Katatonisks uztraukums

Viena no akūtas psihozes izpausmēm ir uzbudinājums – pārmērīga un nepietiekama motorā aktivitāte, kas izpaužas dažādās pakāpēs: no pārmērīgas niķošanās un daudzvārdības līdz destruktīvām impulsīvām darbībām. Šajā gadījumā pacientam ir izteikts afekta traucējums. Katatoniskais uzbudinājums ir hiperkinētiskas akūtas psihozes veids ar specifiskām izpausmēm: motorisko nemieru raksturo haoss, mērķtiecības trūkums, stereotipiskas, dažreiz iedomātas kustības, bezjēdzīga un nesakarīga runa. Smagos katatoniskā uzbudinājuma gadījumos runas nav. Raksturīgas ir pēkšņas un nemotivētas dusmas, kas vērstas uz citiem, autoagresija, kad pacients rada reālas briesmas sev un citiem.

Jebkura katatonijas izpausme - gan stupors, gan uztraukums - tiek uzskatīta par garīgās veselības traucējumu smaguma rādītāju.

Epidemioloģija

Katatonijas sastopamības statistika nav zināma, jo šis stāvoklis attīstās pilnīgi citu slimību gadījumā. Pētījumu dati ir ļoti atšķirīgi.

Ir zināms tikai tas, ka psihiatriskajās slimnīcās uz katriem 10 pacientiem ir viens vai divi pacienti ar katatonisko sindromu. Šizofrēniķu vidū katatoniskie simptomi tiek novēroti retāk nekā katram desmitajam pacientam. Lai gan katatonija ir saistīta ar šizofrēniju, šis sindroms ir trīs reizes biežāk sastopams autisma slimniekiem un 9–10 reizes biežāk sastopams garastāvokļa traucējumu gadījumā. [ 1 ]

Cēloņi Katatonisks uztraukums

Katatoniskā uzbudinājums ir viena no sindroma izpausmēm, kura nosaukums cēlies no sengrieķu vārda catatonia, kas nozīmē saspringtu, stresainu stāvokli. Pašlaik to neuzskata par patstāvīgu slimību, jo sindroma attīstība novērojama dažādu garīgo traucējumu, neiroloģisku un fizisku (somatisko) slimību, intoksikāciju un smadzeņu traumu gadījumā. Tiek uzskatīts, ka katatonijas simptomi norāda uz pacienta stāvokļa smagumu.

Ilgu laiku tas galvenokārt tika saistīts ar šizofrēniju. Mūsdienu psihiatrija atzīst, ka sindroma attīstība ir iespējama un vēl ticamāka arī ar citiem garīgiem traucējumiem. Jau ir noskaidrots, ka katatonisks uzbudinājums daudz biežāk rodas afektīvu traucējumu, īpaši mānijas, gadījumos un ir noteiktu vielu neirotoksiskās iedarbības sekas: psihotropās zāles - neiroleptiskie līdzekļi, pretkrampju līdzekļi un dopamīnerģiskie līdzekļi, benzodiazepīni; citu grupu zāles - glikokortikosteroīdi, antibiotika ciprofloksacīns, retāk - citas. Katatonija bieži izpaužas kā narkotiku intoksikācija ar opiātiem, kokaīnu, amfetamīniem; saindēšanās ar oglekļa monoksīdu vai izplūdes gāzēm. Jaunais ICD-11 klasifikators piešķir atsevišķus kodus visbiežāk sastopamajiem katatonijas gadījumiem: ko izraisa garīgās patoloģijas, psihoaktīvas vielas, tostarp narkotikas, un sekundāra katatonija smagās neiroloģisku un fizisku slimību formās.

Riska faktori

Katatoniskās uzbudinājuma attīstības riska faktori ir uzskaitīti slimībās un stāvokļos, kuros tika novērota katatoniskā sindroma attīstība, tā sauktais "katatoniskais spektrs". Tas nenozīmē, ka katatonijas simptomi nevar izpausties citos gadījumos; diezgan reti to cēloņi paliek neidentificēti, un tad pacientam tiek diagnosticēta idiopātiska katatonija.

Garīgie traucējumi, kuru gadījumā visbiežāk attīstās katatoniska uzbudinājuma forma, ir šādi: garastāvokļa traucējumi (īpaši mānijas), šizofrēnijas un autiskā spektra traucējumi; garīgā stāvokļa traucējumi pēc traumas un dzemdībām; histērija. Katatoniska uzbudinājuma forma ir raksturīga arī bērniem ar garīgu atpalicību un attīstības traucējumiem. [ 2 ]

Neiroloģisko slimību spektrs, kurā attīstās šis simptomu komplekss, ietver nekontrolētus tikus (Tureta sindromu), epilepsiju, encefalīta sekas, insultu, traumatisku smadzeņu traumu, audzējus un citus smadzeņu struktūru bojājumus (bazālos kodolus, talāmu, smadzeņu garozas frontālās un parietālās zonas).

Orgānu patoloģijas un stāvokļi, kas izraisa katatoniskas uzbudinājuma patoģenēzi, ir dažādi. Gandrīz jebkura somatiskā slimība, kas rodas smagā formā, var izraisīt komplikācijas – neiroķīmisko procesu traucējumus smadzeņu struktūrās, kas izraisa ierosinošo neirotransmiteru aktivitātes palielināšanos. Katatoniskā spektra slimību sarakstā ietilpst akūti un hroniski smadzeņu asinsrites traucējumi, endokrinopātijas un autoimūni procesi, kas izraisa vielmaiņas traucējumus, vitamīnu, jo īpaši cianokobalamīna, minerālvielu, piemēram, nātrija deficīts, adrenalīna, vairogdziedzera hormonu, kalcija, pārpalikums. Riska faktori, kas palielina psihomotoras uzbudinājuma attīstības iespējamību, ir smagas vīrusu un bakteriālas infekcijas, dekompensēta cukura diabēta komplikācijas (ketoacidoze), smaga nieru un aknu mazspēja, jebkādi stāvokļi, kas izraisa hipoksiju, karstuma dūriens. [ 3 ]

Pathogenesis

Pastāv daudzas teorijas par katatoniskā uzbudinājuma attīstības mehānismu, taču visas tās joprojām atrodas spekulāciju līmenī. Ir acīmredzams, ka ierosinošie neirotransmiteri tiek aktivizēti un inhibējošie tiek nomākti, kas noved pie specifisku psihomotorisku simptomu attīstības. Motoriskos traucējumus cenšas izskaidrot ar neirotransmiteru apmaiņas traucējumiem bazālajos kodolos, jo īpaši ar γ-aminosviestskābes aktivitātes nomākšanu. Šis pieņēmums ir balstīts uz benzodiazepīnu grupas zāļu izteikto efektivitāti, kas palielina šī mediatora aktivitāti. Hipotētiski, glutamāterģiskās sistēmas hiperaktivitāte var būt arī katatoniskā uzbudinājuma pamatā.

Neiroleptisko līdzekļu neefektivitāte katatoniskas uzbudinājuma stāvoklī radīja hipotēzi, ka to izraisa masīva dopamīnerģiskās sistēmas blokāde. Šīs zāles, kas bloķē dopamīna receptorus, veiksmīgi aptur citas ģenēzes psihomotorisko uzbudinājumu, tomēr katatonijas gadījumos tās var pasliktināt pacienta stāvokli, ko izskaidro divkāršs efekts - zāļu iedarbība uzslāņojas uz akūtu dopamīna deficītu, ko izraisa vielmaiņas traucējumi. [ 4 ]

Tiek uzskatīts, ka katatoniskais uzbudinājums, kas rodas pēc klozapīna lietošanas pārtraukšanas, kurš bloķē holīnerģiskos un serotonīna receptorus, ir saistīts ar šo sistēmu aktivitātes pieaugumu.

Pacientiem ar hronisku katatoniju ar mutismu tomogrammās tika konstatēti divpusēji neirotransmiteru metabolisma traucējumi talāma zonā un smadzeņu frontālajās daivās.

Katatoniskā uzbudinājuma stāvoklis netiek aplūkots atsevišķi. Tā paša nosaukuma sindromā tas parasti mijas ar stupora stāvokli.

Simptomi Katatonisks uztraukums

Katatoniskā uzbudinājuma stāvoklis, pēc izcilu padomju psihiatru A. V. Sņežņeva, O. V. Kerbikova un daudzu citu autoru novērojumiem, attīstās pakāpeniski. Viens veids pāriet citā, sarežģītākā.

Pirmās pazīmes izpaužas kā apjukuma un žēluma pilns uztraukums. Šajā periodā pacients veic daudzas ļoti izteiksmīgas darbības, ko var raksturot kā reakcijas uz ārējiem stimuliem, un tām nav jēgas, bet priekšmeti tiek izmantoti paredzētajam mērķim. Piemēram, pacienti atver un aizver durvis un logus, bet situatīvi šī darbība ir bezjēdzīga; pasta zīmes tiek līmētas, bet nevis uz aploksnēm, bet gan pie sienas vai pieres. Šajā posmā pacients praktiski neaizver muti, viņa izteikumi ir bezjēdzīgi, saplēsti, entuziastiski žēlīgi. Pacienti bieži dzied vai no sirds deklamē dzeju, darbības atgādina "viena cilvēka izrādi", kas ir ļoti pārspīlēta. Tajā pašā laikā pats pacients ir manāmi apmulsis, it kā viņš nevarētu kaut ko atcerēties vai saprast. Viņš var apskatīt un sajust priekšmetus, kas nonāk viņa redzes laukā, mest tos vai izraut no citu rokām.

Tad uzbudinājums pastiprinās un pievienojas hebefrēnijas simptomi – grimases raustīšanās, nemotivēts prieks, bērnišķība, muļķīga, smieklīga uzvedība, bezcēloņu smiekli, dejošana. Iespējamas impulsīvas darbības un pacilātība. Šajā posmā pacients joprojām ir pie samaņas, bet viņš jau var izrādīt pēkšņas un spēcīgas dusmas. [ 5 ]

Simptomiem pastiprinoties, sākas impulsīvu darbību periods, kas ir ļoti agresīvs pēc savas būtības, bīstams pašam pacientam, jo viņa agresija bieži ir vērsta pret viņu pašu. Viņš var satvert tuvumā esošos priekšmetus, mest tos pie logiem, uz stāvošiem cilvēkiem, izraut priekšmetus no citu rokām, mēģināt kaut kur aizskriet, sist kādam. Pacienta runa sastāv no kliedzieniem, viņš bieži atkārto frāzes vai atsevišķus vārdus pēc citiem, viņu darbībām, žestiem un pozām. Šajā brīdī pacients rada arī nopietnas briesmas citiem. Viņš var sākt dauzīt spoguļus, stiklu logos vai durvīs, satvert un mest uz citiem improvizētus priekšmetus, lēkt no augsta stāva utt. [ 6 ]

Tad seko vissmagākā fāze – klusais uzbudinājums (augstākā impulsivitātes pakāpe), kad pacients klusībā un nikni veic destruktīvas, bezjēdzīgas darbības un nikni pretojas mēģinājumiem verbāli un fiziski ietekmēt viņu apturēt. Pacienta kustību ritmiskums ir raksturīgs, atgādinot horeisku hiperkinēzi vai Svētā Vita deju.

Ne visi psihiatri piekrīt šim sindroma kinēzes apgalvojumam. Daži uzskata, ka impulsīvā un pat mēmā stadija var notikt bez iepriekšējas apjukuma-patēģiskas fāzes. Lai gan, iespējams, tā vienkārši palika nepamanīta. Katatoniskais uzbudinājums var beigties arī pirmajā vai otrajā stadijā, īpaši, ja pacientam savlaicīgi tiek sniegta medicīniskā palīdzība. Tas var noritēt diezgan mēreni vai būt ļoti intensīvs, taču jebkurā gadījumā pacients ne mirkli nepaliek miera stāvoklī. Uzbudinājuma periodus jebkurā stadijā var aizstāt ar stupora (substupora) periodiem, kad pacients sastingst un apklust. [ 7 ]

Katatoniska uzbudinājuma izpausme ir psihomotorās aktivitātes pieaugums ar katatonijai raksturīgām klīniskām izpausmēm: atbalss efekti - vārdu un frāžu atkārtošanās pēc citiem (eholālija), sejas izteiksmes (ehomīmija), kustības un darbības (ehopraksija); negatīvisms - aktīva vai pasīva pretestība ārējām ietekmēm; pasīva pakļautība; vaska elastība (kataleptiskas izpausmes); dažādi stereotipi - motorika, runa utt.

Katatonisks uzbudinājums var notikt ar apziņas apmiglošanos (oneiroīdā forma) vai bez tās (lucīdā forma). Hebefrēnisks, ekstātisks uzbudinājums var notikt divās formās: impulsīvs un kluss - oneiroīdā formā.

Katatoniskā uzbudinājuma prodromā un sākuma stadijā novērojami izteikti autonomās nervu sistēmas traucējumu simptomi - izmaiņas zīlītes lielumā (mainīga mioze un midriāze) un skeleta muskuļu tonusā, aritmija un tahikardija. Pacienta seja kļūst bāla un pēkšņi sarkana, svīstot - sausa āda. Laboratoriskie izmeklējumi var uzrādīt hiper/hipoglikēmiju, nelielu leikocitozi, azotēmiju, un nomoda laikā. Tiek novērots arī asinsspiediena lēciens. Šo somatisko simptomu kompleksu sauc par kompensācijas sindromu.

Letālas katatonijas klīniskajā ainā vispirms rodas uzbudinājuma stadija. Pats katatoniskais uzbudinājums netiek klasificēts kā ļaundabīgs katatonijs, bet tas var progresēt līdz pēdējai stadijai – stuporam. Satraucošs simptoms ir hipertermija un šādas izpausmes: raksturīga pastāvīga un nepārtraukta simptomu pastiprināšanās ar iespaidīgu fizisko spēju pieaugumu, kas noved pie destruktīvām sekām, ritmiskām kustībām, logorejas. Pacienta rokas un kājas ir apledojušas un mitras, āda uz tām ir zilgana. Sitiena un spiediena vietās uz ķermeņa parādās ātri dzeltējoši zilumi. Uzbudinājuma brīdī pacientam paaugstinās asinsspiediens un ķermeņa temperatūra (līdz hiperpirētiskām vērtībām ar aukstām ekstremitātēm). Kad pacients ir izsmelts un asinsspiediens un temperatūra sāk pazemināties, uzbudinājums pārvēršas stuporā. Bez ārstēšanas iestājas nāve. [ 8 ] Pēcnāves izmeklējumi neatklāj fizioloģiskas izmaiņas, kas norāda uz pacienta nāves cēloni. [ 9 ]

Katatoniska uzbudinājuma forma bērniem

Psihotiskie stāvokļi bērnībā visbiežāk izpaužas runas un motorikas traucējumos, kas līdzīgi katatoniskai uzbudinājumam. Trīs līdz četrus gadus veciem bērniem ir grūti pārliecinoši diagnosticēt šizofrēniju, identificējot maldīgas idejas vai halucinācijas. Tāpēc lielākajā daļā pētījumu ir atzīmēts, ka agrīnā vecumā katatoniska uzbudinājuma attīstība notiek gan organisku smadzeņu bojājumu, gan eksogēnu psihožu gadījumā, gan smagas oligofrēnijas gadījumā. Raksturīgas ir tādas izpausmes kā stereotipi, ritmiskas atkārtotas kustības un kliedzieni, muļķības, atbalss efekti, vaska lokanība, mutisms.

Katatoniskais sindroms bērniem, īpaši agrīnā vecumā, visbiežāk izpaužas kā uzbudinājums. Lai gan ir aprakstīti arī substuporozi stāvokļi un stupors, īpaši autisma slimniekiem, kad vecāki atzīmē, ka viņu bērni kļūst arvien lēnāki.

Vecākā vecumā (pēc 10 gadiem) katatoniskais uzbudinājums bērniem juvenīlās ļaundabīgās šizofrēnijas attīstības laikā bieži notiek pirms straujas degradācijas un emocionāla truluma stāvokļa. Katatoniskie traucējumi ir biežāk sastopami nekā hebefrēnija. To attīstības gaitā tie iziet cauri melanholiska garastāvokļa, mānijas, katatoniskā uzbudinājuma, aptumšotas apziņas fāzei un nonāk pēdējā defektīvā fāzē.

Katatoniska uzbudinājuma sajūta bērniem visbiežāk izpaužas kā impulsīva skriešana, bezmērķīga pārvietošanās no viena objekta uz otru, stereotipiskas kustības, impulsīvas tieksmes, bēgšana prom, priekšmetu izmešana vai bojāšana. Laika gaitā bērnu runa regresē un attīstās dziļa garīga anomālija.

Katatoniskais sindroms bērniem ir reti sastopams, tāpēc paraugos parasti ir iekļauts neliels skaits pediatrisku pacientu. Autori norāda, ka premorbidajā periodā ir dziņu traucējumi, bet pēc 4 gadiem - emociju izsīkums, monotoniskas spēles un katatoniska uzbudinājuma sajūta. Akinētiskie traucējumi (stupors) bērniem nav raksturīgi. Lai gan vispārējie simptomi bērniem un pieaugušajiem ir gandrīz vienādi. Mazi bērni galvenokārt veic monotoniskas, atkārtotas kustības: skrien pa apli, dauza galvu pret grīdu vai sienu, grozās ar drēbēm, grauž nagus. Vecākā vecumā parādās horejas hiperkinēzes simptomi, manieres, grimases, negatīvisms un mutisms. [ 10 ]

Kopumā pašlaik nav pietiekami daudz informācijas par katatonisko sindromu bērniem; nav skaidru runas motorikas traucējumu raksturojumu aprakstu vecuma ziņā, tas ir, tie ir ļoti neskaidri.

Komplikācijas un sekas

Katatoniska uzbudinājuma stāvoklis ir smagas dažādu slimību gaitas pazīme, kam nepieciešami īpaši aprūpes un ārstēšanas pasākumi. Tas var apdraudēt gan pacienta, gan ar viņu tiešā saskarē esošo cilvēku veselību un dzīvību. Īpaši bīstami ir pacienti ar apjukumu, ar kuriem ir grūti sazināties. Viņu impulsīvās darbības ir gandrīz neiespējami paredzēt. [ 11 ]

Pie pirmajām tās attīstības pazīmēm ir jāmeklē neatliekamā specializētā psihiatriskā palīdzība. Pacienti katatoniskā uzbudinājuma stāvoklī parasti tiek hospitalizēti.

Diagnostika Katatonisks uztraukums

Komandai, kas ierodas izsaukumā, jānovērtē katatoniskās uzbudinājuma stadija un pacienta agresivitātes pakāpe. Turklāt jācenšas izvairīties no agresijas, kas vērsta tieši pret citiem un sevi. Pacienti parasti nav sabiedriski, tāpēc pirmsslimnīcas diagnostika tiek veikta vizuāli, pamatojoties uz klīniskajām izpausmēm.

Radinieki var palīdzēt noskaidrot situāciju un norādīt ceļu meklējumos, pastāstot, vai pacientam iepriekš ir bijušas katatonijas izpausmes, vai viņam ir psihiska vai neiroloģiska slimība, atkarība, kas tieši notika pirms katatoniskās uzbudinājuma simptomu parādīšanās (narkotiku, citu psihoaktīvo vielu lietošana, traumu gūšana, saindēšanās iespējamība utt.).

Papildus tam, ka tiek konstatēts pacienta katatoniskais uzbudinājums, galvenā diagnostika - šī stāvokļa veids un cēloņa noteikšana tiek veikta pacienta novērošanas laikā slimnīcā un pēc laboratorisko un aparatūras izmeklējumu veikšanas. Tiek nozīmētas klīniskās un bioķīmiskās asins analīzes, tiek pārbaudīta nieru, aknu un vairogdziedzera darbība, glikozes, autoantivielu un CO2 līmenis, smagie metāli asinīs, kreatīna fosfokināze un narkotiskās vielas urīnā. Var tikt nozīmētas asins un urīna kultūras analīzes, pacientam tiek veikta HIV infekcijas un sifilisa pārbaude. [ 12 ]

Elektroencefalogramma tiek izmantota, lai novērtētu noteiktu smadzeņu apgabalu aktivitāti, elektrokardiogramma tiek noteikta sirds darba novērtēšanai, iekšējo orgānu ultraskaņa, CT un MRI, un var tikt nozīmēti citi pētījumi, kas nepieciešami, lai noteiktu katatoniskās uzbudinājuma cēloni.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta starp cēloņiem, kas izraisīja sindroma attīstību, kas ir svarīgi ārstēšanas taktikas izvēlei un pacienta ievietošanai psihiatriskajā vai somatiskajā nodaļā.

Pirmkārt, tiek izslēgta katatoniskā šizofrēnija un autisms, kā arī afektīvie traucējumi mānijas fāzē. Turklāt unipolāri traucējumi tiek diferencēti no intermitējošām mānijas un depresijas epizodēm ( bipolāriem traucējumiem ). Arī pēcstresa stāvoklis ir jādiferencē no garīgām slimībām, un reakcijas smagums uz stresa faktoru norāda, kādi pasākumi jāveic. [ 13 ]

Eksogēns delīrijs, ko izraisa psihoaktīvo vielu lietošana un kam nepieciešama to darbības neitralizācija, tiek diferencēts no stāvokļa, ko izraisa citi iemesli - traumas, neiroinfekcijas, epilepsija, audzēji. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana ļauj izslēgt vai apstiprināt smadzeņu audzējus, to traumatisko ievainojumu sekas, neiroķīmiskus traucējumus. Laboratoriskie izmeklējumi - intoksikācija, hormonālie un vielmaiņas traucējumi.

Diferenciālā diagnoze tiek veikta ar epilepsijas lēkmēm (saskaņā ar elektroencefalogrāfijas datiem) un citām hiperkinētisko sindromu izpausmēm garīgās veselības traucējumu gadījumā.

Katatoniskā uzbudinājuma, atšķirībā no citiem psihomotorās uzbudinājuma veidiem (afektīvā, maldīgā, halucinējošā, mānijas), raksturo darbību bezjēdzība un pilnīgs motivācijas trūkums.

Pacients automātiski veic nesaistītas, bezmērķīgas un saraustītas darbības. Tās var būt vērstas uz ārējiem objektiem vai uz pašu pacientu. Ir grūti noteikt, vai viņš saglabā pašapziņu vai uztver savu ķermeni kā ārēju objektu.

Lucīdo katatoniju var diferencēt no oneiroīda stāvokļa. Ir grūti atšķirt katatoniski-hebefrēnisko fāzi no hebefrēniska uzbudinājuma, kurā pacients arī rīkojas afektēti, muļķojas, izrāda bērnišķīgu attieksmi un emocionālu labilitāti.

Pēc visaptverošas izmeklēšanas pacientam tiek noteikts ārstēšanas kurss atbilstoši konstatētajai patoloģijai. Gadās, ka katatonijas cēlonis paliek nezināms (idiopātiska katatoniska uzbudinājuma forma).

Profilakse

Katatonisko uzbudinājumu izraisa dažādi organisma patoloģiski stāvokļi, tāpēc preventīvie pasākumi ir vispārīgi. Pirmkārt, tā ir atbildīga attieksme pret savu veselību, gan garīgo, gan fizisko: slikto ieradumu izskaušana, stresa noturības un pozitīvisma palielināšana, aktīva dzīvesveida ievērošana, ikdienas uztura optimizācija. To var darīt patstāvīgi, bet, ja tas nelīdz, tad ir pieejams plašs psihoterapeitiskās palīdzības tīkls, kā arī veselības grupas, uztura speciālisti, psihosomatikas speciālisti. Šādi pasākumi ievērojami samazinās gan garīgo, gan fizisko slimību risku.

Riska grupas cilvēkiem, t. i., tiem, kas cieš no katatoniskā spektra slimībām, regulāri jāveic ārstējošā ārsta pārbaudes un jāievēro viņa ieteikumi remisijas stāvokļa uzturēšanai. Kā liecina prakse, akūts katatoniskais uzbudinājums tiek noņemts ļoti ātri, dažreiz ar vienu atbilstošu zāļu devu, tāpēc, parādoties pirmajiem nepatikšanas simptomiem, ir jāmeklē profesionāla palīdzība.

Prognoze

Kopumā lielākajai daļai pacientu, kuriem ir bijusi katatoniska uzbudinājuma rašanās, ir laba prognoze, īpaši, ja pamatcēlonis tiek novērsts.

Akūto klīnisko stadiju var diezgan ātri apturēt. Tomēr pacientiem ar hroniskām slimībām - šizofrēniju, epilepsiju, smagu klīnisko depresiju - pastāv katatonisku epizožu recidīvu un kognitīvā deficīta attīstības risks nākotnē. Ilgtermiņa prognoze ir atkarīga no patoloģijas, kas izraisīja katatonijas parādīšanos.