Pēcdzemdību gūžas septicēmiskās slimības - ārstēšana

Vienīgā radikālā ķeizargrieziena novēloto komplikāciju ārstēšanas metode ir ķirurģiska. Pacienta aprūpes taktikai jābūt individuālai, ķirurģiskās komponentes raksturu nosaka strutaini septiskas infekcijas forma un, galvenais, tās vispārinājuma esamība vai neesamība. Dzemdes šuvju sekundāras atteices agrīna atpazīšana un aktīvas taktikas pielietošana ļauj paļauties uz labvēlīgu iznākumu pacientei.

Ja nav vispārējas infekcijas, ir piemērojamas divas ķirurģiskas ārstēšanas iespējas:

• I variants — konservatīva ķirurģiska ārstēšana, kurā ķirurģiskā sastāvdaļa ir histeroskopija;
• II variants - orgānus saglabājoša ķirurģiska ārstēšana - sekundāro šuvju uzlikšana dzemdei.

Pirmie divi ķirurģiskās ārstēšanas veidi tiek veikti, ja nav nelabvēlīgu klīnisku, ehogrāfisku un histeroskopisku pazīmju, kas norāda uz infekcijas izplatīšanos un vispārināšanu (pilnīga šuvju saplīšana dzemdē, panmetrīts, abscesa veidošanās); šajā gadījumā pirmā iespēja, t.i., histeroskopija, tiek izmantota visiem pacientiem, arī pirms sekundāro šuvju uzlikšanas dzemdē kā atbilstoša preoperatīva sagatavošanās.

• III variants — radikāla ķirurģiska ārstēšana tiek veikta pacientiem novēlotas hospitalizācijas gadījumos ar jau ģeneralizētu infekciju, kā arī konservatīvas ķirurģiskas ārstēšanas efekta neesamības gadījumā un nelabvēlīgu klīnisku, ehogrāfisku un histeroskopisku pazīmju atklāšanas gadījumā, kas norāda uz infekcijas progresēšanu.

Konservatīva ķirurģiska ārstēšana ietver histeroskopiju (ārstēšanas ķirurģisko komponentu) un medikamentozo ārstēšanu.

Histeroskopija obligāti jāsāk ar patoloģiskā substrāta (fibrīna, strutas) “izskalošanu” no dzemdes dobuma, līdz ūdeņi ir dzidri ar vēsa antiseptiska šķidruma plūsmu, jāietver mērķtiecīga nekrotisko audu, šuvju materiāla, placentas audu palieku noņemšana un jābeidz ar dubultlūmena silikona caurulītes ievietošanu dzemdes dobumā, lai pēc tam 1-2 dienu laikā, izmantojot OP-1 aparātu, aktīvi aspirētu dzemdes dobumu.

Metodoloģija

Lai radītu vislabvēlīgākos apstākļus dzemdes šuvju dzīšanai, dzemdes dobumā tiek ievietota un līdz tās apakšai novadīta dubultlūmena silikona gumijas caurule ar diametru 11 mm un perforētu galu. APD tiek veikta ar negatīvu spiedienu 50–70 cm H2O un furacilīna šķīduma (1:5000) ievadīšanu caur caurulītes šauro lūmenu ar ātrumu 20 pilieni/min. APD turpinās 24–48 stundas atkarībā no procesa smaguma pakāpes. Vienīgā kontrindikācija šai metodei ir šuvju plīsums dzemdē pēc ķeizargrieziena ar difūza peritonīta pazīmēm, kad, protams, nepieciešama neatliekama operācija. Šī lokālās ārstēšanas metode ir patogenētiska, galvenokārt koncentrējoties uz:

• dzemdes dobuma inficētā un toksiskā satura (fibrīna, nekrotiskās audu) aktīva izskalošana un mehāniska noņemšana, kas ievērojami samazina intoksikāciju;
• apturēt mikrobu invāzijas turpmāku augšanu (atdzesēta furacilīna hipotermiskā iedarbība);
• palielināta dzemdes kustīgums;
• pietūkuma mazināšana skartajā orgānā un apkārtējos audos;
• novēršot toksīnu un mikroorganismu iekļūšanu asinīs un limfātiskajās sistēmās. Nodrošinot drošu skalošanas šķidruma un lohiju aizplūšanu, tiek novērsta paaugstināta intrauterīnā spiediena un dzemdes satura iekļūšanas vēdera dobumā iespējamība.

Tādējādi, attīstoties pēcoperācijas endometrītam pēc ķeizargrieziena, terapeitiskā un diagnostiskā histeroskopija jāveic 5.-7. dienā. Agrīna diagnostika un aktīva taktika (tostarp histeroskopija ar patoloģiskā substrāta izņemšanu, ligatūras, dzemdes skalošana ar antiseptiskiem šķīdumiem, aktīva aspirācija un dzemdes dobuma drenāža) palielina atveseļošanās vai rekonstruktīvās ķirurģijas iespējamību nekompetentas šuves gadījumā dzemdē pēc ķeizargrieziena un palīdz novērst infekcijas vispārināšanu.

Līdztekus histeroskopijai un sekojošai dzemdes dobuma aspirācijas-mazgāšanas drenāžai tiek veikta ārstēšana ar medikamentiem. Tās sastāvdaļas ir:

1. Antibakteriāla terapija.

Pēcdzemdību endometrīta ārstēšanai literatūrā ieteicams lietot šādas zāles, kas iedarbojas uz visticamākajiem iekaisuma procesa izraisītājiem.

Tiek lietoti šādi medikamenti vai to kombinācijas, kas ietekmē galvenos patogēnus. Tie jāievada intraoperatīvi, t.i., histeroskopijas laikā (intravenoza ievadīšana maksimālā vienreizējā devā), un antibakteriālā terapija jāturpina pēcoperācijas periodā 5 dienas:

• penicilīnu kombinācijas ar beta-laktamāzes inhibitoriem, piemēram, amoksicilīnu/klavulānskābi (Augmentin). Vienreizēja Augmentin deva ir 1,2 g intravenozi, dienas deva ir 4,8 g, kursa deva ir 24 g, histeroskopijas laikā lietotā deva ir 1,2 g zāļu intravenozi;
• otrās paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar nitroimidazodiem un aminoglikozīdiem, piemēram, cefuroksīms + metronidazols + gentamicīns:
  • cefuroksīms vienreizējā devā 0,75 g, dienas deva 2,25 g, kursa deva 11,25 g;
  • metrogils vienreizējā 0,5 g devā, dienas deva 1,5 g, kursa deva 4,5 g;
  • gentamicīns vienreizējā devā 0,08 g, dienas devā 0,24 g, kursa devā 1,2 g;
  • Operācijas laikā intravenozi ievada 1,5 g cefuroksīma un 0,5 g metrogila;
• pirmās paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar nitroimidazoliem un aminoglikozīdiem, piemēram, cefazolīns + metrogils + gentamicīns:
  • cefazolīns vienreizējā devā 1 g, dienas devā 3 g, kursa devā 15 g;
  • metrogils vienreizējā 0,5 g devā, dienas deva 1,5 g, kursa deva 4,5 g;
  • gentamicīns vienreizējā devā 0,08 g, dienas devā 0,24 g, kursa devā 1,2 g;
  • Intraoperatīvi intravenozi ievada 2,0 g cefazolīna un 0,5 g metrogila.

Pēc antibakteriālās terapijas pabeigšanas visiem pacientiem jāveic biocenozes korekcija ar probiotiku terapeitiskām devām: laktobakterīnu vai acilaktu (10 devas 3 reizes) kombinācijā ar normālas zarnu mikrofloras augšanas stimulatoriem (piemēram, hilak forte 40-60 pilieni 3 reizes dienā) un fermentiem (festal, mezim forte 1-2 tabletes katrā ēdienreizē).

2. Infūzijas terapija: piemērotais transfūzijas tilpums ir 1000–1500 ml dienā, terapijas ilgums ir individuāls (vidēji 3–5 dienas). Tā ietver:
   • kristaloīdi (5 un 10% glikozes šķīdumi un aizstājēji), kas palīdz atjaunot enerģijas resursus, kā arī elektrolītu līdzsvara korektori (izotonisks nātrija hlorīda šķīdums, Ringera-Loksa šķīdums, laktazols, ionosterils);
   • plazmas aizvietojošie koloīdi (reopoliglucīns, hemodezs, želatinols, 6 un 10% HAES sterili šķīdumi);
   • olbaltumvielu preparāti (svaigi saldēta plazma; 5, 10 un 20% albumīna šķīdumi);
   • Dezaggregantu (trentāla, kurantila) lietošana, ko pievieno infūzijas videi attiecīgi 10 vai 4 ml, palīdz uzlabot asins reoloģiskās īpašības.
3. Ir nepieciešams lietot līdzekļus, kas veicina dzemdes kontrakciju kombinācijā ar spazmolītiskiem līdzekļiem (oksitocīns 1 ml un no-shpa 2,0 intramuskulāri 2 reizes dienā).
4. Antihistamīnu lietošana kombinācijā ar sedatīviem līdzekļiem ir pamatota.
5. Ieteicams lietot imunomodulatorus - timalīnu vai T-aktivīnu, 10 mg dienā 10 dienas (100 mg vienā kursā).
6. Patoģenētiski pamatota ir nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana, kam piemīt arī pretsāpju un antiagreganta iedarbība. Zāles tiek izrakstītas pēc antibiotiku lietošanas pārtraukšanas. Ieteicams lietot diklofenaku (Voltaren) 3 ml intramuskulāri katru dienu vai katru otro dienu (5 injekciju kurss).
7. Ieteicams izrakstīt zāles, kas paātrina reparatīvos procesus - aktovegīnu 5-10 ml intravenozi vai solcoseryl 4-6 ml intravenozi pilienveidā, pēc tam 4 ml intramuskulāri katru dienu.

Ārstēšanas rezultāti tiek novērtēti, pamatojoties uz temperatūras reakcijas izmaiņu raksturu, asins parametriem, dzemdes involūcijas laiku, lohijas raksturu, ultraskaņas datiem un kontroles histeroskopiju.

Ja konservatīva ķirurģiska ārstēšana ir efektīva, klīniskie un laboratoriskie parametri (temperatūra, leikocītu skaits, kopējais olbaltumvielu daudzums, barotnes molekulu līmenis) normalizējas 7-10 dienu laikā, notiek dzemdes involūcija, un ultraskaņa atklāj pozitīvu dinamiku.

Saskaņā ar mūsu datiem, lielākajai daļai dzemdētāju, izmantojot visaptverošu konservatīvi ķirurģisku taktiku (histeroskopiju un adekvātu medikamentozu terapiju), dzemdes rēta sadzija sekundāri. Kontroles histeroskopijas laikā pēc 3 mēnešiem 21,4% pacienšu šauruma apvidū aiz iekšējās atveres gar visu rētu tika konstatēti gaiši dzelteni audi (granulācijas audi), kas tika izņemti ar biopsijas knaiblēm. Pārējām pacientēm endometrijs atbilda sekrēcijas fāzei, rētas laukums nebija vizualizējams. Menstruālā funkcija pacientēm atjaunojās pēc 3–5 mēnešiem.

Kontroles pētījumos (ultraskaņa ar Doplera sensoru), kas tika veikti pēc 6, 12 un 24 mēnešiem, patoloģiskas izmaiņas netika konstatētas.

Vairākām pacientēm, parasti ar nelabvēlīgu dzemdniecības anamnēzi (bērnu zaudējums vai trauma dzemdību laikā), ar izolētu procesu un pozitīvu dinamiku konservatīvas ķirurģiskas ārstēšanas procesā, tomēr kontroles pētījumu laikā (ultraskaņas un histeroskopijas dati) saglabājās ievērojams dzemdes sienas defekts, kas pat ilgstošas sekundāras dzīšanas gadījumā un procesa neaktivizācijas (menstruācijas utt.) un tā vispārināšanas neesamības gadījumā draudēja ar dzemdes plīsumu nākamās grūtniecības laikā. Šajā dzemdētāju kontingentā mēs izmantojām sekundāro šuvju uzlikšanas dzemdei metodi.

Indikācijas tehnikas lietošanai: akūta iekaisuma procesa mazināšana un lokālas nekrozes zonas klātbūtne apakšējā segmentā, ja nav infekcijas vispārināšanas, par ko liecina sekojošais:

• pēc konservatīvas ķirurģiskas ārstēšanas, kā arī ar pozitīvu klīnisko un laboratorisko parametru dinamiku (temperatūras pazemināšanās līdz normālām vai subfebrīlām vērtībām, asins parametru uzlabošanās), rodas pastāvīga dzemdes subinvolūcija, kuras izmērs par 4-6 cm pārsniedz vērtību, kas atbilst normālas involūcijas periodam;
• ultraskaņas laikā dzemdes dobums paliek paplašināts, atklājas lokāla panmetrīta pazīmes;
• Kontroles histeroskopijas laikā atklājas apturēta endometrīta vai tā atlikušo parādību pazīmes, kamēr rētas defekts uz dzemdes saglabājas.

Ķirurģiskas iejaukšanās tehnika

Vēdera dobumu atver ar atkārtotu iegriezumu pa veco rētu. Saaugumi vēdera dobumā un iegurņa dobumā ir asi atdalīti, urīnpūšļa aizmugurējā siena un vezikoterīnā kroka ir atdalītas no dzemdes priekšējās sienas. Lai nodrošinātu maksimālu piekļuvi šaurumam, urīnpūslis tiek plaši atdalīts. Intraoperatīvā aina parasti izskatās šādi: dzemdes ķermenis 7.–12. grūtniecības nedēļā ir palielināts, dažos gadījumos saplūdis ar vēdera priekšējo sienu, normāla krāsa, serozais apvalks ir rozā, dzemdes konsistence ir mīksta. Parasti pēcoperācijas šuvi uz dzemdes sedz urīnpūšļa aizmugurējā siena vai vezikoterīnā kroka.

Pēc akūtas urīnpūšļa atdalīšanās tiek atrasta šuve ar defektu, kura izmērs ir diezgan mainīgs - no 1 līdz 3 cm. Defekta malas ir infiltrētas, tulznas, ar daudzām ketguta vai sintētiskām ligatūrām un detrītu. Miometrijs gar šuves līniju ir nekrotisks. Miometrija un serozā apvalka izmaiņas dzemdes dibena un aizmugurējās sienas rajonā nav konstatētas.

Sekundāro šuvju uzlikšanas dzemdei tehnikas iezīmes ir:

• Rūpīga dzemdes priekšējās sienas un urīnpūšļa aizmugurējās sienas mobilizācija.
• Visu apakšējā segmenta nekrotisko un destruktīvo audu asa izgriešana (līdz nemainītajām miometrija zonām), pilnīga vecā šuvju materiāla atlieku noņemšana.
• Sekundāro šuvju uzlikšana dzemdei vienā rindā, t.i., tiek uzliktas tikai pārtrauktas miomuskulāras šuves. Brūces slēgšana šādā veidā ir drošāka - audi tiek saskaņoti bez nobīdes; ja viens pavediens pārtrūkst, pārējie turpina noturēt saskaņotās brūces malas. Šuvju materiāla daudzums šajā metodē ir minimāls. Arī mikroorganismu izplatīšanās pa pārtraukto šuvju līniju ir mazāk ticama nekā pa nepārtrauktu šuvi.
• Lai noturētu saskaņotos audus, galvenokārt jāizmanto vertikālās šuves. Abās brūces pusēs tiek uztvertas vienādas zonas: adata tiek ievietota, atkāpjoties 1-1,5 cm attālumā no brūces malas, optimālais attālums starp šuvēm ir 1-1,5 cm.
• Sekundāro šuvju zonas turpmāka aizvēršana tiek veikta, izmantojot urīnpūšļa aizmugurējo sienu vai vezikoterīnu kroku, kas ar atsevišķām šuvēm tiek piestiprinātas pie dzemdes serozā slāņa virs šuvju līnijas uz dzemdes.
• Kā šuvju materiāls tiek izmantoti tikai absorbējoši sintētiskie diegi (vikrils, monokrils, polisorbs).
• Lai novērstu bakteriālu toksisku šoku un sekojošas komplikācijas operācijas laikā, visiem pacientiem vienlaikus tiek izrakstītas šādas antibiotikas:
  • ticarcilīns/klavulānskābe (timentins) 3,1 g,

Vai

• • Cefotaksīms (Claforan) 2 g vai ceftazidīms (Fortum) 2 g kombinācijā ar metronidazolu (Metrogyl) 0,5 g devā

Vai

• • meropenēms (meronēms) 1 g devā.
• Operācija beidzas ar iegurņa dobuma sanitizāciju ar antiseptiskiem šķīdumiem (dioksidīnu, hlorheksidīnu) un dzemdes dobuma drenāžu (tajā tiek ievietota dubultlūmena silikona caurule, lai aktīvi aspirētu saturu un radītu apstākļus "sausās" brūces dzīšanai).

Pēcoperācijas periodā dzemdes dobuma aktīva drenāža turpinās līdz divām dienām.10-14 dienu laikā tiek veikta sarežģīta pretiekaisuma ārstēšana, kuras mērķis ir novērst endometrīta progresēšanu un uzlabot reparatīvos procesus.

Antibakteriālā terapija ietver šādas zāles.

• beta-laktāma antibiotiku kombinācijas ar beta-laktamāzes inhibitoriem - ticarcilīnu/klavulānskābi (timetīnu) vienreizējā devā 3,1, dienā - 12,4 g un kursa laikā - 62 g;
• linkozamīnu un aminoglikozīdu kombinācijas, piemēram, linkomicīns + gentamicīns vai klindamicīns + gentamicīns:
  • linkomicīns vienreizējā devā 0,6 g, dienas deva 2,4 g, kursa deva 12 g;
  • klindamicīns vienreizējā devā 0,15 g, dienas devā 0,6 g, kursa devā 3 g;
  • gentamicīns vienreizējā devā 0,08 g, dienas devā 0,24 g, kursa devā 1,2 g;
• trešās paaudzes cefalosporīni vai to kombinācijas ar nitroimidazoliem, piemēram, cefotaksīms (klaforāns) + metronidazols vai ceftazidīms (Fortum) + metronidazols: cefotaksīms (klaforāns) vienreizējā 1 g devā, dienas deva 3 g, kursa deva 15 g;
  • ceftazidīms (Fortum) vienreizējā 1 g devā, dienas devā 3 g, kursa devā 15 g;
  • metronidazols (Metrogils) vienreizējā 0,5 g devā, dienas deva 1,5 g, kursa deva 4,5 g;
• monoterapija ar meropenēmiem, piemēram;
  • meronems vienreizējā devā 1 g, dienas devā 3 g, kursa devā 15 g.

Klasiskā endomiometrīta ārstēšanas metode pēc ķeizargrieziena ir klindamicīna lietošana kombinācijā ar aminoglikozīdiem( gentamicīnu vai tobramicīnu).Šī ārstēšana ir vērsta gan pret aerobiem, gan anaerobiem.Pastāv uzskats, ka antianaerobos cefalosporīnus( cefoksitīnu, cefotetānu), kā arī pussintētiskos penicilīnus( tikarcilīnu, piperacilīnu, mezlocilīnu) var lietot kā monoterapiju pēcdzemdību infekcijas gadījumā.

Lai koriģētu vielmaiņas traucējumus un uzlabotu reparatīvos apstākļus, tiek veikta infūzijas terapija 1200–1500 ml tilpumā. Ieteicams ievadīt olbaltumvielu preparātus, galvenokārt svaigi saldētu plazmu, 250–300 ml dienā vai katru otro dienu, koloīdus (400 ml) un kristaloīdus 600–800 ml tilpumā. Infūzijas terapijas ietvaros ieteicams lietot etilētu cieti HAES-6 vai HAES-10. Lai normalizētu mikrocirkulāciju, infūzijas videi ieteicams pievienot dezaggregantus (trentālu, kurantilu) un zāles, kas paātrina reparatīvos procesus – aktovegīnu 5–10 ml intravenozi vai solkoserilu 4–6 ml intravenozi pilienveidā, pēc tam 4 ml intramuskulāri dienā.

Zarnu stimulācija tiek veikta ar "mīkstām", fizioloģiskām metodēm, izmantojot epidurālo blokādi, hipokaliēmijas korekciju un metoklopramīda preparātu lietošanu( cerucal, reglan). Ja nav pietiekamas iedarbības, ir indicēts proserīna, kalimina, ubretīda lietošana.

Heparīns, kas palīdz pastiprināt antibiotiku darbību, uzlabot asins agregācijas īpašības un reparatīvos procesus, tiek ievadīts vidējā dienas devā 10 tūkstoši vienību (2,5 tūkstoši vienību zem vēdera ādas nabas apvidū).

Ieteicams lietot dzemdes tūsku mazinošus līdzekļus kombinācijā ar spazmolītiskiem līdzekļiem (oksitocīns 1 ml kombinācijā ar no-shpa 2.0 intramuskulāri 2 reizes dienā).

Ieteicams lietot imunomodulatorus (timalīnu vai T-aktivīnu, 10 mg dienā 10 dienas, 100 mg vienā kursā).

Pēc antibiotiku un heparīna lietošanas pārtraukšanas ieteicams lietot nesteroīdus pretiekaisuma līdzekļus. Ieteicams lietot diklofenaku (voltarenu) 3 ml intramuskulāri katru dienu vai katru otro dienu (5 injekciju kursam). Vienlaikus visiem pacientiem tiek veikta biocenozes korekcija, tiek turpināta aktovegīna (solcoseryl) intramuskulāra ievadīšana un pabeigta ārstēšanas kursa ar imunomodulatoriem.

Ja operācija tika veikta saskaņā ar stingrām indikācijām un stingri ievērota sekundāro šuvju uzlikšanas dzemdei tehnika, pēc atkārtotas operācijas jebkurā gadījumā nebija komplikāciju (pat brūces infekcijas). Pacientes tika izrakstītas mājās 14.–16. dienā. Turpmākās novērošanas laikā pēc 6, 12 un 24 mēnešiem menstruālā cikla traucējumi netika konstatēti.

Pēcoperācijas šuves izgriezto audu morfoloģiskā izmeklēšana atklāja lokāla iekaisuma pazīmes apvienojumā ar ierobežotu nekrozi. Iekaisumam raksturīga izteikta limfoīdo infiltrācija ar polimorfonukleāro leikocītu un plazmas šūnu piejaukumu, granulācijas audu apgabali un nekrozes perēkļi. Leikocīti stromā atradās difūzi un dažāda lieluma kopu veidā perivaskulāri un periglandulāri. Izmaiņas asinsvadu sieniņās bija īpaši izteiktas kapilāros. Kriptu epitēlija šūnas pietūka, kļuva lielākas, it kā noapaļotas, un iekrāsojot izskatījās gaišākas. Stromas dziedzeri bija saspiesti tūskas un infiltrācijas dēļ. Gan integumentārajā, gan dziedzeru epitēlijā tika novērotas izteiktas distrofiskas izmaiņas. Muskuļu slānī tika konstatēta iekaisuma infiltrācija gar asinsvadiem un to tromboze.

Pacienti tika izrakstīti 14.–16. dienā pēc atkārtotas operācijas. Nevienā gadījumā netika novērotas nekādas komplikācijas.

Atkārtotas pārbaudes ar ultraskaņas un histeroskopijas kontroli tika veiktas pēc 3,6, 12 mēnešiem un pēc 2 gadiem. Pēc 3 un 6 mēnešiem ultraskaņas izmeklējumā rēta bija skaidri vizualizējama bez deformācijas pazīmēm, un netika konstatētas izmaiņas dzemdes dobumā vai miometrijā.

Histeroskopiskās kontroles laikā pēc 6 un 12 mēnešiem rēta parādījās kā izciļņa formas sabiezējums (līdz 0,2–0,3 cm) šauruma zonā ar gludām kontūrām. Pēc 2 gadiem rēta nebija vizualizējama ne ar ultraskaņu, ne ar histeroskopiju. Menstruāciju traucējumi netika konstatēti.

Šādām sievietēm sekojoša grūtniecība ir nevēlama, tomēr mūsu praksē bija gadījums, kad viena no pacientēm ar kontracepcijas defektu palika stāvoklī 3 mēnešus pēc operācijas. Tā noritēja bez komplikācijām, klīniskām un ehogrāfiskām rētas atdalīšanās pazīmēm. Dzemdības tika veiktas parastajā laikā ar ķeizargrieziena palīdzību. Pēcdzemdību periods noritēja bez komplikācijām, sieviete tika izrakstīta 9. dienā.

Pacientu ar ģeneralizētām strutainām pēcdzemdību slimībām ķirurģiska ārstēšana tiek veikta saskaņā ar strutaina fokusa radikālas izņemšanas un tā atbilstošas drenāžas principiem. Operāciju ieteicams veikt strutaina iekaisuma remisijas apstākļos.

Šādos gadījumos preoperatīvai sagatavošanās mērķim jābūt olbaltumvielu un ūdens-elektrolītu metabolisma traucējumu, imūnsistēmas stāvokļa korekcijai, eksudatīvo un infiltratīvo iekaisuma izpausmju apturēšanai, mikrocirkulācijas uzlabošanai un bakteriālā šoka novēršanai. Antibakteriālā terapija šajā periodā nav piemērota, jo strutainā procesa raksturs šādos gadījumos jau ir hronisks, strutainā iekaisuma perēklis ir iekapsulēts (ierobežots), tāpēc antibakteriālā terapija nesasniedz mērķi, turklāt pacienti šajā laikā, pēc mūsu datiem, saņem 2-3 antibiotiku kursus. Preoperatīvās sagatavošanās ilgums ir 3-5 dienas, ja nav indikāciju neatliekamai operācijai (difūzs strutains peritonīts, septisks šoks, iegurņa abscesu perforācijas risks urīnpūslī). Saskaņā ar pētījumu datiem, šādas sagatavošanās rezultātā 71,4% pacientu normalizējās temperatūra, 28,6% bija subfebrīla temperatūra, 60,7% pacientu bija samazināts leikocītu skaits un vidējā molekulu līmenis. Stabilāki rādītāji, kas atspoguļo destruktīvā procesa klātbūtni un smagumu, bija leikocītu formulas un hemoglobīna līmeņa izmaiņas. Tādējādi 53,6 % pacientu leikocītu formulā bija nobīde pa kreisi; 82,1 % pacientu bija vidēji smaga un smaga anēmija.

Vairāki autori apraksta iespēju veikt dzemdes supravaginālu amputāciju nekompetentas dzemdes šuves gadījumā, attīstoties peritonītam pēc ķeizargrieziena. Mēs uzskatām, ka dzemdes supravaginālas amputācijas veikšana plaši izplatīta strutaina procesa apstākļos ir nepietiekama, jo strutaini nekrotiskas izmaiņas dzemdes šaurumā, audu išēmija un pastāvīga septiska tromboze dzemdes kakla asinsvadu daļā zem amputācijas līmeņa joprojām ir galvenais strutainā procesa aktivācijas avots un augsts celma un iegurņa dobuma abscesu, peritonīta un sepses attīstības risks. Tas tika apstiprināts pētījumu gaitā, kad netika konstatēts neviens relaparotomijas gadījums pēc dzemdes ekstirpācijas.

Šīs pacientu apakšgrupas ķirurģiskās iejaukšanās īpatnības ir saistītas ar izteiktu adhēzijas procesu vēdera dobumā un iegurņa dobumā, vairāku abscesu klātbūtni, izteiktām destruktīvām izmaiņām dzemdē un blakus esošajos orgānos, iegurņa dobumā, parametrijā, retrovezikālajos audos, urīnpūšļa un zarnu sienā.

Pētījuma morfoloģisko ainu pacientiem, kuriem tika veikta histerektomija, raksturoja plaša šuvju nekroze apvienojumā ar strutainiem perēkļiem. Nekrotiskie perēkļi atradās gan endometrijā, gan miometrijā. Endometrijs atradās apgrieztās attīstības stadijā, reģenerējās, dažos gadījumos tika konstatēti deciduālo audu apgabali ar nekrozi, fibrīna nogulsnēm, difūza jaukta iekaisuma infiltrācija. Pēdējais gar starpmuskuļu un perivaskulāriem saistaudu slāņiem izplatījās gandrīz visā miometrija biezumā, samazinoties serozās membrānas virzienā. Krāsojot pēc Mallory, šuvju zonā tika konstatēta hemorāģiska impregnācija, vēnas, kas nesarāvās nekrozes zonā, nelieli fibrozes perēkļi un daudzas trombozētas arteriolas un trombi venulās, kurām tika veikta autolīze.

Šuves malā bija nekrotiska zona. Šuves rētošanās notika lēnāk nekā nekrotiskās zonas attīstība. Nekrotiskās masas bija izvietotas perēkļos, kas kavēja nekrotisko masu uzsūkšanos un rētošanos. Miometrija nekrotiskās zonas ieskauj hiperēmiski asinsvadi, kas dažādās vietās bija trombozējušies.

Radikālas operācijas tika veiktas 85,8% pacientu, orgānus saglabājošas - 14,2% gadījumu (vienādās daļās vezikouterīnām un vēdera sienas-dzemdes fistulām). Ķirurģiskās tehnikas īpatnības ir aprakstītas nodaļā, kas veltīta dzimumorgānu fistulām. Visiem pacientiem intraoperatīvi tika ievadītas antibiotikas.

Pēcoperācijas periodā visos gadījumos iegurņa dobuma un destrukcijas zonu aspirācijas-mazgāšanas drenāža tiek izmantota, izmantojot transvaginālu metodi, ievadot drenāžu caur atvērtu maksts kupolu dzemdes ekstirpācijas laikā vai kolpotomijas brūci, kad tā tiek saglabāta. Transvaginālā metode ļauj ilgstoši veikt drenāžu, nebaidoties no fistulas veidošanās, abscesa attīstības un vēdera priekšējās sienas flegmonas.

Subhepatiskās un subdiafragmas telpās esošo abscesu gadījumā papildu drenāža tiek ievadīta caur pretatverēm mezo- un epigastrālajā reģionā.

Pēcoperācijas periodā intensīva terapija tiek veikta saskaņā ar iepriekš aprakstīto shēmu (izņemot uterotoniskas zāles).

Izstrādātās ķirurģiskās tehnikas efektivitāti ir apstiprinājuši daudzu pacientu ārstēšanas rezultāti. Tādējādi nevienā gadījumā pēcoperācijas periods nebija sarežģīts ar strutainas infekcijas ģeneralizēšanos (peritonīts, sepse), nebija strutainu procesu vēdera dobumā un pēcoperācijas brūcē, trombembolisku komplikāciju vai letālu iznākumu.

Jāatzīmē, ka pacientiem ar novēlotām ķeizargrieziena komplikācijām, kuriem tika veikta atkārtota operācija, bija augsts urīnceļu slimību attīstības risks urīna aizplūšanas traucējumu dēļ, ko izraisa urīnvadu atveru saspiešana ar parametrija un paravezikālo audu infiltrātiem, retrovezikālo audu nekroze un urīnpūšļa sienas bojājumi.