Glucagonoma

Glikagonoma ir aizkuņģa dziedzera alfa šūnu audzējs, kas izdala glikagonu, izraisot hiperglikēmiju un raksturīgus ādas izsitumus. Diagnozi nosaka paaugstināts glikagona līmenis un instrumentāli izmeklējumi. Audzēju identificē ar datortomogrāfiju un endoskopisko ultraskaņu. Ārstēšana sastāv no ķirurģiskas rezekcijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Glikagonomas ir reti sastopamas, taču, tāpat kā citi saliņu šūnu audzēji, primārais audzējs un metastātiskās bojājumi aug lēni: dzīvildze parasti ir aptuveni 15 gadi. Astoņdesmit procenti glikagonomu ir ļaundabīgas. Vidējais vecums simptomu rašanās brīdī ir 50 gadi; 80% ir sievietes. Dažiem pacientiem ir vairākas I tipa endokrīnās neoplāzijas.

Glikagonu izdaloša audzēja klīnisko aprakstu nejauši sniedza dermatologi 1942. gadā. Tomēr pirmais stingri pierādītais glikagonomas gadījums tika publicēts tikai 1966. gadā. Galīgais priekšstats par šo slimību tika izveidots līdz 1974. gadam. Toreiz parādījās termins "glikagonomas sindroms". Pašlaik literatūrā ir vairāk nekā 150 līdzīgu novērojumu apraksti. Slimība reti skar cilvēkus, kas jaunāki par 30 gadiem; 85% pacientu diagnozes noteikšanas brīdī ir 50 gadus veci vai vecāki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi glikagonomas

Tā kā glikagonomas izdala glikagonu, simptomi ir līdzīgi cukura diabēta simptomiem. Bieži sastopamas ir svara zudums, normohroma anēmija, hipoaminoacidēmija unhipolipidēmija, taču galvenā atšķirīgā klīniskā pazīme ir hroniski izsitumi, kas skar ekstremitātes, bieži vien saistīti ar gludu, spīdīgu, spilgti sarkanu mēli un heilītu. Zvīņainos, hiperpigmentētos, eritēmatozos bojājumus ar virspusēju nekrolīzi sauc par nekrolītisku migrējošu eritēmu.

Glikagonomas klīniskajā ainā dominē ādas izpausmes, tāpēc lielāko daļu pacientu diagnosticē dermatologi. Dermatītu sauc par nekrolītisku migrējošu eritēmu. Process ir ciklisks, ilgst no 7 līdz 14 dienām. Tas sākas ar plankumu vai plankumu grupu, kas secīgi iziet cauri papulas, pūslīša, erozijas un kreveles vai zvīņas stadijai, pēc kuras paliek hiperpigmentācijas zona. Dermatīta iezīme ir polimorfisms, t. i., bojājumu klātbūtne, kas vienlaikus atrodas dažādās attīstības stadijās, kas piešķir ādai raibu izskatu. Bieži vien galvenajam procesam pievienojas sekundāra infekcija.

Visbiežāk dermatīts attīstās apakšējās ekstremitātēs, cirkšņa rajonā, starpenē, perianālajā zonā un vēdera lejasdaļā. Uz sejas process izpaužas kā leņķiskais heilīts. Nekrotiskā migrējošā eritēma lielākajai daļai pacientu ir rezistenta pret terapiju gan lokāli, gan iekšēji, ieskaitot kortikosteroīdus. Šī ir tās otrā pazīme. Dermatīta cēlonis ir izteikts katabolisks process audzēja hiperglikagonēmijas apstākļos, kas izraisa olbaltumvielu un aminoskābju metabolisma traucējumus audu struktūrās.

Gļotādas bojājumus glikagonomas gadījumā raksturo stomatīts, gingivīts, glosīts. Raksturīga ir mēle – liela, gaļīga, sarkana, ar izlīdzinātām kārpiņām. Retāk novēro balanītu un vaginītu. Gļotādas izmaiņu cēlonis ir līdzīgs procesam uz ādas.

Starp faktoriem, kas ietekmē ogļhidrātu metabolisma traucējumus, vislielākās diskusijas rada glikagona, atzīta hiperglikēmiska peptīda, loma. Vairumā gadījumu ir grūti pierādīt tiešu saistību starp glikagona līmeni un glikēmijas lielumu. Turklāt pat pēc radikālas audzēja izņemšanas ogļhidrātu metabolisma traucējumu pazīmes saglabājas ilgu laiku, neskatoties uz glikagona līmeņa normalizēšanos pirmajās stundās un dienās. Dažos gadījumos cukura diabēts saglabājas arī pēc operācijas, neskatoties uz pilnīgu citu sindroma izpausmju remisiju.

75% pacientu diabēts glikagonomas sindroma gadījumā norit vieglā formā, un diēta ir pietiekama, lai to kompensētu. Ceturtdaļai pacientu nepieciešama insulīna terapija, kuras dienas deva pusē gadījumu nepārsniedz 40 V. Vēl viena diabēta iezīme ir ketoacidozes reta sastopamība un tradicionālo komplikāciju neesamība nefro-, angio- un neiropātijas veidā.

Izteiktas kataboliskas izmaiņas glikagonomā, neatkarīgi no audzēja procesa rakstura (ļaundabīgs vai labdabīgs), ir arī svara zuduma cēlonis, kura īpatnība ir svara zudums, ja nav anoreksijas. Anēmija glikagonomas sindromā raksturojas kā normohroma un normocitāra. Galvenie rādītāji ir zems hemoglobīna un hematokrīta līmenis. Dažreiz tiek atzīmēts seruma dzelzs līmeņa samazināšanās.

Kas attiecas uz folskābi un B12 vitamīnu _, to līmenis saglabājas normas robežās. Otra anēmijas pazīme ir rezistence pret vitamīnu terapiju un dzelzs preparātiem. Tromboze un embolija glikagonomas gadījumā rodas 10% pacientu, un joprojām nav skaidrs, vai tās ir sindroma īpašība vai audzēja procesa kā tāda rezultāts, kas bieži novērojams onkoloģiskajā praksē kopumā. Vairāk nekā 20% pacientu ir caureja, reti steatoreja. Pirmā parasti ir periodiska, un tās smaguma pakāpe var būt no nelielas līdz novājinošai.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika glikagonomas

Lielākajai daļai pacientu ar glikagonomu glikagona līmenis ir lielāks par 1000 pg/ml (norma ir mazāka par 200). Tomēr mērenu hormona līmeņa paaugstināšanos var novērot nieru mazspējas, akūta pankreatīta, smaga stresa un bada gadījumā. Nepieciešama korelācija ar simptomiem. Pacientiem jāveic vēdera dobuma datortomogrāfija un endoskopiskā ultraskaņa; ja datortomogrāfija nav informatīva, var izmantot MRI.

Starp laboratorijas parametriem īpašu vietu ieņem imunoreaktīvā glikagona izpēte. Pēdējais var būt paaugstināts cukura diabēta, feohromocitomas, aknu cirozes, glikokortikoīdu hiperkorticisma, nieru mazspējas gadījumā, bet glikagona līmenis, kas desmitiem un simtiem reižu pārsniedz tā normālās vērtības, pašlaik ir zināms tikai glikagonu izdalošo aizkuņģa dziedzera audzēju gadījumā. Citi glikagonomas sindromam raksturīgie laboratoriskie parametri ir hipoholesterinēmija, hipoalbuminēmija, hipoaminoskābju līmenis asinīs. Pēdējam ir īpaša diagnostiska vērtība, jo tas tiek atklāts gandrīz visiem pacientiem.

Glikagonomas parasti ir lielas. Tikai 14% nepārsniedz 3 cm diametrā, savukārt vairāk nekā 30% pacientu primārais bojājums ir 10 cm vai lielāks. Lielākajā daļā gadījumu (86%) alfa šūnu audzēji ir ļaundabīgi, un 2/3 no tiem diagnozes noteikšanas brīdī jau ir metastāzes. Visbiežāk (43%) audzējs tiek atklāts aizkuņģa dziedzera astes daļā, retāk (18%) - tās galvā. Glikagonomas un tās metastāžu lokāla diagnostika nerada īpašas grūtības. Šajā ziņā visefektīvākās ir viscerālā arteriogrāfija un datortomogrāfija.

Glikagonu izdalošs audzējs var būt daļa no I tipa multiplas endokrīnās neoplāzijas sindroma. Dažas glikagonomas sindroma pazīmes, piemēram, diabēts vai dermatīts, ir novērotas citu orgānu enteroglukagonu izdalošos audzējos.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]