaļā, dizūrija, hipertermija, bagātīga patoloģiska leikoreja ārpus menstruācijām, asas, nepatīkamas smakas iegūšana uz asiņošanas fona. Rektoabdominālās izmeklēšanas laikā tiek atklāta palielināta, mīkstināta dzemde, audu pastozitāte dzemdes piedēkļu rajonā; veiktā izmeklēšana parasti ir sāpīga. Bakterioloģiskās izmeklēšanas dati (uztriepes mikroskopija ar Grama krāsošanu, maksts izdalījumu pārbaude seksuāli transmisīvo infekciju klātbūtnes noteikšanai, izmantojot PĶR, bakterioloģiskā materiāla izmeklēšana no maksts aizmugurējā forniksa) palīdz precizēt diagnozi.
• Ārējo dzimumorgānu trauma vai svešķermenis makstī. Diagnozei nepieciešami anamnēzes dati un vulvovaginoskopijas rezultāti.
• Policistisko olnīcu sindroms. Pacientēm ar PCOS attīstību, dzemdes asiņošanu pubertātes laikā, kā arī sūdzībām par aizkavētām menstruācijām, pārmērīgu apmatojuma augšanu, pinnēm uz sejas, krūtīm, pleciem, muguras, sēžamvietas un augšstilbiem, ir pazīmes par vēlu menstruāciju sākšanos ar progresējošiem menstruālā cikla traucējumiem, piemēram, oligomenoreju.
• Hormonus producējoši olnīcu veidojumi. Dzemdes asiņošana pubertātes laikā var būt pirmais estrogēnu producējošu audzēju vai audzējam līdzīgu olnīcu veidojumu simptoms. Precīzāka diagnoze iespējama pēc dzimumorgānu ultraskaņas izmeklēšanas, nosakot olnīcu tilpumu un struktūru, kā arī estrogēnu koncentrāciju venozajās asinīs.
• Vairogdziedzera disfunkcija. Dzemdes asiņošana pubertātes laikā parasti rodas pacientiem ar subklīnisku vai klīnisku hipotireozi. Pacienti sūdzas par drebuļiem, pietūkumu, svara pieaugumu, atmiņas zudumu, miegainību un depresiju. Hipotireozes gadījumā palpācija un ultraskaņa, nosakot vairogdziedzera tilpumu un struktūras īpatnības, ļauj noteikt tā palielināšanos, bet pacientu izmeklējumos - sausas, zemādas ādas klātbūtni, audu pastozitāti, sejas pietūkumu, mēles palielināšanos, bradikardiju un palielinātu dziļo cīpslu refleksu relaksācijas laiku. TSH un brīvā T4 satura noteikšana asinīs ļauj noskaidrot vairogdziedzera funkcionālo stāvokli.
• Hiperprolaktinēmija. Lai izslēgtu hiperprolaktinēmiju kā dzemdes asiņošanas cēloni pubertātes periodā, ir indicēta piena dziedzeru izmeklēšana un palpācija, precizējot izdalījumu raksturu no krūtsgaliem, prolaktīna satura noteikšana asinīs, galvaskausa kaulu rentgenogrāfija ar mērķtiecīgu turkas vaļiņas lieluma un konfigurācijas izpēti vai smadzeņu MRI. Pētījuma ārstēšana ar dopaminomimētiskiem līdzekļiem pacientiem ar dzemdes asiņošanu pubertātes periodā, ko izraisa hiperprolaktinēmija, palīdz atjaunot menstruāciju ritmu un raksturu 4 mēnešu laikā.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognoze

Lielākā daļa pusaudžu meiteņu reaģē uz zāļu terapiju un pirmajā gadā attīsta pilnus ovulācijas menstruālos ciklus un normālas menstruācijas.

Pacientēm ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā, terapijas laikā, kuras mērķis ir kavēt PCOS veidošanos pirmajos 3-5 gados pēc menstruāciju sākuma, dzemdes asiņošanas recidīvi ir ārkārtīgi reti. Dzemdes asiņošanas prognoze pubertātes laikā, kas saistīta ar hemostāzes sistēmas patoloģiju vai sistēmiskām hroniskām slimībām, ir atkarīga no esošo traucējumu kompensācijas pakāpes. Meitenes, kurām saglabājas liekais svars un kurām dzemdes asiņošanas recidīvi dzemdes periodā 15-19 gadu vecumā, jāiekļauj endometrija vēža attīstības riska grupā.

Vissmagākās dzemdes asiņošanas komplikācijas pubertātes laikā ir akūts asins zuduma sindroms, kas tomēr somatiski veselām meitenēm reti noved pie letāla iznākuma, un anēmiskais sindroms, kura smagums ir atkarīgs no tā ilguma un dzemdes asiņošanas intensitātes pubertātes laikā. Mirstība pusaudžu meitenēm ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā biežāk ir saistīta ar akūtu vairāku orgānu disfunkciju smagas anēmijas un hipovolēmijas rezultātā, pilnasins un to komponentu pārliešanas komplikācijām, kā arī neatgriezenisku sistēmisku traucējumu attīstību hroniskas dzelzs deficīta anēmijas fonā meitenēm ar ilgstošu un atkārtotu dzemdes asiņošanu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]