Pēcdzemdību gūžas-septiskas slimības

Pēcdzemdību strutainas-septiskas slimības ir nopietna problēma un viens no galvenajiem mātes saslimstības un mirstības cēloņiem.

Pēc dažādu autoru domām, strutainu-septisku slimību biežums pēc ķeizargrieziena operācijas svārstās no 2 līdz 54,3%. Sievietēm ar augstu infekcijas risku iekaisuma komplikāciju biežums sasniedz 80,4%.

Lasiet arī:

• Pēcdzemdību strutainu-septisku slimībuārstēšana
• Iekaisuma pēcoperācijas komplikāciju profilakse ginekoloģijā

Visbiežākā ķeizargrieziena komplikācija ir endometrīts. Tas ir galvenais infekcijas ģeneralizēšanās un nepietiekamas rētas veidošanās uz dzemdes cēlonis. Pēc dažu autoru domām, endometrīta biežums sasniedz 55%. Vairumā gadījumu endometrītu izārstē ar atbilstošu ārstēšanu.

Ja strutains endomiometrīts norit ilgstoši, lēni, šuvju zonā rodas mikroabscesi, kas noved pie brūces malu atšķirības un nepietiekamas rētas veidošanās dzemdē (aizkavētas komplikācijas - dzemdes rētas sekundāra atteice).

Process var tālāk izplatīties, veidojoties panmetrītam, strutainiem tubo-olnīcu veidojumiem, strutain-infiltratīvam parametritam, dzimumorgānu fistulām, iegurņa abscesiem, ierobežotam peritonītam un sepsim.

Pēcdzemdību infekcijas slimības, kas tieši saistītas ar grūtniecību un dzemdībām, attīstās 2–3 dienas pēc dzemdībām līdz 6. nedēļas beigām (42 dienas) un tās izraisa infekcija (galvenokārt bakteriāla).

Slimnīcā iegūta infekcija (slimnīcas, nozokomiāla) ir jebkura klīniski izteikta infekcijas slimība, kas rodas pacientei viņas uzturēšanās laikā dzemdību slimnīcā vai 7 dienu laikā pēc izrakstīšanas no tās, kā arī medicīnas personālam viņu darba rezultātā dzemdību slimnīcā.

Lielākā daļa slimnīcā iegūto bakteriālo infekciju rodas 48 stundu laikā pēc hospitalizācijas (bērna piedzimšanas). Tomēr katrs infekcijas gadījums jāizvērtē individuāli atkarībā no inkubācijas perioda un infekcijas nozoloģiskās formas.

Infekcija netiek uzskatīta par slimnīcā iegūtu, ja:

• infekcijas klātbūtne pacientam inkubācijas periodā pirms uzņemšanas slimnīcā;
• komplikācijas vai infekcijas turpināšanās, kas pacientam bija hospitalizācijas laikā.

Infekcija tiek uzskatīta par slimnīcā iegūtu, ja:

• iegādājoties to slimnīcā;
• intrapartum infekcija.

Antibiotiku rezistences profili ir katra izolētā mikroorganismu celma rezistences noteicošo faktoru kombinācija. Antibiotiku rezistences profili raksturo slimnīcā izveidojušās mikrobu ekosistēmas bioloģiskās īpašības. Slimnīcas mikroorganismu celmiem ir daudzkārtēja rezistence pret vismaz 5 antibiotikām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cēloņi pēcdzemdību puruloseptiskās slimības

Dzemdību septisko komplikāciju galvenie patogēni ir grampozitīvu un gramnegatīvu anaerobo un aerobo mikrobu asociācijas, kurās dominē oportūnistiskā mikroflora. Pēdējā desmitgadē zināmu lomu šajās asociācijās sākušas spēlēt arī jaunās paaudzes infekcijas, kas tiek pārnestas seksuāli: hlamīdijas, mikoplazma, vīrusi utt.

Sieviešu dzimumorgānu normālās mikrofloras stāvoklim ir svarīga loma strutaini septiskas patoloģijas attīstībā. Ir konstatēta augsta korelācija starp bakteriālo vaginozi (maksts disbakteriozi) grūtniecēm un augļūdeņu infekciju, grūtniecības komplikācijām (horioamnionītu, priekšlaicīgām dzemdībām, priekšlaicīgu augļmembrānu plīsumu, pēcdzemdību endometrītu, augļa iekaisuma komplikācijām).

Slimnīcu infekcijās, kas rodas 10 reizes biežāk, primārā nozīme ir bakteriālo patogēnu eksogēnai iekļūšanai. Galvenie nozokomiālo infekciju patogēni dzemdniecības un ginekoloģiskajā praksē ir gramnegatīvās baktērijas, starp kurām visbiežāk sastopamas enterobaktērijas (zarnu pannočka).

Neskatoties uz plašo patogēnu daudzveidību, vairumā pēcdzemdību infekcijas gadījumu tiek atklāti grampozitīvi mikroorganismi (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, koagulāzes negatīvie stafilokoki - 15%, Streptococcus pneumoniae - 10%, citi grampozitīvie - 20%;

Gramnegatīvie mikroorganismi (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, citi - 25%; Candida sēnītes - 3%; anaerobā mikroflora - izmantojot īpašas pētījumu metodes (20%); neidentificēta mikroflora - 25% gadījumu.

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Iekaisums ir organisma normāla reakcija uz infekciju; to var definēt kā lokalizētu aizsargreakciju uz audu bojājumu, kuras galvenais mērķis ir iznīcināt izraisošo mikroorganismu un bojātos audus. Taču dažos gadījumos organisms reaģē uz infekciju ar masīvu, pārmērīgu iekaisuma reakciju.

Sistēmiska iekaisuma reakcija ir iekaisuma reakcijas sistēmiska aktivācija, kas rodas sekundāri mikroorganismu un to atkritumu produktu izplatības ierobežošanas mehānismu funkcionālas neiespējamības dēļ no lokālās bojājuma zonas.

Pašlaik tiek piedāvāts lietot tādu jēdzienu kā "sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroms" (SIRS) un uzskatīt to par organisma imūnsistēmas universālu reakciju uz spēcīgu kairinātāju, tostarp infekcijas, iedarbību. Infekcijas gadījumā šādi kairinātāji ir toksīni (ekso- un endotoksīni) un enzīmi (hialuronidāze, fibrinolizīns, kolagenāze, proteināze), ko ražo patogēni mikroorganismi. Viens no spēcīgākajiem SIRS reakcijas kaskādes ierosinātājiem ir gramnegatīvo baktēriju membrānu lipopolisaharīds (LPS).

SIRS pamatā ir pārmērīgi liela skaita bioloģiski aktīvu vielu - citokīnu (interleikīnu (IL-1, IL-6), audzēja nekrozes faktora (TMFa), leikotriēnu, γ-interferona, endotelīnu, trombocītu aktivējošā faktora, slāpekļa oksīda, kinīnu, histamīnu, tromboksāna A2 u.c.) - veidošanās, kam ir patogēna ietekme uz endotēliju (traucē koagulācijas procesus, mikrocirkulāciju), palielinās asinsvadu caurlaidība, kas noved pie audu išēmijas.

SIRS attīstībai ir trīs stadijas (RS Bone, 1996):

• I posms - citokīnu lokāla ražošana; reaģējot uz infekciju, pretiekaisuma mediatori veic aizsargājošu lomu, iznīcina mikrobus un piedalās brūču dzīšanas procesā;
• II posms - neliela daudzuma citokīnu izdalīšanās sistēmiskajā asinsritē; kontrolē pretiekaisuma mediatoru sistēmas, antivielas, radot priekšnoteikumus mikroorganismu iznīcināšanai, brūču dzīšanai un homeostāzes uzturēšanai;
• III stadija - ģeneralizēta iekaisuma reakcija; iekaisuma kaskādes mediatoru daudzums asinīs palielinās līdz maksimālajam līmenim, to destruktīvie elementi sāk dominēt, kas noved pie endotēlija funkcijas traucējumiem ar visām no tā izrietošajām sekām.

Ģeneralizēta iekaisuma reakcija (SIRS) uz skaidri identificētu infekciju tiek definēta kā sepse.

Iespējamie pēcdzemdību infekcijas avoti, kas var pastāvēt pirms grūtniecības, ir šādi:

• augšējo elpceļu infekcija, īpaši, ja tiek izmantota vispārējā anestēzija;
• epidurālo membrānu infekcija;
• tromboflebīts; apakšējās ekstremitātes, iegurnis, vēnu kateterizācijas vietas;
• urīnceļu infekcija (asimptomātiska bakteriūrija, cistīts, pielonefrīts);
• septisks endokardīts;
• apendicīts un citas ķirurģiskas infekcijas.

Labvēlīgi faktori pēcdzemdību infekcijas komplikāciju attīstībai ir šādi:

• ķeizargrieziens. Šuvju materiāla klātbūtne un inficēto audu išēmiskas nekrozes fokusa veidošanās kopā ar griezumu dzemdē rada ideālus apstākļus septiskām komplikācijām;
• ilgstošs dzemdību process un priekšlaicīga membrānu plīsums, kas izraisa horioamnionītu;
• audu traumas vaginālo dzemdību laikā: pincešu pielietošana, starpenes griezumi, atkārtotas vagīnas pārbaudes dzemdību laikā, intrauterīnās manipulācijas (placentas manuāla noņemšana, dzemdes dobuma manuāla pārbaude, augļa iekšējā rotācija, augļa stāvokļa un dzemdes kontrakciju iekšējā uzraudzība utt.);
• reproduktīvās sistēmas infekcijas;
• zems sociālais līmenis apvienojumā ar sliktu uzturu un neapmierinošu higiēnu.

Infekcijas vispārināšanas cēloņi var būt:

• nepareiza ķirurģiskā taktika un nepietiekams ķirurģiskās iejaukšanās apjoms;
• nepareiza antibakteriālās, detoksikācijas un simptomātiskās terapijas apjoma un sastāvdaļu izvēle;
• samazināta vai mainīta makroorganisma imunoreaktivitāte;
• smagas vienlaicīgas patoloģijas klātbūtne;
• pret antibiotikām rezistentu mikroorganismu celmu klātbūtne;
• jebkādas ārstēšanas trūkums.

Simptomi pēcdzemdību puruloseptiskās slimības

Pēcdzemdību infekcija galvenokārt ir brūces infekcija. Vairumā gadījumu primārais perēklis ir lokalizēts dzemdē, kur placentas piestiprināšanās vieta pēc placentas atdalīšanās ir liela brūces virsma. Iespējama starpenes, maksts un dzemdes kakla plīsumu infekcija. Pēc ķeizargrieziena infekcija var attīstīties priekšējās vēdera sienas ķirurģiskajā brūcē. Mikroorganismu ražotie toksīni un enzīmi, kas izraisīja brūces infekciju, var iekļūt asinsvadu gultnē jebkurā primārā perēkļa lokalizācijā.

Tādējādi jebkura nosacīti ierobežota, lokalizēta ar aizsargājošu reakciju pēcdzemdību infekcija var kļūt par sepses attīstības avotu.

Raksturīgas ir vispārējās iekaisuma reakcijas klīniskās izpausmes;

• lokāla iekaisuma reakcija: sāpes, hiperēmija, pietūkums, lokāla temperatūras paaugstināšanās, skartā orgāna disfunkcija;
• Vispārēja organisma reakcija: hipertermija, drudzis. Intoksikācijas pazīmes (vispārējs vājums, tahikardija, pazemināts asinsspiediens, tahipneja) norāda uz SIRS attīstību.

Veidlapas

NVS valstīs jau daudzus gadus tiek izmantota SV Sazonova-AB Bartelsa klasifikācija, saskaņā ar kuru dažādas pēcdzemdību infekcijas formas tiek uzskatītas par atsevišķiem dinamiska infekcijas (septiska) procesa posmiem un tiek iedalītas ierobežotās un plaši izplatītās. Šī klasifikācija neatbilst mūsdienu izpratnei par sepses patogenezi. Termina "sepse" interpretācija ir būtiski mainījusies, ieviešot jaunu koncepciju - "sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms".

Mūsdienu pēcdzemdību strutaino-iekaisuma slimību klasifikācija paredz to iedalījumu nosacīti ierobežotās un ģeneralizētās formās. Nosacīti ierobežotas formas ietver pēcdzemdību brūces strutošanu, endometrītu, mastītu. Ģeneralizētas formas pārstāv peritonīts, sepse, septisks šoks. Sistēmiskas iekaisuma reakcijas klātbūtne dzemdētājai ar nosacīti ierobežotu slimības formu prasa intensīvu uzraudzību un ārstēšanu, tāpat kā sepses gadījumā.

Pēcdzemdību infekcija visbiežāk rodas, ja ķermeņa temperatūra paaugstinās virs 38 °C un 48–72 stundas pēc dzemdībām ir sāpes dzemdē. Pirmajās 24 stundās pēc dzemdībām parasti bieži novēro ķermeņa temperatūras paaugstināšanos. Aptuveni 80 % sieviešu, kurām pirmajās 24 stundās pēc vaginālām dzemdībām ir paaugstināta ķermeņa temperatūra, nav infekcijas procesa pazīmju.

Starptautiskā slimību klasifikācija ICD-10 (1995) sadaļā “Pēcdzemdību sepse” identificē arī šādas pēcdzemdību infekcijas slimības:

085 Pēcdzemdību sepse

Pēcdzemdību periods:

• endometrīts;
• drudzis;
• peritonīts;
• septicēmija.

086.0 Ķirurģiskas dzemdību brūces infekcija

Inficēts:

• ķeizargrieziena brūce pēc dzemdībām;
• starpenes šuve.

086.1 Citas dzimumorgānu infekcijas pēc dzemdībām

• cervicīts pēc dzemdībām
• vaginīts

087.0 Virspusējs tromboflebīts pēcdzemdību periodā

087.1 Dziļa flebotromboze pēcdzemdību periodā

• Dziļo vēnu tromboze pēcdzemdību periodā
• Iegurņa tromboflebīts pēcdzemdību periodā

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika pēcdzemdību puruloseptiskās slimības

Diagnostikas laikā tiek ņemti vērā šādi dati:

• klīniskā: bojātās virsmas pārbaude, klīnisko pazīmju, sūdzību, anamnēzes novērtēšana;
• laboratorija: vispārēja asins analīze (leikogramma), vispārēja urīna analīze, eksudāta bakterioloģiskā izmeklēšana, imunogramma;
• instrumentālā metode: ultraskaņa.

[ 9 ]

Profilakse

Galvenās metodes, kā novērst strutainas komplikācijas pēc ķeizargrieziena, ir:

• riska grupu identificēšana;
• racionālas ķirurģiskās tehnikas un atbilstoša šuvju materiāla izmantošana;
• perioperatīvas antibakteriālas profilakses ieviešana (viena līdz trīs reizes zāļu ievadīšana) atkarībā no riska pakāpes.

Zema infekcijas riska gadījumā profilaksi veic ar vienu intraoperatīvu (pēc nabassaites saspiešanas) cefazolīna (2,0 g) vai cefuroksīma (1,5 g) ievadīšanu.

Vidēja riska gadījumā ieteicams intraoperatīvi (pēc nabassaites nostiprināšanas) lietot Augaentin 1,2 g devā, un, ja nepieciešams (daudzu riska faktoru kombinācija), zāles tādā pašā devā (1,2 g) papildus ievada pēcoperācijas periodā - 6 un 12 stundas pēc pirmās lietošanas reizes. Iespējamās iespējas: cefuroksīms 1,5 g + metrogils 0,5 g intraoperatīvi (pēc nabassaites nostiprināšanas) un, ja nepieciešams, cefuroksīms 0,75 g + metrogils 0,5 g 8 un 16 stundas pēc pirmās ievadīšanas.

Augsta reāla komplikāciju riska gadījumā - profilaktiska antibakteriāla terapija (5 dienas) kombinācijā ar dzemdes dobuma APD (zonde tiek ievietota intraoperatīvi); optimālu apstākļu radīšana pēcoperācijas zonas atjaunošanai; agrīna adekvāta un efektīva endometrīta ārstēšana pēc ķeizargrieziena.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]