Panhypopituitarism - informācijas apskats

Panhipopituitarisms attiecas uz endokrīnās sistēmas deficīta sindromu, kas izraisa daļēju vai pilnīgu hipofīzes priekšējās daļas funkcijas zudumu. Pacientiem ir ļoti daudzveidīga klīniskā aina, kuras rašanās ir saistīta ar specifisku tropisko hormonu deficītu (hipopituitarismu). Diagnoze ietver specifiskus laboratorijas testus, kuros mēra hipofīzes hormonu bazālo līmeni un to līmeni pēc dažādiem provokatīviem testiem. Ārstēšana ir atkarīga no patoloģijas cēloņa, bet parasti sastāv no audzēja ķirurģiskas izņemšanas un aizstājterapijas ievadīšanas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hipofīzes funkcijas samazināšanās cēloņi

Ar hipofīzi tieši saistīti cēloņi (primārais hipopituitārisms)

• Audzēji:
  • Hipofīzes adenomas.
  • Kraniofaringomas
• Hipofīzes audu infarkts vai išēmiska nekroze:
• Hemorāģisks infarkts (hipofīzes apopleksija vai plīsums) - pēcdzemdību periodā (Šīhana sindroms) vai attīstoties ar cukura diabētu vai sirpjveida šūnu anēmiju.
• Asinsvadu tromboze vai aneirisma, īpaši iekšējās miega artērijas
• Infekcijas un iekaisuma procesi: meningīts (tuberkulozes etioloģijas, ko izraisa citas baktērijas, sēnīšu vai malārijas etioloģija). Hipofīzes abscesi. Sarkoidoze.
• Infiltratīvie procesi: hemohromatoze.
• Langerhansa šūnu granulomatoze (histiocitoze - Handa-Šūlera-Kristiana slimība)
• Idiopātisks, izolēts vai vairāku veidu hipofīzes hormonu deficīts
• Jatrogēns:
• Radiācijas terapija.
• Ķirurģiska noņemšana
• Hipofīzes autoimūna disfunkcija (limfocītu hipofizīts)

Cēloņi, kas tieši saistīti ar hipotalāma patoloģiju (sekundārais hipopituitārisms)

• Hipotalāma audzēji:
  • Epidendymomas.
  • Meningiomas.
  • Audzēja metastāzes.
  • Pinealoma (čiekurveida dziedzera audzējs)
• Iekaisuma procesi, piemēram, sarkoidoze
• Izolēts vai vairāku hipotalāma neirohormonu deficīts
• Operācija hipofīzes kātā
• Trauma (dažreiz saistīta ar galvaskausa bazālo lūzumu)

Citi panhipopituitarisma cēloņi

[ 4 ]

Panhipopituitarisma simptomi

Visas klīniskās pazīmes un simptomi ir tieši saistīti ar šīs patoloģijas tiešo cēloni un ir saistīti ar atbilstošo hipofīzes hormonu deficīta vai pilnīgas neesamības attīstību. Izpausmes parasti izpaužas pakāpeniski un pacients tās nevar pamanīt; reizēm slimībai raksturīgas akūtas un spilgtas izpausmes.

Parasti vispirms samazinās gonadotropīnu daudzums, tad GH un visbeidzot TSH un AKTH. Tomēr ir gadījumi, kad vispirms samazinās TSH un AKTH līmenis. ADH deficīts diezgan reti ir primāras hipofīzes patoloģijas rezultāts un visbiežāk ir raksturīgs hipofīzes kāta un hipotalāma bojājumiem. Pilnīga hipofīzes hormonu deficīta (panhipopituitarisma) apstākļos samazinās visu endokrīno mērķdziedzeru funkcija.

Bērniem hipofīzes luteinizējošā hormona (LH) un folikulus stimulējošā hormona (FSH) deficīts noved pie aizkavētas seksuālās attīstības. Sievietēm pirmsmenopauzes periodā attīstās amenoreja, samazinās libido, izzūd sekundārās dzimumpazīmes un tiek novērota neauglība. Vīriešiem rodas erektilā disfunkcija, sēklinieku atrofija, samazināts libido, izzūd sekundārās dzimumpazīmes un samazinās spermatogeneze, kā rezultātā rodas neauglība.

GH deficīts var veicināt nogurumu, bet pieaugušajiem tas parasti ir asimptomātisks un klīniski nenosakāms. Hipotēze, ka GH deficīts paātrina aterosklerozi, nav pierādīta. TSH deficīts izraisa hipotireozi ar tādiem simptomiem kā sejas pietūkums, aizsmakums, bradikardija un paaugstināta jutība pret aukstumu. AKTH deficīts izraisa virsnieru garozas funkcijas samazināšanos un atbilstošus simptomus (nogurumu, impotenci, samazinātu stresa toleranci un rezistenci pret infekcijām). Hiperpigmentācija, kas raksturīga primārai virsnieru mazspējai, AKTH deficīta gadījumā netiek konstatēta.

Hipotalāma bojājumi, kas izraisa hipopituitārismu, var izraisīt arī apetītes kontroles centra darbības traucējumus, kā rezultātā rodas sindroms, kas līdzīgs anoreksijai nervozai.

Šīhana sindroms, kas sievietēm attīstās pēcdzemdību periodā, ir hipofīzes nekrozes sekas, kas rodas hipovolēmijas un šoka rezultātā, kas pēkšņi attīstījās dzemdību laikā. Pēc dzemdībām sievietēm nelaktējas, un pacientes var sūdzēties par paaugstinātu nogurumu un matu izkrišanu kaunuma rajonā un padusēs.

Hipofīzes apopleksija ir vesels simptomu komplekss, kas attīstās vai nu dziedzera hemorāģiska infarkta rezultātā, vai uz neizmainītu hipofīzes audu fona, vai biežāk, hipofīzes audu saspiešanas ar audzēju rezultātā. Akūti simptomi ir stipras galvassāpes, stīvs kakls, drudzis, redzes lauka defekti un acu kustīgo muskuļu paralīze. Radusies tūska var saspiest hipotalāmu, kas var izraisīt miegainus apziņas traucējumus vai komu. Dažādas pakāpes hipofīzes disfunkcija var attīstīties pēkšņi, un pacientam var attīstīties kolapsa stāvoklis AKTH un kortizola deficīta dēļ. Cerebrospinālajā šķidrumā bieži ir asinis, un MRI atklāj asiņošanas pazīmes.

Panhipopituitarisma diagnoze

Klīniskās pazīmes bieži vien ir nespecifiskas, un diagnoze ir jāapstiprina, pirms pacientam tiek ieteikta mūža aizstājterapija.

Hipofīzes disfunkciju var atpazīt pēc neirogēnas anoreksijas, hroniskas aknu slimības, muskuļu distrofijas, autoimūna poliendokrīna sindroma un citu endokrīno orgānu patoloģijas klīniskajām pazīmēm. Klīniskā aina var būt īpaši mulsinoša, ja vienlaikus ir samazināta vairāku endokrīnā orgānu funkcija. Jāpierāda hipofīzes strukturālas patoloģijas un neirohormonāla deficīta klātbūtne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vizualizācijai nepieciešamie paraugi

Visiem pacientiem jābūt pozitīviem augstas izšķirtspējas datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses rezultātiem, izmantojot īpašas kontrastvielas (lai izslēgtu strukturālas anomālijas, piemēram, hipofīzes adenomas). Pozitronu emisijas tomogrāfija (PET), kas tiek izmantota dažos specializētos centros, ikdienas klīniskajā praksē tiek veikta reti. Ja mūsdienīga neiroradioloģiskā izmeklēšana nav iespējama, vienkārša turkas vaļņa laterālā konusa stara kraniogrāfija var atklāt hipofīzes makroadenomu, kuras diametrs pārsniedz 10 mm. Cerebrālā angiogrāfija ir indicēta tikai tad, ja citi diagnostikas testi norāda uz parasellāru asinsvadu anomālijām vai aneirismām.

Ģeneralizētas hipopituitārisma diferenciāldiagnoze ar citām slimībām

Patoloģija	Diferenciāldiagnostikas kritēriji
Neirogēna anoreksija	Sieviešu pārsvars, kaheksija, patoloģiska apetīte pēc pārtikas uzņemšanas un nepietiekama sava ķermeņa novērtēšana, sekundāro seksuālo īpašību saglabāšana, izņemot amenoreju, paaugstināts GH un kortizola bazālais līmenis
Alkohola aknu slimība vai hemohromatoze	Pārbaudīta aknu slimība, atbilstoši laboratorijas parametri
Distrofiska miotonija	Progresējošs vājums, priekšlaicīga plikpaurība, katarakta, paātrinātas augšanas ārējās pazīmes, atbilstoši laboratorijas parametri
Poliendokrīns autoimūns sindroms	Atbilstošs hipofīzes hormonu līmenis

[ 8 ], [ 9 ]

Laboratoriskā diagnostika

Diagnostikas arsenālā galvenokārt jāiekļauj THG un AKTH deficīta testi, jo abu šo neirohormonālo deficītu gadījumā nepieciešama ilgstoša, mūža terapija. Citu hormonu testi ir aprakstīti turpmāk.

Jānosaka brīvā T4 un TSH līmenis. Ģeneralizēta hipopituitārisma gadījumos abu hormonu līmenis parasti ir zems. Var būt gadījumi, kad TG līmenis ir normāls, bet T4 līmenis ir zems. Turpretī augsts TG līmenis kopā ar zemu brīvā T4 līmeni norāda uz primāru vairogdziedzera patoloģiju.

Sintētiskā tireotropīnu atbrīvojošā hormona (TRH) intravenoza bolus ievadīšana 200 līdz 500 mcg devā 15 līdz 30 sekunžu laikā var palīdzēt identificēt pacientus ar hipotalāma patoloģiju, kas izraisa hipofīzes disfunkciju, lai gan šis tests klīniskajā praksē netiek bieži izmantots. Plazmas TSH līmenis parasti tiek noteikts 0, 20 un 60 minūtes pēc injekcijas. Ja hipofīzes funkcija ir normāla, plazmas TSH līmenim vajadzētu paaugstināties līdz vairāk nekā 5 SV/l, sasniedzot maksimālo koncentrāciju 30 minūtes pēc injekcijas. Pacientiem ar hipotalāma patoloģiju var rasties aizkavēta plazmas TSH līmeņa paaugstināšanās. Tomēr dažiem pacientiem ar primāru hipofīzes slimību ir arī aizkavēta TSH līmeņa paaugstināšanās.

Vienīgi seruma kortizola līmenis nav uzticams hipofīzes-virsnieru ass disfunkcijas rādītājs. Tāpēc jāapsver viens no vairākiem provokatīvajiem testiem. Viens no testiem, ko izmanto AKTH rezerves novērtēšanai (un kas ir arī labs GH un prolaktīna rezerves rādītājs), ir insulīna tolerances tests. Īsas darbības insulīns 0,1 V/kg ķermeņa masas tiek injicēts intravenozi 15–30 sekunžu laikā, un pēc tam venozās asinīs tiek pārbaudīts GH, kortizola un bazālā glikozes līmenis (pirms insulīna ievadīšanas), kā arī 20, 30, 45, 60 un 90 minūtes pēc injekcijas. Ja venozo asiņu glikozes līmenis pazeminās zem 40 mg/ml (mazāk par 2,22 mmol/l) vai attīstās hipoglikēmijas simptomi, kortizola līmenim jāpalielinās līdz aptuveni > 7 μg/ml vai > 20 μg/ml.

(BRĪDINĀJUMS: Šis tests ir riskants pacientiem ar diagnosticētu panhipopituitarismu vai cukura diabētu, kā arī gados vecākiem cilvēkiem, un tas ir kontrindicēts pacientiem ar smagu koronāro sirds slimību vai epilepsiju. Tests jāveic ārsta uzraudzībā.)

Parasti tests rada tikai pārejošu aizdusu, tahikardiju un trauksmi. Ja pacienti sūdzas par sirdsklauvēm, ģībst vai viņiem ir lēkme, tests nekavējoties jāpārtrauc, ātri intravenozi ievadot 50 ml 50% glikozes šķīduma. Insulīna tolerances testa rezultāti vien neatšķir primāro (Adisona slimība) un sekundāro (hipopituitarisms) virsnieru mazspēju. Diagnostikas testi, kas ļauj veikt šādu diferenciāldiagnozi un novērtēt hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass funkciju, ir aprakstīti turpmāk, pēc Adisona slimības apraksta. Alternatīva iepriekš aprakstītajam provokatīvajam testam ir kortikotropīnu atbrīvojošā hormona (CRF) tests. CRF ievada intravenozi ar strūklas strūklu devā 1 mcg/kg. AKTH un kortizola līmenis plazmā tiek mērīts 15 minūtes pirms injekcijas un 15, 30, 60, 90 un 120 minūtes pēc tās. Blakusparādības ir īslaicīgs sejas pietvīkums, metāliska garša mutē un pārejoša hipotensija.

Prolaktīna līmenis parasti tiek mērīts, un tas bieži vien ir paaugstināts 5 reizes virs normas liela hipofīzes audzēja klātbūtnē, pat gadījumos, kad audzēja šūnas neražo prolaktīnu. Audzējs mehāniski saspiež hipofīzes kātu, novēršot dopamīna izdalīšanos, kas kavē prolaktīna veidošanos un izdalīšanos no hipofīzes. Pacientiem ar šādu hiperprolaktinēmiju bieži ir sekundārs hipogonādisms.

Bazālā LH un FSH līmeņa mērīšana ir optimāls veids, kā novērtēt hipopituitārismu sievietēm pēcmenopauzes periodā, kuras nelieto eksogēnus estrogēnus un kurām cirkulējošā gonadotropīna koncentrācija parasti ir augsta (>30 mSV/ml). Lai gan citiem pacientiem ar panhipopituitarismu gonadotropīna līmenis parasti ir zems, to līmenis joprojām ir normas robežās. Abu hormonu līmenim vajadzētu paaugstināties, reaģējot uz 100 mcg intravenozas gonadotropīnu atbrīvojošā hormona (GnRH), LH maksimumu sasniedzot aptuveni 30 minūtes un FSH maksimumu sasniedzot 40 minūtes pēc GnRH ievadīšanas. Tomēr hipotalāma-hipofīzes disfunkcijas gadījumā reakcija uz GnRH ievadīšanu var būt normāla vai samazināta vai vispār nekāda reakcija. Paaugstināta LH un FSH līmeņa vidējās vērtības, reaģējot uz GnRH stimulāciju, ievērojami atšķiras. Tāpēc eksogēnās stimulācijas testa veikšana ar GnRH neļauj precīzi diferencēt primāros hipotalāma traucējumus no primārās hipofīzes patoloģijas.

Pieaugušajiem GH deficīta skrīnings nav ieteicams, ja vien nav paredzēta GH terapija (piemēram, pacientiem ar hipopituitārismu, kuri tiek ārstēti ar pilnīgu aizstājterapiju neizskaidrojama muskuļu spēka un dzīves kvalitātes zuduma dēļ). Aizdomas par GH deficītu rodas, ja ir divu vai vairāku hipofīzes hormonu deficīts. Tā kā cirkulējošā GH līmenis ievērojami atšķiras atkarībā no diennakts laika un citiem faktoriem, kas apgrūtina tā interpretēšanu, laboratorijas praksē tiek izmantots insulīnam līdzīgais augšanas faktors (IGF-1), kas atspoguļo cirkulējošo GH. Zems IGF-1 līmenis liecina par GH deficītu, bet normāls līmenis to neizslēdz. Šajā gadījumā var būt nepieciešams provokatīvs GH atbrīvošanās tests.

Visefektīvākā hipofīzes funkcijas novērtēšanas metode ir laboratoriskās atbildes reakcijas novērtēšana uz vairāku hormonu vienlaicīgu ievadīšanu. GH atbrīvojošo hormonu (1 μg/kg), kortikotropīnu atbrīvojošo hormonu (1 μg/kg), tireotropīnu atbrīvojošo hormonu (TRH) (200 μg/kg) un gonadotropīnu atbrīvojošo hormonu (GnRH) (100 μg/kg) ievada kopā intravenozi ar strūklas palīdzību 15–30 s laikā. Pēc tam noteiktos vienādos laika intervālos 180 minūtes mēra venozās asins glikozes, kortizola, GH, THG, prolaktīna, LH, FSH un AKTH līmeni. Šo atbrīvojošo faktoru (hormonu) galīgā loma hipofīzes funkcijas novērtēšanā vēl tiek noteikta. Visu hormonu līmeņu vērtību interpretācija šajā testā ir tāda pati, kā aprakstīts iepriekš katram no tiem.