Glucosteroma

Glikosteroma rodas 25–30 % pacientu ar pilnīgas hiperkorticisma pazīmēm. Starp citiem kortikālajiem audzējiem tā ir arī visizplatītākā. Šīs grupas pacienti tiek uzskatīti par vissmagākajiem savā stāvoklī. Gandrīz pusei pacientu ir ļaundabīgs audzējs. Ja sievietēm dominē labdabīgas adenomas (4–5 reizes biežāk nekā vīriešiem), tad ļaundabīgi audzēji abos dzimumos rodas ar vienādu biežumu. Simptomu pastiprināšanās un pašas slimības attīstība nav atkarīga no audzēja lieluma; svarīga ir tikai tā hormonālā aktivitāte.

[ 1 ]

Pathogenesis

Glikosteromas parasti ir vienpusējas un reti sastopamas, divpusējas. Audzēju izmērs svārstās no 2–3 līdz 20–30 cm diametrā un vairāk; to svars svārstās attiecīgi: no dažiem gramiem līdz 2–3 kg. Pastāv zināma saistība starp audzēja izmēru, svaru un augšanas modeli. Ja tā svars ir līdz 100 g un diametrs līdz 5 cm, tad tas parasti ir labdabīgs; lielāki audzēji un tie, kuriem ir lielāka masa, ir ļaundabīgi. Labdabīgas un ļaundabīgas kortikosteromas rodas aptuveni ar vienādu biežumu. Daži audzēji augšanas modelī ieņem starpposmu.

Virsnieru garozas adenomas (glikosteromas) bieži ir apaļas, pārklātas ar labi vaskularizētu plānu, šķiedru kapsulu, caur kuru spīd okera dzelteni atrofiskas virsnieru garozas apgabali. Tie parasti ir mīksti, šķērsgriezumā spīdīgi, bieži ar lieldaivainu struktūru, raibu izskatu: okera dzelteni apgabali mijas ar sarkanbrūniem. Pat nelielos audzējos var rasties nekroze un kalcifikācijas. Virsnieru dziedzera apgabalos bez audzēja ir izteiktas atrofiskas izmaiņas garozā.

Mikroskopiski okera dzeltenās zonas veido lieli un mazi spongiocīti, to citoplazma ir bagāta ar lipīdiem, īpaši holesterīnam piesaistītiem. Šīs šūnas veido auklas un alveolas, retāk - cietas struktūras zonas. Sarkanbrūnās zonas veido kompaktas šūnas ar izteikti oksifilisku citoplazmu, nabadzīgas vai nesatur lipīdus. Morfoloģiskās pazīmes par audzēja šūnu aktīvu proliferāciju parasti nav, bet audzēja augšana, daudzkodolu šūnu klātbūtne utt. liecina par to, ka tās aktīvi dalās, acīmredzot amitotiski. Ir arī paraugi, īpaši pacientiem ar paaugstinātu androgēnu līmeni asinīs, ar līdzīgu šūnu piejaukumu kā retikulārajā zonā. Tās satur lipofuscīnu un veido struktūras, kas atgādina garozas retikulāro zonu. Dažos audzējos ir zonas, ko veido glomerulārās zonas elementi. Šādiem pacientiem attīstās arī hiperaldosteronisma parādības. Ļoti reti adenomas pilnībā veidojas no šūnām ar oksifilisku citoplazmu, kas satur mainīgu lipofuscīna daudzumu. Šī pigmenta klātbūtne piešķir audzējam melnu krāsu. Šādas adenomas sauc par melnām.

Ļaundabīgi audzēji parasti ir lieli, sver no 100 g līdz 3 kg vai vairāk, mīksti, pārklāti ar plānu, bagātīgi vaskularizētu kapsulu. Zem tās atrodas atrofētas virsnieru garozas saliņas. Griezumā tie ir raiba izskata ar daudzām nekrozes zonām, svaigām un vecām asiņošanām, kalcifikācijām, cistiskām zonām ar hemorāģisku saturu, lieldaivainā struktūrā. Daivas ir atdalītas ar šķiedru audu slāņiem. Mikroskopiski vēzis izceļas ar ievērojamu polimorfismu gan struktūrā, gan citoloģiskajās pazīmēs.

Virsnieru dziedzerī, kurā atrodas audzējs, un kontralaterālajā virsnieru dziedzerī novērojamas izteiktas atrofiskas izmaiņas. Korteksu galvenokārt veido gaišās šūnas, kapsula ir sabiezējusi, bieži tūskaina. Audzēja lokalizācijas zonās kortekss ir gandrīz pilnībā atrofēts, saglabājušies tikai atsevišķi glomerulārās zonas elementi.

Patoloģiskas izmaiņas iekšējos orgānos, skeleta kaulos, ādā, muskuļos utt. ir līdzīgas izmaiņām, kas novērotas Itsenko-Kušinga slimības gadījumā.

Retos gadījumos kortizolu izdalošās virsnieru garozas adenomas tiek kombinētas ar AKTH producējošām hipofīzes adenomām vai AKTH producējošo hipofīzes šūnu fokālo hiperplāziju.

Simptomi glikosteromas

Slimības klīniskajā ainā visu veidu vielmaiņas traucējumi un citas kortizola hiperprodukcijas pazīmes var izpausties ļoti dažādās pakāpēs, tāpēc pacienti būtiski atšķiras viens no otra gan pēc izskata, gan stāvokļa smaguma pakāpes. Tauku vielmaiņas traucējumus var uzskatīt par vienu no glikosteromas raksturīgajām un agrīnajām pazīmēm. Svara pieaugums parasti notiek paralēli tā pārdalei, parādās "matronisms", klimaktērisks kupris, ekstremitātes kļūst relatīvi tievas. Tomēr aptaukošanās nav obligāts slimības simptoms. Bieži vien ķermeņa masa nepalielinās, bet notiek tikai androgēna taukaudu pārdale. Līdz ar to ir pacienti, kuru ķermeņa masa samazinās.

Papildus aptaukošanās (vai tauku pārdales) agrīnie simptomi ir menstruāciju traucējumi sievietēm, galvassāpes, kas saistītas ar paaugstinātu asinsspiedienu, dažreiz slāpes un polidipsija. Āda kļūst sausa, plānāka, iegūst marmorētu rakstu, bieži sastopams folikulīts, pioderma, un asiņošana ar mazāko traumu. Viena no biežākajām pazīmēm ir violetas strijas, kas parasti atrodas uz vēdera, padusēs, retāk uz pleciem un gurniem.

Gandrīz pusei pacientu ar glikosteromām ir kāda veida ogļhidrātu metabolisma traucējumi - sākot ar diabētisku glikēmijas līknes raksturu pēc glikozes slodzes līdz smagam cukura diabētam, kam nepieciešams insulīns vai citi hipoglikemizējoši līdzekļi un diēta. Jāatzīmē, ka ketoacidoze ir reta, kā arī šiem pacientiem nav vērojama seruma insulīna aktivitātes samazināšanās. Parasti ogļhidrātu metabolisma traucējumi ir atgriezeniski, un drīz pēc audzēja izņemšanas glikozes līmenis asinīs normalizējas.

No ūdens un elektrolītu līdzsvara izmaiņām vissvarīgākā praktiskā nozīme ir hipokaliēmijai, kas konstatēta aptuveni 1/4 pacientu ar labdabīgu un 2/3 pacientu ar ļaundabīgu glikosteromu. Muskuļu masas samazināšanās un deģeneratīvas izmaiņas, ko izraisa glikokortikoīdu kataboliskā darbība, noved pie smagas vājuma attīstības, ko vēl vairāk pastiprina hipokaliēmija.

Osteoporozes smagums korelē ar audzēja saražoto hormonu daudzumu.

Diagnostika glikosteromas

Raksturīgais izskats un sūdzības pacientiem ar pilnīgu hiperkorticismu jau pirmajā pārbaudē liecina par šo slimību. Grūtības rodas diferenciāldiagnozē no Itsenko-Kušinga slimības, glikosteromas izraisīta sindroma un ārpusdzemdes AKTH sindroma, ko visbiežāk izraisa ļaundabīgs neendokrīns audzējs. Šajā ziņā nevar palīdzēt hormonu kvantitatīva noteikšana asinīs vai to metabolītu noteikšana urīnā (steroīdu klātbūtnes analīze). Normāls vai samazināts AKTH daudzums asinīs, visticamāk, norāda uz virsnieru audzēju. Farmakoloģiskie testi ar AKTH, metapironu, deksametazonu ir ļoti noderīgi diferenciāldiagnozē, jo tie atklāj hormonu veidošanās autonomiju, kas raksturīga audzēja procesam. Šajā ziņā visinformatīvākā ir virsnieru skenēšana. Zāļu absorbcijas asimetrija norāda uz audzēja klātbūtni, un vienlaikus tiek diagnosticēta bojājuma puse. Šis pētījums ir neaizstājams ārpusdzemdes glikosteromas gadījumā, kad ir īpaši grūti noteikt diagnozi.

Ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumi pacientiem ar glikosteromu izpaužas kā poliūrija, polidipsija, hipokaliēmija, ko izraisa ne tikai aldosterona ražošanas palielināšanās (pierādīta dažos gadījumos), bet arī pašu glikokortikoīdu ietekme.

Kalcija metabolisma traucējumu rezultātā pacientiem ar glikosteromu, kā arī Itsenko-Kušinga slimības gadījumā attīstās osteoporoze, kas izpaužas mugurkaulā, galvaskausa kaulos un plakanajos kaulos. Līdzīgas skeleta izmaiņas tika novērotas pacientiem, kuri ilgstoši saņēma steroīdus medikamentus vai AKTH, kas pierāda osteoporozes cēloņsakarību ar pārmērīgu glikokortikoīdu veidošanos.