Iekaisuma pēcoperācijas komplikāciju profilakse ginekoloģijā

Ginekoloģijas pēcoperācijas komplikāciju antibakteriāla profilakse iekaisuma gadījumā

Līdztekus ķirurģiskajiem (patogenētiska pirmsoperācijas sagatavošanās, racionāla ķirurģiskā taktika, aktīva pēcoperācijas perioda vadība, rūpīga audu apstrāde operācijas laikā, radikāla bojājuma vietas noņemšana, minimāla ķirurģiska trauma un asins zudums) un organizatoriskajiem (personāla teorētiskā apmācība, apmācība ķirurģiskajā tehnikā) aspektiem, racionālai antibiotiku profilaksei ir liela nozīme ķirurģiskas iejaukšanās labvēlīgā iznākumā. Ķirurģiskās brūces mikrobu piesārņojums ir neizbēgams, un 80–90% gadījumu tā kļūst par iesētu. Tāpēc pēcoperācijas iekaisuma komplikāciju biežums nemazinās un, pēc dažādu autoru domām, svārstās no 7 līdz 25%.

Tomēr pašlaik daudzu praktisko veselības aprūpes iestāžu ginekoloģisko un dzemdniecības nodaļu ārstu vidū ir izveidojušies un iesakņojušies uzskati, kas neatbilst mūsdienu pieejai šai problēmai: sākot ar pilnīgu antibiotiku lomas ignorēšanu (jo šī viedokļa piekritēji uzskata, ka pēcoperācijas komplikācijas ir tikai ķirurga darba defekti) līdz vēlmei noteikt “profilaktisku” antibiotiku kursu, kas ilgst no 3 līdz 7 dienām pēc jebkuras operācijas.

Nopietns faktors, kas nosaka antibiotiku profilakses efektivitāti, ir zāļu ievadīšanas laiks. Šķiet loģiski, ka antibakteriālā līdzekļa baktericīdā koncentrācija ķirurģiskās brūces audos jāuztur visā operācijas laikā līdz tās pabeigšanai (šuvju uzlikšanai).

Profilaktiska antibiotiku lietošana ilgi pirms operācijas nav pamatota, jo tās nenodrošina pacienta sterilizāciju pirms operācijas, un ievērojami palielinās antibiotiku rezistentu mikroorganismu rašanās risks.

Ir zināms, ka pirmās 3 stundas no brīža, kad baktērijas nonāk brūcē, ir kritiskas pēcoperācijas infekcijas attīstībai.

Ir pierādīts, ka antibiotiku lietošana vairāk nekā 2 stundas pirms operācijas vai 3 stundas pēc operācijas ir saistīta ar lielāku infekcijas attīstības risku (attiecīgi 3,8 un 3,3%) nekā to lietošana perioperatīvajā periodā (0,5%), t.i., antibiotiku lietošana pēc operācijas vairumā gadījumu nav nepieciešama un nerada vēl lielāku infekcijas procentuālās daļas samazināšanos.

Diemžēl diezgan izplatīts nepareizs uzskats ir tāds, ka antibakteriālās profilakses pagarināšana vairākas dienas pēc operācijas vismaz neradīs kaitējumu un, visticamāk, samazinās infekcijas komplikāciju risku.

Daudzcentru randomizētu pētījumu rezultātā iegūtie eksperimentālie un klīniskie dati ir pārliecinoši pierādījuši, ka racionāla antibiotiku profilakse ķirurģiskajā praksē samazina pēcoperācijas komplikāciju biežumu no 40-20% līdz 5-1,5%.

ASV veiktās metaanalīzes rezultāti, kas balstīti uz literatūras datiem, liecina, ka racionāla antibiotiku profilakse var samazināt bakteriālu komplikāciju biežumu pēc aborta par 50%.

Kopumā jautājums par antibiotiku profilaksi pasaulē tika atrisināts līdz 20. gs. septiņdesmito gadu beigām, un pašlaik neviens neapšauba tās priekšrocības. Mūsdienās literatūrā netiek apspriests jautājums par to, vai antibiotiku profilakse būtu jānosaka, bet gan tiek apspriests konkrēts medikaments, kas jālieto no tā klīniskās un farmakoekonomiskās efektivitātes viedokļa. Antibakteriālo līdzekļu lietošanai profilaktiskos nolūkos jābūt pamatotai, un jādiferencē un jāizsver indikācijas antibiotiku profilaktiskai lietošanai.

Pašlaik antibiotiku profilakse nozīmē vienreizēju vai maksimāli trīs reizes perioperatīvu antibiotiku ievadīšanu, kas iedarbojas uz galvenajiem iespējamiem brūces un lokālas infekcijas patogēniem.

Antibiotiku terapija ir pilns 5-7 dienu kurss ar enerģiskām zāļu devām, kas iedarbojas uz galvenajiem potenciālajiem strutaino pēcoperācijas komplikāciju izraisītājiem.

Ķirurģijā ir četri ķirurģisko iejaukšanos veidi: “tīras”, “nosacīti tīras”, “piesārņotas” un “netīras” operācijas ar iespējamu infekcijas komplikāciju risku no 2 līdz 40%.

Lai standartizētu pēcoperācijas infekciju risku ginekoloģiskiem pacientiem, mēs arī identificējām četrus ķirurģisko iejaukšanos veidus. Šī klasifikācija ir darba shēma un ir balstīta uz bakteriālu komplikāciju attīstības riska pakāpi, ja netiek izrakstītas antibakteriālas zāles.

Profilakse “tīru” darbību laikā tiek veikta tikai riska faktoru klātbūtnē, kas ietver:

• ekstragenitāli faktori: vecums virs 60 gadiem, anēmija, nepietiekama uztura vai aptaukošanās, cukura diabēts, imūndeficīta stāvokļi, hroniska nieru vai aknu mazspēja, asinsrites mazspēja, citu lokalizāciju infekcijas (bronhopulmonālā, urīnceļu sistēma utt.);
• dzimumorgānu faktori: spirāles nēsāšana, iepriekšējas intrauterīnas intervences; hroniska salpingooforīta, neauglības vai hronisku recidivējošu STI klātbūtne (trihomoniāze, hlamīdijas, bakteriālā vaginoze, dzimumorgānu herpes utt.);
• slimnīcas faktori: antibiotiku terapija vairākas dienas pirms operācijas, ilgstoša (īpaši vairāk nekā 5 dienas pirms operācijas) vai atkārtota hospitalizācija;
• Intraoperatīvie faktori: intervences ilgums - 2,5 stundas vai vairāk, asins zudums - vairāk nekā 800-1000 ml, nepietiekama hemostāze (asiņošana), hipotensija operācijas laikā; svešķermeņu lietošana, nepietiekama ķirurga kvalifikācija.

Profilaktiski lietotā antibakteriālā līdzekļa aktivitātei jāattiecas arī uz galvenajiem pēcoperācijas infekciju izraisītājiem. Pēc jebkuras operācijas var attīstīties divu galveno veidu infekcijas komplikācijas: pirmkārt, tā ir brūces infekcija, kas galvenokārt saistīta ar grampozitīvu ādas floru (galvenokārt Staphylococcus aureus un Staphylococcus epidermidis), kas ir zemādas audu iekaisuma cēlonis 70–90% pacientu; otrkārt, tā ir infekcija audos, kas ir tieši saistīti ar ķirurģiskās iejaukšanās zonu. Pēdējā gadījumā pastāv patogēnu polimikrobiālais spektrs, un tāpēc antibakteriālajam medikamentam jābūt aktīvam arī pret gramnegatīvām baktērijām un anaerobiem mikroorganismiem.

Profilaktiskām antibiotikām jābūt ar šauru darbības spektru, kas vērsts pret galvenajiem, bet ne visiem iespējamiem pēcoperācijas komplikāciju izraisītājiem, savukārt profilakses ilgumam jābūt pēc iespējas īsākam (tikai viena vai trīs injekcijas). Nav nepieciešams un nav iespējams panākt pilnīgu baktēriju iznīcināšanu - to skaita samazināšanās jau atvieglo imūnsistēmas darbu strutainas infekcijas novēršanā.

Pamatprasības antibiotikām profilaksei:

• zālēm jābūt aktīvām pret galvenajiem patogēniem, kas izraisa pēcoperācijas komplikācijas;
• zālēm jābūt baktericīdām, ar minimālu toksicitāti;
• zālēm ir labi jāiekļūst audos;
• nedrīkst lietot antibiotikas ar bakteriostatisku iedarbību (tetraciklīnus, hloramfenikolu, sulfonamīdus);
• zāles nedrīkst palielināt asiņošanas risku;
• Rezerves antibiotikas, ko lieto ārstēšanai (III-IV paaudzes cefalosporīni, karbapenēmi, fluorhinoloni, ureidopenicilīni), nedrīkst lietot profilaksei;
• Zāles nedrīkst mijiedarboties ar anestēzijas līdzekļiem.

Drošākās antibiotikas izvēle profilaktiskos nolūkos šķiet daudz svarīgāka nekā ārstēšanai, jo šajā gadījumā zāles tiek parakstītas gandrīz visiem pacientiem, kas nosūtīti ķirurģiskai ārstēšanai.

Tas padara nepamatotu aminoglikozīdu lietošanu, kuru nefro- un ototoksiskā iedarbība var izraisīt nopietnas sekas. Turklāt aminoglikozīdi, pateicoties to farmakodinamiskajai mijiedarbībai ar muskuļu relaksantiem, var izraisīt neiromuskulāru blokādi.

Visas nepieciešamās prasības no milzīgā antibakteriālo zāļu arsenāla galvenokārt apmierina aizsargāti penicilīni - beta-laktamāzes antibiotikas ar fiksētiem beta-laktamāzes inhibitoriem, piemēram, augmentīns (amoksicilīna un klavulānskābes kombinācija).

Papildus tam, ka šīs grupas zālēm ir baktericīda iedarbība uz grampozitīvu un gramnegatīvu floru, to priekšrocība ir arī tā, ka tās ir aktīvas pret anaerobiem un enterokokiem.

Cefalosporīni ir visplašāk izmantotie medikamenti antibakteriālai profilaksei. Pamatojoties uz riska pakāpi, ir svarīgi noteikt tās situācijas, kurās cefalosporīnu lietošana ir vēlama. Otrās paaudzes cefalosporīnu (baktericīda iedarbība uz daļu no grampozitīvās un gramnegatīvās floras) lietošana kā monoterapijas līdzeklis profilaksei ir pietiekama tikai "tīrām" operācijām, kad galvenokārt novēršam brūču infekciju; citos gadījumos ieteicams tos kombinēt ar antianaerobiem līdzekļiem, piemēram, metronidazolu.

Trešās paaudzes cefalosporīniem nevajadzētu būt “standarta” medikamentiem antibiotiku profilaksei; to lietošanai jāpaliek rezervei attīstītu bakteriālu komplikāciju ārstēšanai.

Antibiotiku profilaksei jābūt individuālai, tās izvēlei jābūt atkarīgai ne tikai no operācijas veida, bet arī no riska faktoru klātbūtnes, kuru klātbūtne un raksturs maina profilakses fokusu un dažos gadījumos pārnes to no profilakses uz terapiju, kam ir nenoliedzama priekšrocība salīdzinājumā ar tradicionālo "vēlo" terapiju, pateicoties spēcīgai perioperatīvai aizsardzībai.

Plaši izplatītā antibiotiku profilakses lietošana (78% no visiem pacientiem) nepalielināja komplikāciju skaitu un ļāva ievērojami samazināt antibiotiku lietošanas nepieciešamību.

Veicām salīdzinošu pētījumu par antibiotiku profilakses efektivitāti un tradicionālo antibiotiku lietošanas režīmu: vienas līdz trīs reizes perioperatīvas antibiotiku lietošanas klīniskā efektivitāte pārsniedza tradicionālās lietošanas efektivitāti, praktiski pilnībā neesot blakusparādībām, kas saistītas ar ilgstošu lietošanu.

Ieteicams veikt antibiotiku profilaksi saskaņā ar šādām shēmām:

"Tīrām" operācijām anestēzijas ievadīšanas laikā ieteicams ievadīt vienu 1,5 g cefuroksīma (zinacefa) intravenozu injekciju.

Iespējas: cefazolīns 2,0 g intravenozi.

"Nosacīti tīrām" operācijām anestēzijas indukcijas laikā ieteicams ievadīt vienu amoksicilīna/klavulānskābes (Augmentin) kombinācijas intravenozu injekciju 1,2 g.

Iespējas: cefuroksīms (zinacefs) 1,5 g intravenozi kombinācijā ar metronidazolu (metrogilu) - 0,5 g.

"Piesārņotu" operāciju gadījumā anestēzijas ievadīšanas laikā ieteicams lietot 1,2 g amoksicilīna/klavulānskābes (Augmentin) kombināciju vienu reizi un, ja nepieciešams (divu vai vairāku riska faktoru klātbūtne), vēl 2 injekcijas pa 1,2 g intravenozi pēc 6 un 12 stundām.

Iespējas: cefuroksīms (zinacefs) 1,5 g intravenozi anestēzijas indukcijas laikā un papildus 0,75 g intramuskulāri pēc 8 un 16 stundām kombinācijā ar metronidazolu (metrogilu) - 0,5 g intravenozi intraoperatīvi, kā arī pēc 8 un 16 stundām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]