Masalas

Masalas ir ļoti lipīga vīrusinfekcija, kas visbiežāk sastopama bērniem. Tai raksturīgs drudzis, klepus, rinīts, konjunktivīts, enantēma (Koplika plankumi) uz vaigu vai lūpu gļotādas un makulopapulāri izsitumi, kas izplatās no augšas uz leju. Diagnoze ir klīniska. Ārstēšana ir simptomātiska. Pret masalām ir efektīva vakcinācija.

Masalas ir plaši izplatītas visā pasaulē, katru gadu ziņojot par 30–40 miljoniem saslimšanas gadījumu, un no masalām mirst aptuveni 800 000 bērnu. Amerikas Savienotajās Valstīs saslimšanas gadījumu skaits ir daudz mazāks vakcinācijas dēļ; katru gadu tiek ziņots par aptuveni 100–300 saslimšanas gadījumiem.

ICD-10 kodi

• B05. Masalas.
  • B05.0. Masalas, ko sarežģī encefalīts.
  • B05.1. Masalas, ko sarežģī meningīts.
  • B05.2. Masalas, ko sarežģī pneimonija.
  • B05.3. Ar otītu sarežģītas masalas.
  • B05.4. Masalas ar zarnu komplikācijām.
  • B05.8. Masalas ar citām komplikācijām (keratīts).
  • B05.9. Masalas bez komplikācijām.

[ 1 ], [ 2 ]

Masalu epidemioloģija

Slims cilvēks ir patogēna avots un vienlaikus tā rezervuārs. Lipīguma indekss ir 95–96%.

Pacienti ir infekciozi 1-2 dienas pirms pirmo masalu simptomu parādīšanās un līdz 4. dienas beigām no izsitumu parādīšanās brīža. Ja attīstās komplikācijas, piemēram, pneimonija, vīrusa izdalīšanās periods palielinās. Masalas tiek pārnestas ar gaisā esošām pilieniņām. Infekcija ir iespējama pat īslaicīga kontakta gadījumā. No avota vīruss var izplatīties uz citām telpām ar gaisa plūsmām caur ventilācijas kanāliem. Cilvēki, kuriem nav bijušas masalas un kuri nav vakcinēti pret tām, visu mūžu saglabājas ļoti uzņēmīgi pret patogēnu un var saslimt jebkurā vecumā. Pirms masalu vakcinācijas ieviešanas 95% bērnu bija masalas pirms 16 gadu vecuma. Pēdējos gados masalas galvenokārt skārušas bērnus līdz 6 gadu vecumam. Visaugstākā mirstība ir novērojama bērniem pirmajos 2 dzīves gados un pieaugušajiem. Liels skaits gadījumu ir novērots skolēnu, pusaudžu, jauniesaukto, studentu u.c. vidū. Tas ir saistīts ar ievērojamu imunitātes samazināšanos 10-15 gadus pēc imunizācijas. Masalu uzliesmojumi ir iespējami arī vakcinēto cilvēku vidū (67-70% no visiem uzliesmojumiem).

Masalas ir plaši izplatītas; dabiskos apstākļos saslimst tikai cilvēki, eksperimentos inficēties var arī primāti. Pirms vakcinācijas ieviešanas masalu uzliesmojumi tika reģistrēti ik pēc 2 gadiem. Pēc masveida vakcinācijas un revakcinācijas ieviešanas epidemioloģiskās labklājības periodi kļuva ilgāki (8–9 gadi). Masalām raksturīga ziemas-pavasara saslimstības sezonalitāte, vismazāk masalu gadījumu ir rudenī.

Masalas joprojām ieņem pirmo vietu kopējā iedzīvotāju infekcijas slimību saslimstībā vairākās valstīs. Saskaņā ar PVO datiem, pasaulē katru gadu tiek reģistrēti līdz pat 30 miljoniem masalu gadījumu, no kuriem vairāk nekā 500 000 ir letāli.

Pēc dabiskas masalu infekcijas saglabājas spēcīga imunitāte.

Atkārtotas slimības ir retas. Imunitāte pēc vakcinācijas ir īslaicīga (10 gadus pēc vakcinācijas tikai 36% vakcinēto saglabā aizsargājošus antivielu titrus).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kas izraisa masalas?

Masalas izraisa paramiksovīruss. Tā ir ļoti lipīga infekcija, kas izplatās pa gaisu ar deguna, rīkles un mutes sekrētiem prodroma un izsitumu agrīnajā periodā. Vislipīgākais periods ilgst vairākas dienas pirms izsitumu parādīšanās un vairākas dienas pēc izsitumu parādīšanās. Masalas nav lipīgas, ja izsitumi lobās.

Jaundzimušie, kuru mātēm ir bijušas masalas, transplacentāri saņem aizsargājošas antivielas, kas nodrošina imunitāti pirmajā dzīves gadā. Infekcija nodrošina mūža imunitāti. Amerikas Savienotajās Valstīs lielāko daļu masalu gadījumu ieved imigranti.

Patoģenēze

Infekcijas iekļūšanas punkts ir augšējo elpceļu gļotāda. Vīruss vairojas epitēlija šūnās, īpaši elpceļu epitēlijā. Filatova-Beļska-Koplika plankumu un ādas izsitumu materiāla elektronmikroskopija atklāj vīrusu kopas. Sākot ar pēdējām inkubācijas dienām, 1-2 dienas pēc izsitumu parādīšanās vīrusu var izolēt no asinīm. Patogēns hematogēni izplatās pa visu ķermeni, tiek fiksēts retikuloendoteliālās sistēmas orgānos, kur tas vairojas un uzkrājas. Inkubācijas perioda beigās tiek novērots otrs, intensīvāks virēmijas vilnis. Patogēnam ir izteikts epiteliotropisms, un tas ietekmē ādu, konjunktīvu, elpceļu gļotādas, mutes dobumu (Filatova-Beļska-Koplika plankumi) un zarnas. Masalu vīruss var atrast arī trahejas, bronhu gļotādā un dažreiz urīnā.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Masalu simptomi

Slimības inkubācijas periods ir 10–14 dienas, pēc tam sākas prodromālais periods, kam raksturīgs drudzis, iesnas, sauss klepus un tarsāls konjunktivīts. Patognomoniski ir Koplika plankumi, kas parādās slimības 2.–4. dienā, parasti uz vaiga gļotādas iepretim 1. un 2. augšējam molāram. Tie izskatās kā balti graudiņi, ko ieskauj sarkana areola. Tie var izplatīties, pārvēršoties plaši izplatītā eritēmā pa visu vaiga gļotādas virsmu. Dažreiz tie izplatās uz rīkli.

Atsevišķi masalu simptomi tiek novēroti no inkubācijas perioda otrās puses (pacienta svara zudums, apakšējā plakstiņa pietūkums, konjunktīvas hiperēmija, subfebrīla temperatūra vakaros, klepus, nelielas iesnas).

Izsitumi parādās 3–5 dienas pēc sākotnējo simptomu parādīšanās un 1–2 dienas pēc Koplika plankumu parādīšanās. Makulai līdzīgi izsitumi vispirms parādās uz sejas un pēc tam pārvietojas pa kakla sāniem, kļūstot makulopapulāri. Pēc 24–48 stundām izsitumi izplatās uz rumpi un ekstremitātēm, ieskaitot plaukstas un pēdu pēdas, pakāpeniski izzūdot uz sejas. Smagos gadījumos var būt petehiāli izsitumi un ekhimoze.

Slimības kulminācijas laikā temperatūra sasniedz 40 °C, parādās periorbitāla tūska, konjunktivīts, fotofobija, sauss klepus, spēcīgi izsitumi, nogurums un viegla nieze. Vispārējie simptomi un pazīmes korelē ar izsitumiem un lipīguma periodu. Līdz 3.–5. dienai temperatūra pazeminās, pacienta labsajūta uzlabojas, izsitumi sāk ātri izbalēt, atstājot vara brūnu pigmentāciju ar sekojošu lobīšanos.

Pacientiem ar imūndeficītu var attīstīties smaga pneimonija, un viņiem var nebūt izsitumu.

Atipiskas masalas var rasties pacientiem, kas iepriekš imunizēti ar neinficētu masalu vakcīnu, kura nav lietota kopš 1968. gada. Vecākas vakcīnas var mainīt slimības gaitu. Atipiskas masalas var sākties pēkšņi, ar augstu drudzi, nogurumu, galvassāpēm, klepu un sāpēm vēderā. Izsitumi var parādīties 1 līdz 2 dienu laikā, bieži sākas uz ekstremitātēm, un var būt makulopapulāri, vezikulāri, nātreni vai hemorāģiski. Var attīstīties roku un kāju pietūkums. Bieži sastopama pneimonija un limfadenopātija, kas var būt pastāvīga; radiogrāfiskas izmaiņas var saglabāties nedēļām līdz mēnešiem ilgi. Var attīstīties hipoksēmijas pazīmes.

Bakteriālai superinfekcijai raksturīga pneimonija, vidusauss iekaisums un citi bojājumi. Masalas nomāc aizkavētu paaugstinātu jutību, kas pasliktina aktīvas tuberkulozes gaitu, īslaicīgi neitralizē ādas reakcijas uz tuberkulīnu un histoplazmīnu. Bakteriālas komplikācijas var aizdomas par fokālo simptomu klātbūtni vai drudža, leikocitozes, prostrācijas recidīvu.

Pēc infekcijas izzušanas var rasties akūta trombocitopēniska purpura, kas izraisa asiņošanu, kas dažkārt var būt smaga.

Encefalīts attīstās 1/1000–2000 gadījumos, parasti 2–7 dienas pēc izsitumu parādīšanās, bieži sākas ar augstu temperatūru, galvassāpēm, krampjiem un komu. Cerebrospinālajā šķidrumā limfocītu skaits ir 50–500/mcl, mēreni paaugstināts olbaltumvielu līmenis, bet var būt arī normas robežās. Encefalīts var izzust 1 nedēļas laikā, bet var turpināties ilgāk, izraisot nāvi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Masalu diagnostika

Zemas saslimstības apstākļos masalu diagnostika ir visaptveroša un ietver epidemioloģiskās situācijas novērtējumu pacienta vidē, klīnisko novērošanu laika gaitā un seroloģisko testēšanu.

Tipiskas masalas var būt aizdomas pacientam ar rinīta, konjunktivīta, fotofobijas un klepus simptomiem, ja viņam/viņai ir bijis kontakts ar slimu cilvēku, bet diagnoze parasti tiek aizdomas par to pēc izsitumu parādīšanās. Diagnoze parasti ir klīniska, pamatojoties uz Koplika plankumu vai izsitumu noteikšanu. Pilna asins aina nav obligāta, bet, ja to veic, var noteikt leikopēniju ar relatīvu limfocitozi. Masalu laboratoriskā diagnostika ir nepieciešama uzliesmojuma kontrolei un tiek veikta reti. Tā aprobežojas ar IgM klases antivielu noteikšanu pret masalām serumā vai epitēlija šūnās nazofaringeālas un urīnizvadkanāla noskalojumos (urīnā), iekrāsojot ar imunofluorescences metodi, ar rīkles noskalojuma vai urīna paraugu PCR analīzi vai ar kultūras metodi. IgG līmeņa paaugstināšanās pārotajos serumos ir precīza, bet novēlota diagnostikas metode. Masalu diferenciāldiagnoze ietver masaliņas, skarlatīnu, zāļu izsitumus (piemēram, no sulfonamīdiem un fenobarbitāla), seruma slimību, jaundzimušo rozolu, infekciozo mononukleozi, infekciozo eritēmu un ECHO-koksaksa vīrusa infekciju. Atipiskas masalas var simulēt lielāks skaits slimību simptomu mainīguma dēļ. Pazīmes, kas atšķir masaliņas no tipiskām masalām, ir izteikta prodroma neesamība, drudža neesamība vai zema temperatūra, pieauss un pakauša limfmezglu palielināšanās (parasti viegla) un īsa gaita. Zāļu izraisīti izsitumi bieži atgādina masalu izsitumus, bet nav prodroma simptomu, nav izsitumu stadijas no augšas uz leju, nav klepus un nav atbilstošas epidemioloģiskās anamnēzes. Roseola neonatorum reti sastopams bērniem, kas vecāki par 3 gadiem; šajā gadījumā slimības sākumā ir augsta temperatūra, nav Koplika plankumu un nespēka, izsitumi parādās vienlaicīgi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kā novērst masalu rašanos?

Masalu var novērst ar masalu vakcīnu. Mūsdienu masalu vakcīnu profilaktiskā efektivitāte ir 95–98%.

Vairumā attīstīto valstu bērniem ievada dzīvu, novājinātu vakcīnu. Pirmā deva ir ieteicama 12 līdz 15 mēnešu vecumā, bet masalu uzliesmojuma laikā to var ievadīt jau 6 mēnešu vecumā. Ieteicamas divas devas. Bērniem, kas imunizēti jaunāki par 1 gadu, otrajā dzīves gadā nepieciešamas vēl divas revakcinācijas. Vakcinācija nodrošina ilgstošu imunitāti un ir samazinājusi masalu saslimstību Amerikas Savienotajās Valstīs par 99%. Vakcīna izraisa vieglu vai nemanāmu slimību. Drudzis, kas pārsniedz 38°C (100,4°F) 5 līdz 12 dienas pēc vakcinācijas, rodas mazāk nekā 5% vakcinēto, kam seko izsitumi. Centrālās nervu sistēmas reakcijas ir ārkārtīgi reti; vakcīna neizraisa autismu.

Pašreizējās valsts vakcinācijas kalendāra vakcīnas:

• Dzīvas masalu kultūras sausā vakcīna (Krievija).
• Masalu, masaliņu un epidēmiskā parotīta vakcinācija
• Ruvax dzīvā masalu vakcīna (Francija).
• MMR-II dzīvā vakcīna pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu (Nīderlande).
• Priorix dzīvā vakcīna pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu (Beļģija).

Pašlaik tiek veikti preklīniskie pētījumi ar mikrokapsulētu dzīvu masalu vakcīnu, un tiek pētīta arī DNS masalu vakcīna.

Masalu vakcinācijas kontrindikācijas ir sistēmiski audzēji (leikēmija, limfoma), imūndeficīts, ārstēšana ar imūnsupresantiem, piemēram, glikokortikoīdiem, alkilējošiem līdzekļiem, antimetabolītiem un staru terapiju. HIV infekcija ir kontrindikācija tikai tad, ja ir smaga imūnsupresija (CDC 3. stadija ar CD4 mazāk nekā 15%). Pretējā gadījumā inficēšanās risks ar savvaļas celmu atsver inficēšanās risku no dzīvās vakcīnas. Vakcinācija jāatliek grūtniecēm, personām ar drudzi, personām ar aktīvu neārstētu tuberkulozi vai ja ir lietotas antivielas (pilnas asinis, plazma vai citi imūnglobulīni). Atlikšanas ilgums ir atkarīgs no imūnglobulīna veida un devas, bet var būt līdz 11 mēnešiem.

Bērni un pieaugušie, kas ir uzņēmīgi pret masalām, tiek imunizēti ar dzīvu masalu vakcīnu, ja notikusi saskare ar pacientu, ja nav kontrindikāciju, bet ne vēlāk kā 72 stundas pēc paredzētā kontakta. Ja laika posms no paredzētās inficēšanās laika ir ilgāks, kā arī novājinātiem indivīdiem vai tiem, kuriem ir kontrindikācijas pret dzīvas masalu vakcīnas ievadīšanu, ir indicēts normālais cilvēka imūnglobulīns. Imūnglobulīns, kas ievadīts intramuskulāri pirmajās 6 dienās pēc inficēšanās, pasargā no masalām vai atvieglo to gaitu.

Nespecifiskas profilakses metode ir agrīna pacienta izolācija, lai novērstu slimības tālāku izplatīšanos. Pacienti tiek izolēti 7 dienas, ja rodas komplikācijas - 17 dienas no slimības sākuma.

Bērni, kuri nav vakcinēti vai slimi, bet ir bijuši kontaktā ar cilvēkiem, kas slimo ar masalām, bērnu iestādēs netiek ielaisti 17 dienas no kontakta brīža, bet tie, kas saņēmuši profilaktisko imūnglobulīnu, - 21 dienu. Bērni netiek pakļauti izolācijai pirmās 7 dienas no kontakta sākuma.

Masalu neatliekamā profilakse ir iespējama, ja to veic 3 dienu laikā pēc saskares ar pacientu ar masalām. Ja vakcinācija tiek atlikta, seruma imūnglobulīnu nekavējoties ievada intramuskulāri 0,25 ml/kg devā (maksimālā deva 15 ml), un nākamo vakcināciju veic pēc 5-6 mēnešiem, ja vien nav kontrindikāciju. Saskarsmes gadījumā ar pacientu ar imūndeficītu, kuram vakcinācija ir kontrindicēta, seruma imūnglobulīnu ievada intramuskulāri 0,5 ml/kg devā (maksimāli 15 ml). Imūnglobulīnus nedrīkst ievadīt vienlaikus ar vakcīnu.

[ 28 ], [ 29 ]

Kāda ir masalu prognoze?

Masalu prognoze ir labvēlīga nesarežģītas slimības gaitas gadījumā. Attīstoties milzu šūnu pneimonijai, encefalītam, nepietiekamai savlaicīgai ārstēšanai, iespējams letāls iznākums. Subakūta sklerozējoša panencefalīta attīstības gadījumā masalām visos gadījumos ir nelabvēlīgs iznākums.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]