Nieru displāzija

Nieru displāzija ieņem ievērojamu vietu starp urīnceļu sistēmas attīstības defektiem. Nieru displāzija ir heterogēna slimību grupa, kas saistīta ar nieru audu attīstības traucējumiem. Morfoloģiski displāzijas pamatā ir nefrogēnās blastēmas un urīnvada dīgļa zaru diferenciācijas traucējumi, ar embrionālu struktūru klātbūtni nediferencēta mezenhīma perēkļu veidā, kā arī primitīviem kanāliem un kanāliņiem. Mezenhīms, ko pārstāv pluripotentas kambijas šūnas un kolagēna šķiedras, var veidot hialīna skrimšļa un gludo muskuļu šķiedru disontogēnus atvasinājumus.

[ 1 ]

Cēloņi nieru displāzija

Nieru displāzijas attīstībā galveno lomu spēlē ģenētiskie traucējumi (57%), teratogēnās ietekmes īpatsvars ir ievērojami mazāks (16%), un gandrīz trešdaļai pacientu faktori, kas izraisīja displāziju, nav zināmi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Hipoplastiskas displāzijas morfoloģiskā izmeklēšana atklāj zināmu nieru masas samazināšanos, lobulāru virsmu, ne vienmēr skaidri definētu sadalījumu slāņos, dažreiz urīnvadu paplašināšanos vai hipoplāziju. Mikroskopiski tiek atklātas primitīvas struktūras: daudzi glomeruli ir samazināti izmēros, asinsvadu cilpas ir atrofiskas, kapsula ir sabiezējusi. Glomerulu forma var būt S-veida vai gredzenveida, daudzi no tiem ir hialinizēti un sklerozēti. Glomeruli ir izvietoti vīnogu veidā, tos ieskauj irdeni saistaudi ar limfoīdo un histiocītu šūnu fokāliem uzkrājumiem. Serdē ir daudz primitīvu vadu un kanāliņu, kas ir nenobrieduši veidojumi dažādās embrionālās attīstības stadijās. Primitīvi vadi galvenokārt tiek konstatēti jukstamedullārajā zonā un ir mezonefrogēnā vada paliekas. Raksturīga iezīme ir gludo muskuļu šūnu un saistaudu šķiedru ēnas ap tām. Primitīvo struktūru klātbūtne atspoguļo nefrona nobriešanas aizkavēšanos.

Vienkāršas fokālās displāzijas morfoloģiskā izmeklēšana neatklāj būtiskas nieru masas izmaiņas. Dažos gadījumos tiek novērota garozas biezuma samazināšanās. Šī nefropātija tiek diagnosticēta, pamatojoties uz histoloģiskām izmaiņām, kas atklātas mikroskopijā. Vienkāršai fokālajai displāzijai raksturīga primitīvu glomerulu un kanāliņu kopu klātbūtne, ko ieskauj saistaudu šķiedras un gludās muskulatūras šūnas, galvenokārt nieru garozā; dažreiz tiek konstatēti skrimšļa audi. Raksturīga ir savītu kanāliņu epitēlija polimorfisms, kur blakus esošās šūnas atšķiras pēc izmēra, konfigurācijas, kopas un intracelulāro organellu skaita. Dažiem bērniem nierēs var būt paplašināti kanāliņu lūmeni. Var konstatēt arī glomerulārās cistas, taču to skaits ir nenozīmīgs. Stromā tiek noteiktas mezenhīmas mononukleārās šūnas.

Vienkārša segmentāla displāzija (Ask-Upmark niere) ir diezgan reta (0,02% no visām autopsijām). Šāda veida displāzijas gadījumā niere ir samazināta izmēros, hipoplastiskā segmenta vietā uz ārējās virsmas ir skaidri redzama šķērsvirziena rieva, un piramīdu skaits ir samazināts. Morfoloģiskās izmaiņas izraisa asinsvadu disembrioģenēze atsevišķos nieres segmentos, kam seko audu struktūru diferenciācijas traucējumi, ko izraisa izmaiņas asinsapgādē šajās zonās. Parasti tiek konstatēta atbilstošo artēriju zaru nepietiekama attīstība. Raksturīga iezīme ir primitīvu mezonefrogenisku kanālu klātbūtne hipoplastiskajā segmentā, ko ieskauj gludo muskuļu šūnas un hialīna skrimšļa perēkļi. Turklāt attīstās skleroze, glomerulārā hialinoze, kanāliņu epitēlija atrofija ar to lūmena paplašināšanos, fibrozes un šūnu infiltrācijas pazīmes, kā arī intersticijs.

Aplastiskā cistiskā displāzija (multicistiskā rudimentārā niere) veido 3,5% no visām iedzimtajām urīnceļu sistēmas anomālijām un 19% no visām cistiskās displāzijas formām. Nieres ir ievērojami samazinātas, ir bezformīgi cistu veidojumi 2-5 mm diametrā, nieru parenhīma gandrīz pilnībā nav, urīnvada nav vai ir atrēzija. Mikroskopiski tiek atklāts liels skaits cistu, gan glomerulu, gan kanāliņu, kā arī primitīvi kanāliņi un skrimšļa audu perēkļi. Divpusējs bojājums nav savienojams ar dzīvību. Vienpusēja rudimentāra niere bieži tiek atklāta nejaušas pārbaudes laikā, un otrā niere bieži ir patoloģiska.

Hipoplastiska cistiskā displāzija (multicistiskā hipoplastiskā niere) veido 3,9% no visiem urīnceļu sistēmas defektiem un 21,2% no cistiskajām displāzijām. Nieres ir samazinātas pēc izmēra un svara. Glomerulārās cistas parasti atrodas subkapsulārajā zonā, to diametrs mainās un var sasniegt 3-5 mm. Kanāliņu cistas ir atrodamas gan garozā, gan serdē. Saistaudu fibroze un primitīvu kanālu klātbūtne ir nozīmīgāka serdē. Cistas ir lielas un pārstāv cistiski paplašinātus savākšanas kanāliņus. Nieru parenhīma ir daļēji saglabājusies. Starp patoloģiski izmainītajām zonām ir normālas struktūras savākšanas kanāliņi. Nieru iegurnis var būt neizmainīts, biežāk hipoplastisks, tāpat kā urīnvads. Hipoplastiska cistiskā displāzija bieži ir saistīta ar apakšējo urīnceļu, kuņģa-zarnu trakta, sirds un asinsvadu sistēmas un citu orgānu defektiem.

Divpusējs bojājums agrīnā stadijā noved pie hroniskas nieru mazspējas attīstības. Parasti ar vienpusēju šīs displāzijas variantu otrajai nierei ir dažas disembriogenēzes izpausmes.

Hiperplastiska cistiskā displāzija bieži vien pavada Patau sindromu. Process ir divpusējs. Nieres ir palielinātas, pārklātas ar vairākām cistām. Mikroskopiskā izmeklēšana atklāj primitīvus vadus, cistas lielā skaitā garozā un serdē. Nāvējoša iznākuma parasti rodas agrīnā vecumā.

Multicistiskā displāzija (multicistiskā niere) ir attīstības defekts, kurā nieres ir palielinātas, ir liels skaits dažādu formu un izmēru cistu (no 5 mm līdz 5 cm), starp kurām parenhīma praktiski nav.

Mikroskopija atklāj primitīvus vadus un glomerulus starp cistām, un var sastapt arī apgabalus ar skrimšļa audiem. Divpusēju bojājumu gadījumā nāve iestājas pirmajās dzīves dienās. Vienpusēju bojājumu gadījumā diagnoze tiek noteikta nejauši, palpējot bumbuļveida audzējam līdzīgu veidojumu, vai pamatojoties uz ultraskaņas rezultātiem. Vienpusējas multicistisko slimību gadījumā var būt otrās nieres daļas malformācijas (bieži hidronefroze), sirds defekti, kuņģa-zarnu trakta defekti utt.

Medulārās displāzijas (medulārās cistiskās displāzijas, medulārās cistiskās slimības, Fanconi nefronoftizes) gadījumā nieres parasti ir samazinātas, bieži saglabājot embrionālo lobulāciju. Mitruma slānis ir retināts, serde ir paplašināta liela skaita cistu dēļ līdz 1 cm diametrā, tostarp raksturīga cistiska savākšanas kanālu paplašināšanās. Mikroskopija atklāj daudzu glomerulu izmēra samazināšanos, daži no tiem ir hialinizēti un sklerotiski, intersticijs arī ir sklerotisks, un stromā ir limfoīda infiltrācija.

Īpašu vietu cistisko displāziju vidū ieņem policistisko nieru slimība. Policistisko nieru slimību rašanās ir saistīta ar nieru embrionālās attīstības traucējumiem, visbiežāk primāro savākšanas kanāliņu savienojuma trūkuma veidā ar nefrona daļu, kas attīstās no metanefrogēnas blastomas. Šajā gadījumā izveidojušās aklās kanāliņas turpina attīstīties, tajās uzkrājas primārais urīns, kas tās izstiepj, izraisot epitēlija atrofiju. Tajā pašā laikā aug kanāliņus ieskaujošie saistaudi.

Cistu izmēri ir ļoti dažādi: līdzās mazām, kas redzamas tikai ar palielināmo stiklu vai pat mikroskopu, ir arī lielas, kuru diametrs sasniedz vairākus centimetrus. Liels skaits plānsienu cistu nieru garozā un serdē piešķir tām šūnveida izskatu, kad tās tiek pārgrieztas. Histoloģiski cistas attēlo paplašinātas kanāliņi ar kubisku epitēliju vai arī tām ir dobumu izskats ar biezu saistaudu sienu un asi saplacinātu epitēliju. E. Poters (1971) aprakstīja cistas, kas saistītas ar glomerulu Boumena kapsulas dobuma paplašināšanos, nemainot kanāliņus. Cistas var būt tukšas vai saturēt serozu, olbaltumvielu šķidrumu, dažreiz iekrāsotu ar asins pigmentiem, urīnskābes kristāliem. Nieru stroma policistisko slimību gadījumā ir sklerotiska, bieži ar fokālu limfoīdo šūnu infiltrāciju, bet bērniem līdz 1 gada vecumam - ar ekstramedulāras hematopoēzes perēkļiem. Dažreiz stromā ir atrodamas skrimšļu vai gludo muskuļu šķiedru salas. Starp cistām esošo glomerulu un kanāliņu skaits un veids var atšķirties.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi nieru displāzija

Vienkārša pilnīga displāzija literatūrā bieži tiek raksturota kā hipoplastiska displāzija. Starp visām iedzimtajām urīnceļu sistēmas anomālijām tā veido 2,7%.

Izšķir aplastiskus un hipoplastiskus variantus. Aplastiskas nieru displāzijas gadījumā divpusēju bojājumu gadījumā nāve iestājas pirmajās dzīves stundās vai dienās.

Hipoplastisko variantu raksturo urīnceļu sindroma agrīna izpausme, kam raksturīga mozaīkisms, un hroniskas nieru mazspējas agrīna attīstība.

Vienkāršu fokālo displāziju parasti diagnosticē nefrobiopsija vai autopsija. Slimībai nav klīnisku izpausmju.

Vienkāršas segmentālas displāzijas gadījumā dominējošais simptoms ir pastāvīgas arteriālas hipertensijas attīstība jau agrīnā vecumā, kas biežāk sastopama meitenēm. Bērni sūdzas par galvassāpēm, var būt krampji, un agri attīstās izmaiņas fundusa traukos.

Viens no galvenajiem klīniskajiem simptomiem ir sāpju sindroms vēdera sāpju veidā, poliūrija un polidipsija, kas diezgan agri parādās kā tubulointersticiāla sindroma izpausmes. Dažos gadījumos bērniem ir ķermeņa svara un augšanas atpalicība. Urīnceļu sindroms izpaužas kā dominējoša proteinūrija uz mikrohematūrijas un mērenas leikocitūrijas fona.

Policistisko nieru slimību klīniskās pazīmes parādās pusaudža gados: sāpes muguras lejasdaļā, audzējam līdzīga veidojuma palpācija vēdera dobumā, arteriāla hipertensija. Urīnceļu sindroms izpaužas kā hematūrija. Bieži pievienojas pielonefrīts. Funkcionāli nieres saglabājas daudzus gadus, pēc tam parādās hipostenūrija, samazināta glomerulārā filtrācija un azotēmija.

Multilokulāra cista (fokālā cistiskā nieru displāzija) ir fokālā nieru cistiskās displāzijas forma, un to raksturo daudzkameru cistas klātbūtne vienā no tās poliem, ko ierobežo kapsula no normāliem nieru audiem un iekšēji dala starpsienas.

Daudzlokulāras cistas klīnisko ainu raksturo dažāda smaguma sāpju sindroma parādīšanās vēderā un jostasvietā urīna aizplūšanas traucējumu dēļ, ko izraisa nieru iegurņa vai urīnvada saspiešana ar lielu cistu. Turklāt, iespējamas vēdera dobuma orgānu saspiešanas dēļ, rodas simptomi, kas imitē to slimību.

Medulārās displāzijas klīniskās izpausmes parasti attīstās pēc 3 gadu vecuma sasniegšanas, biežāk 5-6 gadu vecumā parādās "Fankoni simptomu komplekss" - poliūrija, polidipsija, paaugstināta ķermeņa temperatūra, aizkavēta fiziskā attīstība, atkārtota vemšana, dehidratācija, acidoze, anēmija, strauja urēmijas progresēšana.

Aplastiskās cistiskās displāzijas klīnisko ainu nosaka otrās nieres stāvoklis, kurā pielonefrīts bieži attīstās displāzijas klātbūtnes dēļ tajā.

Multicistiskā displāzija var izpausties ar blāvām vai paroksizmālām sāpēm vēderā, kā arī jostasvietā. Var konstatēt arteriālu hipertensiju.

Kortikālās displāzijas (mikrocistiskas nieru slimības, iedzimta nefrotiskā sindroma "somu" tips) gadījumā nieru izmērs nemainās, lobulācija var saglabāties. Tiek konstatētas mazas glomerulāras un tubulāras cistas ar diametru 2-3 mm. Nefrotiskā sindroma aina tiek novērota no dzimšanas brīža. Iedzimts nefrotiskais sindroms "somu" tips ir hormonu rezistents, ar nelabvēlīgu prognozi. Tiek atzīmēta hroniskas nieru mazspējas agrīna attīstība.

Klīnisko ainu hipoplastiskas cistiskās displāzijas izraisa pielonefrīts, hroniskas nieru mazspējas attīstība, kuras progresēšanas ātrums ir atkarīgs ne tikai no hipoplastiskas nieres saglabātās parenhīmas daudzuma, bet arī no otrās nehipoplastiskās nieres bojājuma pakāpes, bet, kā likums, ar displāzijas elementiem.

Hipoplastisku displāziju var konstatēt uz interkurentas slimības fona, savukārt ekstrarenāli sindromi var nebūt sastopami vai būt vāji izteikti. Urīnceļu sindroms izpaužas kā hematūrija ar mērenu proteinūriju. Šīs slimības izpausmes ir ļoti neviendabīgas. Bieži vien var būt proteinūrisks variants ar ievērojamu olbaltumvielu zudumu, bet tūskas sindroms ir relatīvi reti sastopams pat ar ievērojamu proteinūriju, un nefrotiskais sindroms tiek raksturots kā nepilnīgs. Bērna dinamiskā novērošana liecina, ka klīnisko ainu vēlāk raksturo nefrotiskais sindroms, tubulointersticiālu izmaiņu klātbūtne, bieži vien ar urīnceļu infekcijas noslāņošanos.

Bērniem ar hipoplastisku displāziju parasti attīstās hipoimūni vai imūndeficīta stāvokļi, kas izskaidro smagu un biežu interkurentu slimību pievienošanos, progresējot patoloģiskajam procesam nierēs. Svarīga šīs nefropātijas iezīme ir paaugstināta asinsspiediena neesamība, biežāk novēro hipotensiju. Asinsspiediena paaugstināšanās notiek jau hroniskas nieru mazspējas attīstībā.

Hipoplastiskās displāzijas gaita ir lēna, nav izpausmju cikliskuma vai viļņveidīga rakstura, zāļu terapija parasti ir neefektīva.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Veidlapas

Pašlaik nav vispārpieņemtas nieru displāzijas klasifikācijas. Lielākā daļa autoru, pamatojoties uz morfoloģiskajām izpausmēm, izšķir vienkāršas un cistiskas displāzijas, bet pēc lokalizācijas - kortikālas, medulāras, kortikomedulāras. Atkarībā no izplatības izšķir fokālās, segmentālās un kopējās displāzijas.

Atkarībā no izplatības ir pilnīga, fokālā un segmentālā cistiskās displāzijas forma.

Starp cistiskās displāzijas kopējām formām izšķir aplastiskus, hipoplastiskus, hiperplastiskus un multicistiskus variantus.

Policistiskā slimība izpaužas divās galvenajās formās, kas atšķiras pēc mantojuma rakstura, klīniskajām izpausmēm un morfoloģiskā attēla - "zīdaiņa" un "pieaugušo" tipa.

"Infantilā" tipa policistisko slimību (maza cistiskā niere) raksturo autosomāli recesīvs mantojuma veids. Nieres ir ievērojami palielinātas pēc izmēra un svara. Garozā un serdē ir noteiktas daudzas cilindriskas un vārpstveida cistas. Cistas norobežo niecīgi saistaudu slāņi. Cistas ir atrodamas arī aknās un citos orgānos. Klīniskās izpausmes ir atkarīgas no skarto kanāliņu skaita. Bojājot 60% kanāliņu, nāve no progresējošas urēmijas iestājas pirmajos 6 mēnešos. O. V. Čumakovas (1999) rezultāti neapstiprina klasiskos priekšstatus par agrīnu mirstību bērniem ar autosomāli recesīvu policistisko slimību un liecina, ka viņu paredzamais dzīves ilgums var būt diezgan ilgs pat ar klīnisko simptomu agrīnu atklāšanu. Tomēr hroniska nieru mazspēja viņiem attīstās agrāk nekā autosomāli dominējošā policistisko slimību formā. Šiem pacientiem vadošo lomu klīniskajā ainā spēlē aknu bojājuma simptomi. Klīnikā bieži novēro mikro-, makrohematūriju un paaugstinātu asinsspiedienu. Policistisko slimību bieži sarežģī pielonefrīts ar lēnu gaitu.

Policistisko slimību gadījumā, piemēram, "pieaugušo" tipa (lielas cistiskās niere), nieres gandrīz vienmēr ir palielinātas, to masa pieaugušajiem sasniedz 1,5 kg vai vairāk katra. Garozā un serdē ir daudz cistu, kuru diametrs ir līdz 4-5 cm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika nieru displāzija

Policistisko nieru slimību diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz ģimenes anamnēzi, ultraskaņas datiem, ekskrēcijas urogrāfiju, kas parāda nieru kontūru palielināšanos, nieru iegurņa saplacināšanu ar kausu pagarināšanos, pagarināšanos un saspiešanu.

Multilokulāru cistu diagnostikā izšķiroša nozīme ir radioloģiskās izmeklēšanas metodēm, tostarp nefrotomogrāfijai un angiogrāfijai.

Starp medulārās displāzijas laboratoriskajām pazīmēm raksturīga hipoproteinēmija, urīnceļu sindroms parasti izpaužas kā neliela proteinūrija. Paaugstināta sāļu zuduma dēļ attīstās hiponatriēmija, hipokaliēmija un hipokalcēmija. Acidoze attīstās ievērojamas bikarbonatūrijas, acido- un amonioģenēzes traucējumu, dēļ.

Aplastiskās cistiskās displāzijas diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz ultraskaņas datiem, ekskrēcijas urogrāfiju, reno- un scintigrāfiju. Cistoskopijas laikā urīnvada atvere rudimentārās nieres pusē parasti nav vai ir stenotiska.

Hipoplastiskas displāzijas diagnosticēšanai liela nozīme ir nejaušai slimības atklāšanai, vairāku disembriogenēzes stigmu klātbūtnei un zināmai fiziskās attīstības aizkavēšanai.

[ 18 ], [ 19 ]

Diferenciālā diagnoze

Hipoplastiskās displāzijas diferenciāldiagnoze tiek veikta ar iedzimtu nefrītu, intersticiālu nefrītu, dažādām glomerulonefrīta formām. Lai noteiktu galīgo diagnozi, ir norādīta nieru biopsija.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoze

Hipoplastiskās displāzijas prognoze ir nopietna, ar hroniskas nieru mazspējas agrīnu attīstību un nepieciešamību pēc aizstājterapijas - hemodialīzes vai peritoneālās dialīzes, nieru transplantācijas.

[ 28 ]