Iedzimta sferocitozi (Minkovska-Šofāra slimība)

Iedzimta sferocitoze (Minkovska-Šofāra slimība) ir hemolītiska anēmija, kuras pamatā ir membrānas olbaltumvielu strukturāli vai funkcionāli traucējumi, kas rodas intracelulāras hemolīzes laikā.

Vācu terapeits O. Minkovskis (1900) bija pirmais, kas aprakstīja ģimenes hemolītisko anēmiju; franču terapeits M. A. Šofārs (1907) atklāja eritrocītu rezistences samazināšanos un ar to saistīto hemolīzes palielināšanos pacientiem.

Slimība ir plaši izplatīta, tās sastopamība populācijā ir 1:5000. Tā tiek pārnesta autosomāli dominējošā veidā; aptuveni 25% gadījumu ir sporādiski, ko izraisa jaunas mutācijas rašanās.

Tas ir biežāk sastopams Ziemeļeiropas iedzīvotāju vidū, kur slimības izplatība ir 1 no 5000 iedzīvotājiem.

Autosomāli dominējošā iedzimtība rodas aptuveni 75% gadījumu. Anēmijas smagums un sferocitozes pakāpe ģimenes locekļiem var atšķirties. 25% gadījumu ģimenes anamnēzes nav. Dažiem pacientiem laboratorisko parametru izmaiņas ir minimālas, kas liecina par autosomāli recesīvu iedzimtības modeli, savukārt citi gadījumi ir spontānu mutāciju rezultāts.

Kā attīstās Minkovska-Šofāra slimība?

Saistīts ar iedzimtu eritrocītu membrānas defektu noteiktu strukturālo olbaltumvielu (spektrīnu, ankirīnu, aktīnu) deficīta veidā. Šie proteīni kalpo, lai saglabātu eritrocītu abpusēji ieliektu formu un vienlaikus ļauj tiem deformēties, izejot cauri šauriem kapilāriem. Pastāv izolēts daļējs spektrīna deficīts, kombinēts spektrīna un ankirīna deficīts (30–60% gadījumu), daļējs 3. joslas proteīna deficīts (15–40% gadījumu), 4.2. proteīna un citu, mazāk nozīmīgu proteīnu deficīts. Šo proteīnu deficīts noved pie eritrocītu membrānas lipīdu struktūras destabilizācijas un tiek traucēta membrānas nātrija-kālija sūkņa darbība. Palielinās eritrocītu caurlaidība nātrija joniem. Iekļūstot šūnā, nātrijs pievelk sev līdzi ūdeni. Pietūkstot, eritrocītu iegūst sfērisku formu – enerģētiski visizdevīgāko. Šajā gadījumā tā diametrs samazinās, bet biezums palielinās. Šāds eritrocītu membrānas struktūras izmaiņu dēļ nav spējīgs transformēties, izejot cauri mazām liesas starpsinusoidālām telpām, kur samazinās glikozes un holesterīna koncentrācija, kas veicina vēl lielāku eritrocītu pietūkumu. Šo pāreju pavada lipīdu struktūru atdalīšanās. Eritrocītu kļūst arvien defektīvāks un mazāks. Liesas makrofāgi šādu eritrocītu uztver kā svešķermeni, to uztver un iznīcina. Tādējādi notiek intracelulāra hemolīze. Eritrocītu dzīves ilgums strauji samazinās (līdz 12–14 dienām) to intensīvā nodiluma dēļ, jo ir nepieciešams vairāk enerģijas, lai no šūnas izvadītu nātrija jonus, kas šūnā nonāk pārmērīgi. Palielinās kompensējošā eritroīze kaulu smadzenēs. Hemolīzes rezultātā palielinās netiešā bilirubīna daudzums asinīs, bet strauja pieauguma nav, jo aknas ievērojami palielina savu funkcionālo aktivitāti: palielina tiešā bilirubīna veidošanos, kā rezultātā palielinās tā koncentrācija žultī un saturs žultsvados. Šajā gadījumā žultspūslī un vados bieži veidojas bilirubīna akmeņi – attīstās žultsakmeņu slimība. Tā rezultātā var parādīties mehāniska dzelte: palielinās sterkobilinogēna daudzums un urobilīna saturs. Pēc 10 gadu vecuma žultsakmeņi tiek konstatēti pusei pacientu, kuriem nav veikta splenektomija.

Iedzimtas sferocitozes (Minkovska-Šofāra slimības) patogeneze

Minkovska-Šofāra slimības simptomi

Klīniskās ainas smagumu un daudzveidību nosaka eritrocītu membrānā trūkstošā strukturālā proteīna veids (spektrīna α ķēdes deficīts tiek pārmantots autosomāli dominējošā veidā un ir viegls, savukārt beta ķēdes deficīts izraisa smagu slimību, kas tiek pārmantota autosomāli recesīvā veidā). Pusē gadījumu iedzimta sferocitoze izpaužas jau jaundzimušā periodā, atdarinot jaundzimušā hemolītiskās slimības vai ilgstošas konjugācijas hiperbilirubinēmijas ainu. Hemolītiskās krīzes klīnisko ainu veido simptomu triāde: bālums, dzelte, splenomegālija. Krīzes var izraisīt infekcijas slimības, vairāku medikamentu lietošana, bet tās var būt arī spontānas. Starpkrīžu periodā pacienti nesūdzas, bet viņu palielinātā liesa vienmēr ir sataustāma. Jo smagāka ir slimība, jo izteiktākas ir noteiktas fendipiskas pazīmes, proti: torņa galvaskauss, gotiskās aukslējas, plats deguna tiltiņš, lielas atstarpes starp zobiem. Šīs izmaiņas kaulu audos ir saistītas ar kaulu smadzeņu (eritroīdā dīgļa) kompensējošu hiperplāziju un līdz ar to plakano kaulu osteoporozi. Atkarībā no iedzimtas sferocitozes smaguma pakāpes klīnisko simptomu izpausmes pakāpe var atšķirties. Dažreiz dzelte var būt vienīgais simptoms, kura dēļ pacients vēršas pie ārsta. Tieši šiem indivīdiem attiecas slavenais M. A. Šofāra izteiciens: "Viņi ir vairāk dzeltes slimnieki nekā slimi." Līdztekus tipiskajām klasiskajām slimības pazīmēm pastāv iedzimtas sferocitozes formas, kad hemolītisko anēmiju var tik labi kompensēt, ka pacients par slimību uzzina tikai pēc atbilstošas izmeklēšanas.

Iedzimtas sferocitozes (Minkovska-Šofāra slimības) simptomi

Minkovska-Šofāra slimības komplikācijas

Visbiežākā iedzimtas sferocitozes komplikācija ir holelitiāzes attīstība bilirubīna metabolisma traucējumu dēļ. Bieži vien mehāniskās dzeltes attīstība holelitiāzes gadījumā tiek sajaukta ar hemolītisku krīzi. Ja žultspūslī ir akmeņi, holecistektomija ir indicēta kopā ar splenektomiju. Tikai holecistektomijas veikšana nav ieteicama, jo notiekoša hemolīze agrāk vai vēlāk novedīs pie akmeņu veidošanās žultsvados.

Trofisko čūlu veidošanās ir diezgan reta komplikācija, kas rodas bērniem. Čūlas rodas sarkano asinsķermenīšu iznīcināšanas dēļ, kā rezultātā rodas asinsvadu tromboze un išēmijas attīstība.

Ļoti reti rodas tā sauktās areģeneratīvās jeb aplastiskās krīzes, kad pastiprināta hemolīze vairākas dienas nav saistīta ar pastiprinātu eritropoēzi. Tā rezultātā retikulocīti izzūd no asinīm, strauji palielinās anēmija un samazinās netiešā bilirubīna līmenis. Pašlaik vadošā etioloģiskā loma šajā komplikācijā ir piešķirta parvovīrusam (B 19).

[ 1 ]

Kā atpazīt iedzimtu sferocitozi?

Šīs slimības diagnoze ir diezgan vienkārša. Šādas pazīmes padara iedzimtas sferocitozes diagnozi neapšaubāmu: dzelte, sejas galvaskausa deformācija, palielināta liesa, eritrocītu sferocitoze, to samazināta osmotiskā pretestība, augsta retikulocitoze. Rūpīga anamnēzes apkopošana spēlē lielu lomu pareizas diagnozes noteikšanā. Parasti līdzīgus simptomus var konstatēt arī vienam no pacienta vecākiem, lai gan to smaguma pakāpe var atšķirties (piemēram, periodiska sklēras dzelte). Retos gadījumos vecāki ir pilnīgi veseli. Diagnostikas grūtības bieži vien rodas žultsakmeņu dēļ, kas parasti pavada iedzimtu mikrosferocitozi (bilirubīna akmeņu veidošanās dēļ kanālos un žultspūslī). Netiešo bilirubinēmiju, kas raksturīga hemolīzei, žultsakmeņu gadījumā aizstāj tieša bilirubinēmija - rodas mehāniska dzelte. Sāpes žultspūšļa apvidū, zināma aknu palielināšanās ir bieži sastopamas iedzimtas mikrosferocitozes pazīmes. Bieži vien daudzus gadus pacienti kļūdaini tiek uzskatīti par žultsceļu vai aknu slimību. Viens no nepareizas diagnozes iemesliem šajā gadījumā ir informācijas trūkums par retikulocītiem.

Laboratoriskā diagnostika ietver vairākus pētījumus.

Klīniskā asins analīze - tiek noteikta normohroma hiperreģeneratīva anēmija, eritrocītu mikrosferocitoze. Krīzes laikā var būt neitrofila leikocitoze ar nobīdi pa kreisi. Raksturīga ir ESR palielināšanās.

Asins bioķīmiskā analīze atklāj netiešā bilirubīna, seruma dzelzs un LDH līmeņa paaugstināšanos.

Ir nepieciešams pētīt eritrocītu osmotisko rezistenci dažādu koncentrāciju nātrija hlorīda šķīdumos. Iedzimtas sferocitozes gadījumā tiek atzīmēta minimālās osmotiskās rezistences samazināšanās, kad vismazāk rezistento eritrocītu hemolīze sākas jau pie nātrija hlorīda koncentrācijas 0,6–0,7% (norma ir 0,44–0,48%). Maksimālā rezistence var palielināties (norma ir 0,28–0,3%). Starp pacientiem ar iedzimtu sferocitozi ir indivīdi, kuriem, neskatoties uz acīmredzamām izmaiņām eritrocītu morfoloģijā, normālos apstākļos ir normāla eritrocītu osmotiskā rezistence. Šādos gadījumos tā ir jāpēta pēc iepriekšējas eritrocītu 24 stundu inkubācijas.

Morfoloģiskās pazīmes eritrocītu iedzimtas sferocitozes gadījumā ietver sfērisku formu (sferocīti), diametra samazināšanos (eritrocītu vidējais diametrs ir <6,4 μm) un biezuma palielināšanos (2,5-3 μm ar normu 1,9-2,1 μm) ar parasti normālu vidējo eritrocītu tilpumu. Šajā sakarā vairumā šūnu nav redzama centrālā klīrensa, jo eritrocītu forma mainās no abpusēji ieliektas uz sfērisku.

Hemoglobīna saturs eritrocītos saglabājas fizioloģiskās normas robežās vai nedaudz augstāks. Krāsu indekss ir tuvu 1,0. Praisa-Džonsa eritrocitometriskā līkne ir izstiepta, nobīdīta pa kreisi.

Kaulu smadzeņu punkcija nav obligāta. To veic tikai neskaidros gadījumos. Mielogrammā jāuzrāda eritroīdās hematopoētiskās līnijas kompensējošs kairinājums.

Lai veiktu diferenciāldiagnozi ar imūnhemolītiskām anēmijām, nepieciešams veikt Kumbsa testu. Iedzimtas sferocitozes gadījumā tas ir negatīvs.

Eritrocītu membrānas olbaltumvielu elektroforēze kombinācijā ar olbaltumvielu kvantitatīvu noteikšanu ļauj galīgi un ticami apstiprināt iedzimtas sferocitozes diagnozi.

Diferenciālā diagnoze

Eritrocītu sferocitoze un citas hemolīzes pazīmes (dzelte, palielināta liesa, retikulocitoze) ir sastopamas arī autoimūnās hemolītiskās anēmijas gadījumā. Tomēr atšķirībā no iedzimtas mikrosferocitozes, pēdējām nav novērojamas izmaiņas galvaskausa kaulos vai iedzimtas mikrosferocitozes pazīmes nevienam no vecākiem; pie pirmajām autoimūnas hemolīzes klīniskajām izpausmēm nav būtiskas liesas palielināšanās vai sāpju žultspūslī, bet eritrocītu anizocitoze un poikilocitoze ir izteiktākas nekā mikrosferocitozes gadījumā. Šaubīgos gadījumos nepieciešams veikt Kūmbsa testu, kas vairumā autoimūnas hemolītiskās anēmijas gadījumu ir pozitīvs (tiešais tests) un negatīvs iedzimtas mikrosferocitozes gadījumā.

Iedzimtas sferocitozes (Minkovska-Šofāra slimības) diagnoze

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Izceļošana

Vieglos slimības gadījumos, kā arī savlaicīgas splenektomijas gadījumā iznākums ir labvēlīgs. Iedzimtās sferocitozes gaita ir viļņota. Pēc krīzes attīstības uzlabojas klīniskie un laboratoriskie rādītāji un iestājas remisija, kas var ilgt no vairākām nedēļām līdz vairākiem gadiem.