Miega traucējumi

Miegs ir īpašs ģenētiski noteikts siltasiņu dzīvnieku (t. i., zīdītāju un putnu) organisma stāvoklis, kam raksturīga noteiktu poligrāfisku attēlu regulāra secīga maiņa ciklu, fāžu un stadiju veidā. Šajā definīcijā uzmanība jāpievērš trim atbalsta punktiem: pirmkārt, miega klātbūtne ir ģenētiski iepriekš noteikta, otrkārt, miega struktūra vispilnīgākā ir augstākajās dzīvnieku pasaules sugās un, treškārt, miegs ir jāreģistrē objektīvi.

Mūsdienu somnoloģija ir viena no dinamiskāk attīstošajām mūsdienu medicīnas jomām. Objektīvā miega izpēte - polisomnogrāfija - aizsākās H. Bergera (1928) darbos par EEG ierakstīšanu, kas ļāva noteikt regulāras EEG izmaiņas miega laikā. Nākamais somnoloģijas attīstības posms bija ātro acu kustību (REM) fāzes apraksts, ko 1953. gadā veica E. Aserinskis un N. Kleitmans. Kopš tā laika minimālais pētījumu kopums, kas absolūti nepieciešams miega stadiju un fāžu novērtēšanai, ietver EEG, elektrookulogrammu (EOG) un EMG. Vēl viens svarīgs attīstības posms bija mūsdienu somnoloģijas "bībeles" izveide: A. Rehthafena un A. Kalesa rokasgrāmata (Standartizētas terminoloģijas, metožu un vērtēšanas rokasgrāmata cilvēku miega stadijām. - Bethesda, Vašingtona, ASV valdības tipogrāfija, 1968), kas ļāva lielā mērā vienādot un standartizēt polisomnogrammas dekodēšanas metodoloģiju.

Pašlaik somnoloģijas ietvaros aktīvi tiek pētītas šādas slimības un stāvokļi: bezmiegs, hipersomnija, miega apnojas sindroms un citi miega elpošanas traucējumi, nemierīgo kāju sindroms, periodiskas ekstremitāšu kustības un citi kustību traucējumi miega laikā, parasomnija, epilepsija utt. Šo jomu saraksts liecina, ka mēs runājam par ļoti izplatītām problēmām, kurām ir liela nozīme mūsdienu medicīnā. Protams, EEG, EMG, elektrookulogrammas diagnostikas iespējas nav pietiekamas, lai pētītu tik plašu slimību klāstu. Tas prasa reģistrēt daudzus citus parametrus, piemēram, asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu, elpošanas ātrumu, galvanisko ādas refleksu (GSR), ķermeņa stāvokli un ekstremitāšu kustības miega laikā, skābekļa piesātinājumu, krūškurvja un vēdera sieniņu elpošanas kustības utt. Turklāt dažos gadījumos liela nozīme ir cilvēka uzvedības video novērošanai miega laikā. Nav pārsteidzoši, ka vairs nav iespējams iztikt bez datortehnoloģijām, lai analizētu visu polisomnogrāfisko datu spektru. Polisomnogrāfijas apstrādei ir izstrādātas daudzas īpašas programmas. Galvenā problēma šajā jomā ir tā, ka šīs programmas, kas apmierinoši tiek galā ar polisomnogrammu analīzi veseliem cilvēkiem, patoloģiskos apstākļos nav pietiekami efektīvas. Lielā mērā tas ir saistīts ar nepietiekamu algoritmu standartizāciju miega posmu un fāžu novērtēšanai visā to daudzveidībā. Šīs problēmas risinājumu veicina jaunākā miega un nomoda cikla traucējumu klasifikācija (American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2. ^izd.: Diagnostic and coding manual. Westchester, 111.: American Academy of Sleep Medicine, 2005). Vēl viens veids, kā pārvarēt iepriekš aprakstītās grūtības, bija vienota polisomnogrāfisko ierakstu formāta izveide - EDF (European Data Format).

Cilvēka miegs ir īpašu smadzeņu funkcionālo stāvokļu kopums, kas ietver četrus lēnā miega posmus (LNS, bezsapņu miegs, ortodoksālais miegs) un ātro acu kustību (REM) miega fāzi (REM, sapņu miegs, paradoksāls miegs, ātro acu kustību miegs). Katram no uzskaitītajiem posmiem un fāzēm ir savas specifiskās iezīmes EEG, EMG, elektrookulogrammā un veģetatīvās īpašības.

Miega fāžu un posmu fizioloģiskās īpašības

Fāze/posms	Elektroencefalogrāfija	EMG	Elektrookulogramma
Relaksēta nomoda	Alfa un beta ritms	Augsta amplitūda	BDG
I posms	Alfa ritma, teta un delta ritmu samazināšanās	Samazināta amplitūda	Lēnas acu kustības
II posms	Miega vārpstas, K-kompleksi	Samazināta amplitūda	Retas lēnas acu kustības
III posms	Delta ritms (no 20 līdz 50% analīzes periodā)	Zema amplitūda	Retas lēnas acu kustības
III posms	Augstas amplitūdas delta ritms (>50% no analīzes epochas)	Zema amplitūda	Retas lēnas acu kustības
FBS	Zāģzobainais 6 ritms, a un beta viļņi	Ļoti zemas amplitūdas, fizioloģisks miega mioklonuss	BDG

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Miega traucējumu cēloņi

Fiziski miega traucējumu cēloņi. Slimības un stāvokļi, kas izraisa sāpes vai diskomfortu (piemēram, artrīts, vēzis, starpskriemeļu disku trūces), un jo īpaši sāpes, kas pastiprinās kustību laikā, noved pie nakts pamošanās un sliktas miega kvalitātes. Ārstēšana ir vērsta uz pamatslimību un sāpju mazināšanu (piemēram, pretsāpju līdzekļu izrakstīšana pirms gulētiešanas).

Miega traucējumu psihiskie cēloņi. 90 % cilvēku, kas cieš no depresijas, ir patoloģiska miegainība dienā un bezmiegs, savukārt 60–69 % cilvēku, kas cieš no hroniska bezmiega, parasti ir psihiski traucējumi, kas izpaužas kā garastāvokļa traucējumi.

Depresijas gadījumā miega traucējumi ietver problēmas ar aizmigšanu un miega uzturēšanu. Dažreiz bipolāru traucējumu un sezonālu afektīvu traucējumu gadījumā miegs netiek traucēts, bet pacienti sūdzas par pastiprinātu miegainību dienā.

Ja depresiju pavada bezmiegs, izvēlētajām zālēm jābūt antidepresantiem ar izteiktu sedatīvu efektu( piemēram, amitriptilīns, doksepīns, mitrazapīns, nefazodons, trazodons).Šīs zāles lieto regulāri devās, kas ir pietiekamas depresijas mazināšanai.

Ja depresiju pavada patoloģiska miegainība dienā, jāizraksta antidepresanti ar aktivējošu iedarbību, piemēram, bupropions, venlafaksīns vai selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (piemēram, fluoksetīns, sertralīns).

Nepietiekama miega sindroms (miega trūkums). Hronisks miega trūkums (dažādu sociālu iemeslu vai darba dēļ) noved pie tā, ka pacienti naktī guļ pārāk maz, lai pēc pamošanās justos atpūtušies. Šis sindroms, iespējams, ir visbiežākais patoloģiskās miegainības dienas laikā cēlonis, kas izzūd, palielinoties miega ilgumam (piemēram, nedēļas nogalēs vai svētku dienās).

Zāļu izraisīti miega traucējumi. Bezmiegs un patoloģiska miegainība dienā var attīstīties ilgstošas CNS stimulantu (piemēram, amfetamīnu, kofeīna), miega līdzekļu (piemēram, benzodiazepīnu) un sedatīvu līdzekļu, pretkrampju līdzekļu (piemēram, fenitoīna), perorālo kontracepcijas līdzekļu, metildopas, propranolola, vairogdziedzera hormonu preparātu, alkohola lietošanas, kā arī pēc ķīmijterapijas ar antimetabolītiem lietošanas rezultātā. Bezmiegs var attīstīties arī CNS nomācošo līdzekļu (piemēram, barbiturātu, opioīdu, sedatīvu līdzekļu), triciklisko antidepresantu, monoamīnoksidāzes inhibitoru vai narkotisko vielu (piemēram, kokaīna, heroīna, marihuānas, fenciklidīna) lietošanas pārtraukšanas laikā. Bieži izrakstītās miega zāles izjauc REM miega fāzi, kas izpaužas kā aizkaitināmība, apātija un samazināta garīgā aktivitāte. Pēkšņa miega zāļu un sedatīvu līdzekļu lietošanas pārtraukšana var izraisīt nervu uzbudinājumu, trīci un krampjus. Daudzas psihotropās zāles miega laikā izraisa patoloģiskas kustības.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Miega funkcijas

Tradicionāli FMS galvenā funkcija tiek uzskatīta par atjaunojošu, tostarp smadzeņu audu homeostāzes atjaunošanu. Tādējādi delta miega laikā tiek konstatēta somatotropā hormona (STH) maksimālā sekrēcija, šūnu olbaltumvielu un ribonukleīnskābju daudzuma papildināšana, kā arī makroerģiskie savienojumi. Tajā pašā laikā pēdējos gados ir kļuvis skaidrs, ka lēna miega stāvoklī smadzenes nebeidz apstrādāt informāciju, bet gan mainās - no eksteroceptīvo impulsu apstrādes smadzenes pāriet uz interoceptīvo impulsu analīzi.

Tādējādi FMS funkcija ietver iekšējo orgānu stāvokļa novērtēšanu. FBS funkcijas ir informācijas apstrāde un uzvedības programmas izveide nākotnei. FBS laikā smadzeņu šūnas ir ārkārtīgi aktīvas, bet informācija no "ievadēm" (maņu orgāniem) tās nesasniedz un netiek nosūtīta uz "izvadēm" (muskuļu sistēmu). Tā ir šī stāvokļa paradoksālā daba, kas atspoguļojas tā nosaukumā. Acīmredzot, šajā laikā intensīvi tiek apstrādāta informācija, kas tika saņemta iepriekšējā nomoda laikā un tiek saglabāta atmiņā. Saskaņā ar M. Žuvē hipotēzi, FBS laikā ģenētiskā informācija, kas saistīta ar holistiskās uzvedības organizēšanu, tiek pārnesta uz darba atmiņu, realizējoties neironu līmenī. Šāda veida intensīvo garīgo procesu apstiprinājums ir sapņu parādīšanās cilvēkam paradoksālā miegā.

Miega neiroķīmija

Līdzās tradicionālajiem miegu izraisošajiem neiroķīmiskajiem faktoriem, piemēram, GABA un serotonīnam (FMS), norepinefrīnam, acetilholīnam, glutamīnskābei un asparagīnskābēm (RBS), pēdējos gados kā "miega aģenti" tiek minēts melatonīns, delta miegu izraisošais peptīds, adenozīns, prostaglandīni (prostaglandīns D2), interleikīni, muramilpeptīds un citokīni. Uzsverot prostaglandīna D2 nozīmi _,par galveno miega enzīmu tiek saukts tā veidošanā iesaistītais enzīms prostaglandīna D sintāze. Liela nozīme ir 20. gadsimta beigās atklātajai jaunajai hipotalāma sistēmai, kurā par mediatoriem kalpo oreksīni (oreksīns A, B) un hipokretīns. Hipokretīnu saturošie neironi ir lokalizēti tikai dorsālajā un laterālajā hipotalāmā un projicējas praktiski uz visām smadzeņu daļām, jo īpaši uz veidojumiem, kas iesaistīti miega-nomoda cikla regulēšanā. Tiem piemīt modulējoša iedarbība uz noradrenalīnerģiskajiem locus coeruleus neironiem, aktivizējot to darbību, un tie piedalās miega-nomoda cikla, ēšanas paradumu, endokrīno un sirds un asinsvadu funkciju kontrolē. Oreksīns A palielina lokomotoro aktivitāti un modulē neiroendokrīnās funkcijas.

Miega hronobioloģija

Miega procesu apraksta A. Borbilija 1982. gadā piedāvātā "divu procesu" teorija. Šis modelis ņem vērā diennakts miega iestāšanās varbūtības izmaiņas divu procesu mijiedarbības rezultātā: homeostatiskā (S process - miegs) un hronobioloģiskā (C process - diennakts). Šīs teorijas rašanās priekšnoteikums bija vairāku zinātnieku grupu veikto eksperimentu rezultāti. Pirmkārt, daudzos bioķīmiķu un farmakologu eksperimentos, kuri mēģināja izolēt vai izveidot "miega vielu", tika pierādīts, ka tieksme aizmigt gandrīz lineāri atkarīga no iepriekšējās nomoda laika. Neskatoties uz to, ka nebija iespējams izolēt vielu, kas, uzkrājoties smadzenēs vai citās ķermeņa daļās, izraisa miegainības palielināšanos un tiek neitralizēta miega gaitā (tā sauktais "hipnotoksīns"), daudzi pētnieki atzīst šī aģenta (vai aģentu kompleksa) esamību par iespējamu. Tādas vielas kā vazoaktīvais zarnu peptīds, β-miegu izraisošais peptīds, muramilcisteīns, viela P u.c. pretendē uz šīs "dabiskās miega zāles" lomu. Otrkārt, miega nepieciešamības palielināšanās ir saistīta ar δ-aktivitātes attēlojuma palielināšanos EEG, iestājoties miegam. Ir pierādīts, ka "miega intensitāte", ko nosaka δ-aktivitātes jauda EEG spektrā, ir maksimāla miega sākumā un pēc tam samazinās ar katru nākamo ciklu. Šādas izmaiņas, pēc teorijas autoru domām, liecina par pakāpenisku "miega tieksmes" samazināšanos, sasniedzot miega stāvokli. Treškārt, pat pietiekama miega apstākļos vai, gluži pretēji, tā pilnīgas neesamības gadījumā pastāv diennakts modrības līmeņa, koncentrēšanās spēju un subjektīvi novērtētā noguruma mija. Šo rādītāju maksimālais līmenis, kas, pēc autoru domām, atspoguļo smadzeņu aktivācijas līmeni, tika novērots no rīta, minimālais - vakarā. Tas norādīja uz neatkarīga procesa (C procesa) klātbūtni, kas nav atkarīgs no miega tieksmes uzkrāšanās. A. Borbelijs ieteica, ka aizmigšanas iespējamība (t. s. miega vārti) rodas, kad "miega tendence" kļūst pietiekami augsta (S process pieaug), un smadzeņu aktivācijas līmenis regulāri (vakarā) samazinās (C process samazinās). Ja šajā periodā iestājas miegs, tad sākas pakāpeniska S procesa intensitātes samazināšanās. Smadzeņu aktivācijas līmenis turpina mainīties atbilstoši tā hronobioloģiskajiem likumiem un, pārsniedzot minimālās vērtības punktu, sāk pieaugt. Kad S procesa līmenis pietiekami samazinās (visticamāk, pēc 6–8 stundu miega) un smadzeņu aktivācijas līmenis sasniedz pietiekami augstas vērtības, radīsies priekšnoteikumi dabiskai miega beigām,kad pat nenozīmīgs ārējs vai iekšējs maņu kairinātājs var pamodināt cilvēku. Gadījumā, ja vakarā neaizmieg un subjekts pārkāpj miega vārtus, piemēram, eksperimentāla miega trūkuma gadījumā, procesa S intensitāte turpina pieaugt, bet aizmigt kļūst grūtāk, jo smadzeņu aktivācijas līmenis šajā periodā ir diezgan augsts. Ja cilvēks nākamajā naktī iet gulēt kā parasti, rodas δ-miega atsitiena fenomens, kas atspoguļo procesa S intensitātes palielināšanos. Vēlāk P. Ahermans un A. Borbelijs (1992) "divu procesu" modelim pievienoja skaidrojumu par lēnā un ātrā miega fāžu miju - šo divu fāžu savstarpējās mijiedarbības modeli. Saskaņā ar to FMS iestāšanos nosaka tikai procesa S aktivitāte, bet REM miegu nosaka procesu S un C mijiedarbība. "Divu procesu" teorijas darbība tika pētīta miega traucējumu modeļos pacientiem ar depresiju; ar tās palīdzību bija iespējams izskaidrot miega traucējumu rašanos un miega trūkuma pozitīvo ietekmi šajā patoloģijā.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Starptautiskā miega traucējumu klasifikācija

Starptautiskā miega traucējumu klasifikācija (2005) ietver šādas sadaļas.

• I. Bezmiegs.
• II. Elpošanas traucējumi miega laikā.
• III. Centrālas izcelsmes hipersomnijas, kas nav saistītas ar diennakts ritma miega traucējumiem, miega izraisītu elpošanas traucējumiem vai citiem traucēta nakts miega cēloņiem.
• IV. Diennakts ritma miega traucējumi.
• V. Parasomnijas.
• VI. Miega kustību traucējumi.
• VII. Individuālie simptomi, normāli varianti un neatrisinātas problēmas.
• VIII. Citi miega traucējumi.

Bezmiegs

Bezmiegs ir "atkārtoti miega sākuma, ilguma, nostiprināšanās vai kvalitātes traucējumi, kas rodas, neskatoties uz pietiekamu laiku un apstākļiem miegam, un kas izpaužas kā dažāda veida dienas aktivitāšu traucējumi". Šajā definīcijā ir jāuzsver galvenās iezīmes, proti:

• miega traucējumu pastāvīgs raksturs (tie rodas vairāku nakšu laikā);
• dažādu miega traucējumu attīstības iespējamība;
• pietiekama laika pieejamība, lai nodrošinātu miegu cilvēkam (piemēram, miega trūkumu intensīvi strādājošiem industriālās sabiedrības locekļiem nevar uzskatīt par bezmiegu);
• dienas funkcionēšanas traucējumu rašanās, kas izpaužas kā samazināta uzmanība, garastāvoklis, miegainība dienā, veģetatīvie simptomi utt.

Bezmiegs (bezmiegs)

Miega apnojas sindroms

Miega apnojas sindromam ir 12 galvenās klīniskās pazīmes: skaļa krākšana, patoloģiska motorā aktivitāte miega laikā, pastiprināta miegainība dienā, hipnagoģiskas halucinācijas, enurēze, rīta galvassāpes, arteriāla hipertensija, samazināts libido, personības izmaiņas, samazināts intelekts. Lai pieņemtu miega apnojas klātbūtni, pietiek ar triādi: skaļa krākšana miega laikā, bezmiega izpausmes ar biežām pamošanās epizodēm, miegainība dienā.

Miega apnojas sindroms

Narkolepsija

Pēdējos gados par galveno narkolepsijas patogenētisko mehānismu tiek uzskatīta hipotēze par oreksīna/hipokretīna sistēmas aktivitātes samazināšanos. Ir pierādīts, ka suņiem narkolepsija ir saistīta ar traucējumiem gēnos, kas ir atbildīgi par oreksīna/hipokretīna II tipa receptoru veidošanos. Ir pierādīts, ka narkolepsijas pacientu cerebrospinālajā šķidrumā ir samazināts oreksīna saturs.

Narkolepsijas klīniskās izpausmes ir: dienas miega lēkmes; katapleksijas lēkmes; hipnagoģiskas (iemiegot) un retāk hipnopompiskas (pamostoties) halucinācijas; aizmigšanas un pamošanās katapleksija ("miega paralīze"); miega traucējumi naktī.

Narkolepsija

Nemierīgo kāju sindroms un periodiski ekstremitāšu kustību traucējumi

Miega laikā ir daudz kustību traucējumu, taču visbiežāk tie tiek aplūkoti nemierīgo kāju sindroma un periodisko ekstremitāšu kustību sindroma ietvaros. Šo sindromu cēloņi ir dažādi: polineiropātija, reimatoīdais artrīts (>30%), parkinsonisms, depresija, grūtniecība (11%), anēmija, urēmija (15–20%), kofeīna ļaunprātīga lietošana. Zāļu (neiroleptiķu, antidepresantu, benzodiazepīnu, dopamīna agonistu) lietošana vai dažu no tām (benzodiazepīnu, barbiturātu) lietošanas pārtraukšana var izraisīt nemierīgo kāju sindroma un periodisko ekstremitāšu kustību sindroma attīstību.

Nemierīgo kāju sindromam un periodisku ekstremitāšu kustību sindromam ir daudz līdzīgu pazīmju (tipiska sāpju sindroma un piespiedu kustību kombinācija, motoriskas parādības, kas visspilgtāk izpaužas miega laikā), un tās bieži tiek kombinētas viena ar otru.

Nemierīgo kāju sindroms un periodiski ekstremitāšu kustību traucējumi

Ar miegu saistīti kustību traucējumi

Papildus nemierīgo kāju sindromam un periodisko ekstremitāšu kustību sindromam šajā grupā ietilpst nakts krampji, bruksisms, ritmisku kustību traucējumi utt.

Ritmisko kustību traucējumi (ar miegu saistīti ritmisko kustību traucējumi) ir stereotipisku atkārtotu galvas, rumpja un ekstremitāšu kustību grupa. Tie biežāk novērojami vīriešiem. Pastāv vairākas ritmisko kustību traucējumu formas.

Ar miegu saistīti kustību traucējumi

Parasomnijas

Parasomnijas ir dažādi epizodiski notikumi, kas rodas miega laikā. Tās ir daudzas, atšķiras pēc klīniskajām izpausmēm un var izpausties dažādos miega posmos un fāzēs, kā arī pārejas posmos no nomoda uz miegu un otrādi. Parasomnijas var izraisīt bezmiegu vai miegainību, psihosociālu stresu, nodarīt kaitējumu sev un citiem. Dažos gadījumos parasomnijas ir neiroloģiskas, psihiskas vai somatiskas slimības "maska".

2005. gada klasifikācijā tiek izšķirtas šādas parasomniju grupas: atmodas traucējumi (no FMS); parasomnijas, kas parasti saistītas ar FBS; citas parasomnijas.

Parasomnijas

Miegs un citas slimības

75% gadījumu insulti attīstās dienas laikā, atlikušie 25% notiek nakts miega laikā. Subjektīvo miega traucējumu biežums insulta gadījumā ir 45–75%, bet objektīvo traucējumu biežums sasniedz 100%, un tie var izpausties kā bezmiega, miega apnojas sindroma, miega cikla inversijas parādīšanās vai pastiprināšanās. Miega struktūras izmaiņām insulta akūtā periodā ir svarīga prognostiska vērtība, tās ir nespecifiskas, proti, dziļo stadiju ilguma samazināšanās un virspusējo stadiju un nomoda palielināšanās. Paralēli samazinās arī kvalitātes rādītāji. Noteiktos klīniskajos apstākļos (ārkārtīgi smags stāvoklis vai slimības akūta stadija) miega struktūrā var novērot specifiskas parādības, kas citos patoloģiskos apstākļos praktiski nerodas. Šīs parādības dažos gadījumos norāda uz nelabvēlīgu prognozi. Tādējādi dziļo miega stadiju neesamības, ārkārtīgi augstas aktivācijas un segmentālo rādītāju, kā arī smadzeņu aktivitātes bruto asimetrijas (vienpusējas miega vārpstas, K kompleksi utt.) noteikšana norāda uz nelabvēlīgu prognozi.

Miegs un citas slimības