Dzirdes zuduma diagnostika bērniem

Pieaugušajiem dzirdes zudumu un kurlumu ir diezgan viegli noteikt. Lielākā daļa izmantoto metožu balstās uz subjekta reakciju uz noteiktu toņu un frekvenču skaņām, kā arī runu, kas tiek dota ar kamertoni vai caur austiņām. No šīm subjektīvajām reakcijām iegūtā līkne raksturo dzirdes funkcijas stāvokli. Tomēr šīs tā sauktās psihofiziskās metodes var izmantot bērniem ne agrāk kā 4-5 gadu vecumā: agrākā vecumā bērns, kā likums, nespēj sniegt pareizu atbildi. Tikmēr tieši šajā un vēl agrākā vecumā ir steidzami nepieciešams noteikt dzirdes zudumu, jo tas ir visciešāk saistīts ar bērna runas funkcijas un intelekta attīstību.

Ir zināms, ka 80% dzirdes traucējumu rodas bērniem 1-2 gadu vecumā. Galvenā problēma ir tā, ka dzirdes zuduma novēlota diagnostika noved pie nelaikā uzsāktas ārstēšanas un līdz ar to pie novēlotas rehabilitācijas, aizkavētas runas attīstības bērnam. Mūsdienu surdopedagoģiskā darba un dzirdes aparātu koncepcijas balstās uz agrāku apmācības sākšanu. Optimālais vecums tiek uzskatīts par 1-1,5 gadiem, bet, ja šis laiks tiek nokavēts, kas notiek ar katru trešo bērnu, ir daudz grūtāk iemācīt runu, un bērnam ir lielāka iespēja kļūt kurlam un mēmam. Šajā daudzšķautņainajā problēmā viens no svarīgākajiem jautājumiem ir dzirdes zuduma agrīna diagnostika, kas ir pediatra un otolaringologa darbības joma. Līdz nesenam laikam šis uzdevums palika gandrīz neatrisināma problēma. Galvenās grūtības slēpjas nepieciešamībā veikt objektīvu pētījumu, kas balstīts nevis uz bērna atbildēm, bet gan uz citiem kritērijiem, kas nav atkarīgi no viņa apziņas.

Beznosacījumu atbilžu metode

Pirmā šādu metožu grupa ir vienkārša, bet diemžēl ļoti neprecīza. Dzirde tiek noteikta, pamatojoties uz beznosacījuma refleksu rašanos, reaģējot uz skaņas stimulāciju. Pamatojoties uz dažādām reakcijām (paātrināta sirdsdarbība, pulss, elpošanas kustības, motorās un veģetatīvās reakcijas), netieši tiek spriests, vai bērns dzird vai nē. Daži zinātniski pētījumi liecina, ka pat auglis no aptuveni 20 nedēļām reaģē uz skaņām, mainot sirds kontrakciju ritmu. Ļoti interesanti dati liecina, ka embrijs labāk dzird runas zonas frekvences. Pamatojoties uz to, tiek izdarīts secinājums par iespējamo augļa reakciju uz mātes runu un bērna psihoemocionālā stāvokļa attīstības sākumu grūtniecības laikā.

Galvenais kontingents beznosacījumu atbildes metodes izmantošanai ir jaundzimušie un zīdaiņi. Dzirdīgam bērnam vajadzētu reaģēt uz skaņu tūlīt pēc piedzimšanas, jau pirmajās dzīves minūtēs. Pētījumā tiek izmantoti dažādi skaņas avoti: skanošas rotaļlietas, kas iepriekš kalibrētas ar skaņas mērītāju, grabulīši, mūzikas instrumenti, vienkāršas ierīces - skaņas reaktometri, dažreiz šaurjoslas un platjoslas troksnis. Skaņas intensitāte ir atšķirīga, vispārējais princips ir tāds, ka jo vecāks bērns, jo zemāka skaņas intensitāte ir nepieciešama, lai noteiktu reakciju. Tādējādi 3 mēnešu vecumā reakciju izraisa 75 dB intensitāte, 6 mēnešu vecumā - 60 dB, 9 mēnešu vecumā 40-45 dB ir pietiekami, lai izraisītu reakciju dzirdīgam bērnam. Ir ļoti svarīgi veikt un pareizi interpretēt metodes rezultātus: pētījums jāveic 1-2 stundas pirms barošanas, jo vēlāk reakcija uz skaņām samazinās. Motoriskā reakcija var būt nepatiesa, t.i., nevis uz skaņām, bet vienkārši uz ārsta pieeju vai viņa roku kustībām, tāpēc katru reizi jāievēro nelielas pauzes. Lai izslēgtu viltus pozitīvas reakcijas, par ticamu var uzskatīt divkāršu vai trīskāršu identisku reakciju. Izmantojot speciāli aprīkotu gultiņu dzirdes pārbaudei, tiek novērstas daudzas kļūdas beznosacījumu reakcijas noteikšanā.

Visbiežāk sastopamie un pētītie beznosacījuma reakciju veidi ir kohleopalpebrālie (mirkšķināšana, reaģējot uz skaņām) un kohleopapilārie refleksi (zīlīšu paplašināšanās), motorās orientācijas refleksi un sūkšanas refleksa inhibīcijas ritma traucējumi. Dažas reakcijas var objektīvi reģistrēt, piemēram, izmaiņas asinsvadu lūmenā (pletizmogrāfija), sirds ritmu (EKG) utt. Kādi ir šīs metožu grupas pozitīvie aspekti? Tās ir vienkāršas, pieejamas jebkuros apstākļos, tāpēc tās var plaši izmantot neonatologa un pediatra medicīnas praksē. Tomēr jāņem vērā arī to trūkumi. Pirmkārt, augsta skaņas intensitāte un stingra pētījuma noteikumu ievērošana ir nepieciešama, lai izslēgtu viltus pozitīvas reakcijas, galvenokārt vienpusēja dzirdes zuduma gadījumā. Tādējādi mēs varam noskaidrot tikai vienu jautājumu: vai bērns dzird (neraksturojot dzirdes zuduma pakāpi un raksturu). Lai gan arī tas ir ārkārtīgi svarīgi. Izmantojot šo metodi, var mēģināt noteikt spēju lokalizēt skaņas avotu, kas bērniem parasti attīstās jau 3-4 mēnešu vecumā.

Beznosacījumu refleksu metožu grupu var plaši izmantot praktiskajā darbā skrīninga diagnostikai, īpaši riska grupās. Ja iespējams, visiem jaundzimušajiem un zīdaiņiem dzemdību namā jāveic šādas pārbaudes un konsultācijas, taču tās tiek uzskatītas par obligātām tikai tā sauktajām dzirdes zuduma un kurluma riska grupām. Tie ietver:

• cēloņi, kas ietekmē augļa dzirdes funkciju grūtniecības laikā (iedzimts dzirdes zudums un kurlums ); toksikoze, spontānā aborta un priekšlaicīgu dzemdību draudi, Rh konflikts starp māti un augli, nefropātija, dzemdes audzēji, mātes slimības grūtniecības laikā, galvenokārt masaliņas, gripa, ārstēšana ar ototoksiskiem līdzekļiem;
• patoloģiskas dzemdības: priekšlaicīgas, ātras, ilgstošas dzemdības ar knaibļu izmantošanu, ķeizargrieziens, daļēja placentas atdalīšanās utt.;
• agrīnā jaundzimušā perioda patoloģija: hiperbilirubinēmija, kas saistīta ar jaundzimušā hemolītisko slimību, priekšlaicīgu dzemdību, iedzimtām anomālijām utt.;
• Zīdaiņa vecumā un agrā bērnībā riska faktori ir: iepriekšēja sepse, febrils stāvoklis pēc dzemdībām, vīrusu infekcijas (masaliņas, vējbakas, masalas, cūciņas, gripa), meningoencefalīts, komplikācijas pēc vakcinācijas, ausu iekaisuma slimības, traumatiska smadzeņu trauma, ārstēšana ar ototoksiskām zālēm utt.

Mātes vēsture

Mātes anamnēzei ir liela nozīme bērna ar aizdomām par iedzimtu dzirdes zudumu dzirdes stāvokļa sākotnējā novērtēšanā. Intervējot bērna, kas jaunāks par 4 mēnešiem, vecākus, tiek noteikts, vai guļošo bērnu pamodina negaidītas skaļas skaņas, vai viņš saraujas vai raud: šim vecumam raksturīgs Moro reflekss. Tas izpaužas roku izplešanā un salikšanā kopā (saptveršanas reflekss) un kāju izstiepšanā spēcīgas skaņas stimulācijas ietekmē.

Dzirdes traucējumu aptuvena noteikšana tiek izmantota iedzimtā sūkšanas refleksa, kas notiek noteiktā ritmā (līdzīgi kā rīšana). Šī ritma izmaiņas, pakļaujoties skaņai, parasti konstatē māte, tas norāda, ka bērnam ir dzirde. Protams, visus šos orientācijas refleksus labāk noteikt vecākiem. Šiem refleksiem raksturīga strauja izzušana, tas nozīmē, ka ar biežu atkārtošanos reflekss var pārstāt reproducēties; no 4 līdz 7 mēnešiem bērns parasti mēģina pagriezties pret skaņas avotu, tas ir, jau nosaka tās lokalizāciju, 7 mēnešu vecumā viņš atšķir noteiktas skaņas, reaģē, pat ja neredz avotu, līdz 12 mēnešu vecumam sākas runas reakciju (dūdošanas) mēģinājumi.

Riska faktoriem ir ārkārtīgi svarīga loma dzirdes zuduma agrīnā diagnostikā un līdz ar to ārstēšanas vai nedzirdīgo izglītības uzsākšanā. Jāatzīmē, ka jaundzimušo vidū dzirdes zudums un kurlums ir novērojams vidēji 0,3% gadījumu, un riska grupās tas palielinās gandrīz 5 reizes.

Kondicionētu refleksu reakciju metode

Otrā metožu grupa balstās uz nosacītu refleksu reakciju izmantošanu. Lai to izdarītu, vispirms ir jāattīsta orientējoša reakcija ne tikai uz skaņu, bet arī uz citu stimulu, kas pastiprina skaņu. Tādējādi, ja barošanu apvienojat ar skaļu skaņu (piemēram, zvaniņu), tad pēc 10–12 dienām zīšanas reflekss radīsies tikai reaģējot uz skaņu.

Pamatojoties uz šo modeli, pastāv daudzas metodes, mainās tikai pastiprinājuma raksturs. Dažreiz kā pastiprinājums tiek izmantoti sāpīgi stimuli, piemēram, skaņa tiek apvienota ar injekciju vai spēcīgu gaisa plūsmu, kas vērsta uz seju. Šādi skaņu pastiprinoši stimuli izraisa aizsardzības reakciju (diezgan stabilu) un galvenokārt tiek izmantoti, lai identificētu uzbudinājumu pieaugušajiem, bet humānu apsvērumu dēļ tos nevar izmantot bērniem. Šajā sakarā bērniem tiek izmantotas nosacītā refleksa metodes modifikācijas, kuru pamatā nav aizsardzības reakcija, bet gluži pretēji, pozitīvas emocijas un bērna dabiskā interese. Dažreiz kā šāds pastiprinājums tiek izmantots ēdiens (konfektes, rieksti), taču tas nav nekaitīgi, īpaši ar lielu atkārtojumu skaitu, kad nepieciešams attīstīt refleksus dažādās frekvencēs. Tāpēc šī iespēja ir vairāk piemērojama apmācītiem cirka dzīvniekiem. Galvenā metode, ko pašlaik izmanto klīnikā, ir rotaļu audiometrija, kur kā pastiprinājums tiek izmantota bērna dabiskā zinātkāre. Šādos gadījumos skaņas stimulācija tiek apvienota ar attēlu, slaidu, video, kustīgu rotaļlietu (piemēram, dzelzceļa) u.c. rādīšanu.

Metodoloģija: bērns tiek ievietots skaņu necaurlaidīgā un izolētā kamerā. Uz izmeklējamās auss tiek uzlikta austiņa, kas savienota ar kādu skaņas avotu (audiometru). Ārsts un ierakstīšanas iekārta atrodas ārpus kameras. Izmeklēšanas sākumā ausī tiek atskaņotas augstas intensitātes skaņas, bērnam tās iepriekš jādzird, bērna roka tiek uzlikta uz pogas, kuru māte vai asistents nospiež, kad tiek dots skaņas signāls. Pēc vairākiem vingrinājumiem bērns parasti iemācās, ka skaņas kombinācija un pogas nospiešana noved vai nu pie attēlu maiņas, vai pie videofilmas turpināšanas, citiem vārdiem sakot, pie spēles turpināšanas - un pēc tam patstāvīgi nospiež pogu, kad parādās skaņa.

Pakāpeniski radīto skaņu intensitāte samazinās. Tādējādi nosacītās refleksu reakcijas ļauj identificēt:

• vienpusējs dzirdes zudums;
• noteikt uztveres sliekšņus;
• sniegt dzirdes funkcijas traucējumu biežuma raksturlielumu.

Dzirdes pārbaude, izmantojot šīs metodes, prasa no bērna zināmu intelekta un izpratnes līmeni. Daudz kas ir atkarīgs arī no spējas nodibināt kontaktu ar vecākiem, ārsta kvalifikācijas un prasmīgas pieejas bērnam. Tomēr visus centienus attaisno fakts, ka jau no trīs gadu vecuma daudzos gadījumos ir iespējams veikt dzirdes pārbaudi un iegūt pilnīgu viņa dzirdes funkcijas stāvokļa aprakstu.

Objektīvas dzirdes funkcijas izpētes metodes

Objektīvas dzirdes funkcijas pētīšanas metodes ietver akustiskās impedances mērīšanu, t. i., skaņu vadošā aparāta radīto pretestību skaņas vilnim. Normālos apstākļos tā ir minimāla; frekvencēs 800–1000 Hz gandrīz visa skaņas enerģija nonāk iekšējā ausī bez pretestības, un akustiskā impedance ir nulle (timpanogramma A). Tomēr patoloģijās, kas saistītas ar bungplēvītes, dzirdes kauliņu, labirinta logu un citu struktūru kustīguma pasliktināšanos, daļa skaņas enerģijas tiek atstarota. To uzskata par kritēriju akustiskās impedances lieluma maiņai. Impedances mērītāja sensors tiek hermētiski ievietots ārējā dzirdes kanālā, un slēgtajā dobumā tiek padota nemainīgas frekvences un intensitātes skaņa, ko sauc par zondēšanu.

Tiek izmantoti trīs testi: timpanometrija, statiskā elastība un akustisko refleksu slieksnis. Pirmais tests sniedz priekšstatu par bungplēvītes kustīgumu un spiedienu vidusauss dobumos, otrais ļauj diferencēt dzirdes kauliņu ķēdes stingrību, bet trešais, pamatojoties uz vidusauss muskuļu kontrakciju, ļauj diferencēt skaņu vadošā aparāta bojājumus no skaņu uztverošā aparāta bojājumiem. Akustiskās impedancemetrijas laikā iegūtie dati tiek reģistrēti kā dažādas līknes timpanogrammās.

Akustiskā impedancemetrija

Veicot akustisko impedancemetriju bērnībā, jāņem vērā dažas īpatnības. Bērniem pirmajā dzīves mēnesī pētījums nerada lielas grūtības, jo to var veikt diezgan dziļa miega laikā, kas rodas pēc nākamās barošanas. Galvenā iezīme šajā vecumā ir saistīta ar biežu akustiskā refleksa neesamību. Timpanometriskās līknes tiek reģistrētas diezgan skaidri, lai gan tiek novērota liela timpanogrammas amplitūdas izkliede, dažreiz tām ir divu pīķu konfigurācija. Akustisko refleksu var noteikt aptuveni 1,5–3 mēnešu vecumā. Tomēr jāņem vērā, ka pat dziļa miega stāvoklī bērns bieži veic rīšanas kustības, un ierakstu var izkropļot artefakti. Tāpēc pētījumi jāatkārto, lai nodrošinātu pietiekamu ticamību. Jāņem vērā arī kļūdu iespējamība akustiskajā impedancemetrijā ārējā dzirdes kanāla sieniņu elastības un dzirdes caurules izmēra izmaiņu dēļ kliedzot vai raudot. Protams, šajos gadījumos var izmantot anestēziju, taču tas noved pie akustiskā refleksa sliekšņu paaugstināšanās. Var uzskatīt, ka timpanogrammas kļūst ticamas, sākot no 7 mēnešu vecuma; tās sniedz ticamu priekšstatu par dzirdes caurulītes funkciju.

Kopumā akustiskā impedancemetrija ir vērtīga metode zīdaiņu un mazu bērnu dzirdes objektīvai pārbaudei.

Arī retroaurikulārā muskuļa potenciāla reģistrēšanas metodei ir dažas priekšrocības: to izmantojot, ir iespējams iztikt bez sedatīvu līdzekļu lietošanas un noteikt dzirdes zudumu galvenokārt zemās frekvencēs līdz 100 Hz,

Dzirdes izraisīto potenciālu objektīvas noteikšanas metodes izstrāde un ieviešana klīniskajā praksē, izmantojot datoraudiometriju, izraisīja īstu revolūciju bērnu dzirdes pētījumos. Jau 20. gadsimta sākumā, atklājot elektroencefalogrāfiju, bija skaidrs, ka, reaģējot uz skaņas kairinājumu (stimulāciju), elektriskās reakcijas (izraisītie dzirdes potenciāli) rodas dažādās skaņas analizatora daļās: gliemežnīcā, spirālveida ganglijā, smadzeņu stumbra kodolos un smadzeņu garozā. Tomēr tās nebija iespējams reģistrēt ļoti mazās atbildes viļņa amplitūdas dēļ, kas bija mazāka par smadzeņu pastāvīgās elektriskās aktivitātes amplitūdu (beta, alfa, gamma viļņi).

Tikai līdz ar elektronisko skaitļošanas tehnoloģiju ieviešanu medicīnas praksē kļuva iespējams ierīces atmiņā uzkrāt individuālas, nenozīmīgas reakcijas uz virkni skaņas stimulu un pēc tam tās summēt (kopējais potenciāls). Līdzīgs princips tiek izmantots objektīvajā datora audiometrijā. Ausī tiek ievadīti vairāki skaņas stimuli klikšķu veidā, ierīce atceras un summē reakcijas (ja, protams, bērns dzird), un pēc tam kopējo rezultātu attēlo līknes veidā. Objektīvā datora audiometrija ļauj veikt dzirdes pārbaudes jebkurā vecumā, pat auglim no 20 nedēļām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Elektrokohleogrāfija

Lai iegūtu priekšstatu par skaņas analizatora bojājuma atrašanās vietu, no kuras atkarīgs dzirdes zudums (lokālā diagnostika), tiek izmantotas dažādas metodes. Elektrokohleogrāfija tiek izmantota, lai mērītu auss gliemežnīcas un spirālveida ganglija elektrisko aktivitāti. Elektrods, ar kuru tiek reģistrētas elektriskās reakcijas, tiek uzstādīts ārējās dzirdes kanāla sienas zonā vai uz bungplēvītes. Šī ir vienkārša un droša procedūra, taču reģistrētie potenciāli ir ļoti vāji, jo auss gliemežnīca atrodas diezgan tālu no elektroda. Ja nepieciešams, bungplēvīti caurdur ar elektrodu un novieto tieši uz bungplēvītes raga sienas netālu no auss gliemežnīcas, tas ir, potenciālu ģenerēšanas vietā. Šajā gadījumā tos ir daudz vieglāk izmērīt, taču šāda transtimpaniska EKOG netiek plaši izmantota pediatriskajā praksē. Spontānas bungplēvītes perforācijas klātbūtne ievērojami atvieglo situāciju. EKOG ir diezgan precīza metode un sniedz priekšstatu par dzirdes sliekšņiem, palīdz vadītspējīga un sensorineirāla dzirdes zuduma diferenciāldiagnozē. Līdz 7-8 gadu vecumam to veic vispārējā anestēzijā, vecākā vecumā - vietējā anestēzijā.

Tādējādi ECOG dod iespēju iegūt priekšstatu par gliemežnīcas apmatojuma aparāta un spirālveida ganglija stāvokli. Skaņas analizatora dziļāko sekciju stāvokļa izpēte tiek veikta, nosakot īsa, vidēja un ilga latentuma dzirdes izraisītos potenciālus. Lieta ir tāda, ka katras sekcijas reakcija uz skaņas stimulāciju notiek nedaudz vēlāk, tas ir, tai ir savs vairāk vai mazāk garš latentuma periods. Protams, reakcija no smadzeņu garozas notiek pēdējā, un tieši tiem raksturīgi ir gara latentuma potenciāli. Šie potenciāli tiek reproducēti, reaģējot uz pietiekami ilgiem skaņas signāliem, un pat atšķiras pēc tonalitātes.

Īsās latentuma periods - stumbra potenciāli - ilgst no 1,5 līdz 50 mg/s, kortikālie - no 50 līdz 300 mg/s. Skaņas avots ir skaņas klikšķi vai īsi tonāli trokšņi bez tonālas krāsas, kas tiek padoti caur austiņām, kaulu vibratoru. Pētījumu var veikt arī, izmantojot skaļruņus brīvā skaņas laukā. Aktīvie elektrodi tiek novietoti uz mastoidālā izauguma, piestiprināti pie daivas vai fiksēti jebkurā galvaskausa punktā. Pētījums tiek veikts skaņu necaurlaidīgā un elektriski ekranētā kamerā, bērniem līdz 3 gadu vecumam - zāļu izraisīta miega stāvoklī pēc diazepāma (Relanium) vai 2% hlorālhidrāta šķīduma rektāla ievadīšanas devā, kas atbilst bērna ķermeņa svaram. Pētījums ilgst vidēji 30-60 minūtes guļus stāvoklī.

Pētījuma rezultātā tiek reģistrēta līkne, kas satur līdz 7 pozitīviem un negatīviem pīķiem. Tiek uzskatīts, ka katrs no tiem atspoguļo noteiktas skaņas analizatora sadaļas stāvokli: I - dzirdes nervs, II-III - gliemežnīcas kodoli, trapecveida ķermenis, augšējās olīvas, IV-V - sānu cilpas un augšējais colliculus, VI-VII iekšējais ģenikulācijas ķermenis.

Protams, īslaicīgas dzirdes izraisīto potenciālu reakcijas atšķiras ne tikai pieaugušo dzirdes pētījumos, bet arī katrā vecuma grupā. Tas pats attiecas uz gara latentuma dzirdes izraisītajiem potenciāliem — lai iegūtu precīzu priekšstatu par bērna dzirdes stāvokli un bojājuma atrašanās vietu, jāņem vērā daudzi faktori.

Elektrofizioloģiskās metodes dzirdes funkcijas noteikšanai joprojām ir vissvarīgākās un dažreiz vienīgā šāda dzirdes pētījuma iespēja jaundzimušajiem, zīdaiņiem un agrīnā bērnībā, un pašlaik tās kļūst arvien izplatītākas medicīnas iestādēs.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akustiskā emisija

Burtiski nesen pediatriskajā dzirdes pētniecības praksē ir ieviesta jauna metode - aizkavētas izraisītas auss gliemeža akustiskās emisijas reģistrēšana. Mēs runājam par ārkārtīgi vājām skaņas vibrācijām, ko rada gliemene, tās var reģistrēt ārējā dzirdes kanālā, izmantojot ļoti jutīgu un zema trokšņa mikrofonu. Būtībā tā ir ausij pievadītās skaņas "atbalss". Akustiskā emisija atspoguļo Korti orgāna ārējo matu šūnu funkcionālo kapacitāti. Metode ir ļoti vienkārša un to var izmantot masveida dzirdes pārbaudēm, sākot no bērna dzīves 3.-4. dienas, pētījums ilgst vairākas minūtes, un jutība ir diezgan augsta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dzirdes izpēte čukstētā un runātā valodā

Vecākiem bērniem, sākot no 4-5 gadu vecuma, dzirdes pārbaudei tiek izmantotas tās pašas metodes kā pieaugušajiem. Tomēr pat šajā gadījumā ir jāņem vērā dažas bērnības īpatnības.

Tādējādi dzirdes pārbaude čukstētā un runātā valodā ir ļoti vienkārša, taču ir jāievēro precīzi tās ieviešanas noteikumi, lai iegūtu pareizu spriedumu par bērna dzirdes funkcijas stāvokli. Šīs metodes pārzināšana ir īpaši svarīga pediatram, jo to var veikt patstāvīgi, un jebkura dzirdes zuduma atklāšana jau ir pamats nosūtīšanai pie speciālista. Turklāt, pārbaudot, izmantojot šo metodi, jāņem vērā dažas bērnu psiholoģiskās dabas iezīmes.

Pirmkārt, ir ļoti svarīgi, lai ārsts un bērns nodibinātu uzticību, pretējā gadījumā bērns neatbildēs uz jautājumiem. Labāk dialogu padarīt par spēli, iesaistot vienu no vecākiem. Vispirms var uzrunāt bērnu un zināmā mērā ieinteresēt viņu, piemēram, ar jautājumu: "Vai dzirdēsiet, ko es tūlīt teikšu ļoti klusā balsī?" Parasti bērni patiesi priecājas, ja var atkārtot vārdu un labprāt iesaistās izmeklēšanas procesā. Un, gluži pretēji, viņi apvainojas vai noslēdzas sevī, ja nedzird vārdus pirmajā reizē. Tāpēc ir jāsāk bērnu izmeklēšana no neliela attāluma un tikai tad jāpalielina attālums. Otra auss parasti tiek apslāpēta, lai novērstu pārklausīšanos. Pieaugušajiem viss ir vienkārši: tiek izmantota īpaša grabulīte. Bērniem tās lietošana parasti izraisa bailes, tāpēc apslāpēšanu izraisa nospiešana uz tragus un tā glāstīšana, labāk to darīt vecākiem. Atkārtošanai piedāvātie vārdi nav patvaļīgi, jo parasti, ja dominē augstas fonēmas, tos dzird labāk un no lielāka attāluma. No šī viedokļa labāk ir izmantot īpašas tabulas, kurās ir grupēti vārdi atbilstoši tonalitātes iezīmei un atlasīti, ņemot vērā bērna intereses un intelektu.

Dzirdes asumu nosaka attālums, no kura šie vārdi tiek uztverti pārliecinoši (augsti toņi līdz 20 m čukstā runā, zemi toņi - no 6 m). Vārdi tiek izrunāti, pateicoties rezerves gaisam (kas paliek plaušās pēc normālas izelpas), lai nodrošinātu aptuveni vienādu skaņas intensitāti daudzas reizes līdz pilnīgai atkārtošanai.

Dzirdes pārbaude, izmantojot čukstus un runātu runu, izmantojot tabulas, kas sastāv no vārdiem ar pārsvarā zemiem un augstiem toņiem, jau sniedz ārstam dažas iespējas skaņu vadošā un uztverošā aparāta bojājumu diferenciāldiagnostikai. Lieliskas iespējas sniedz dzirdes pārbaude, izmantojot kamertoņus, kas ir diezgan pieejama pediatram. Kamertoņi tika izgudroti 18. gadsimta sākumā kā mūzikas instrumenti. Tie ir tīra zema vai augsta toņa avoti. Klasiskais kamertoņu komplekts ļauj pārbaudīt dzirdi visā dzirdamo toņu skalā no 16 līdz 20 000 Hz. Tomēr praktiskiem nolūkiem ir pilnīgi pietiekami izmantot divus kamertoņus: zemfrekvences un augstfrekvences. Zemfrekvences kamertoņu izmanto, lai pārbaudītu dzirdi gaisā (gaisa caurlaidība) un kaulā, novietojot to uz mastoidālā izauguma (kaula vadītspēja). Augstfrekvences kamertoņu izmanto tikai dzirdes noteikšanai gaisā. Tas ir saistīts ar faktu, ka gaisa vadītspēja parasti ir divreiz ilgāka nekā kaula vadītspēja, un augstfrekvences skaņas ar zemu amplitūdu izmeklēšanas laikā viegli apiet bērna galvu, nonākot otrā ausī (atkārtota klausīšanās ar otro ausi). Tāpēc dzirdes pārbaude caur kaulu ar augstfrekvences kamertonu var dot viltus pozitīvu rezultātu. Sākot no 4-5 gadu vecuma, bērns labi saprot, ko no viņa vēlas, un parasti sniedz ticamas atbildes. Kamertonis tiek iedarbināts, saspiežot tā zarus vai viegli uzsitot pa tiem, skaņas ilgumu nosaka kamertona pases dati. Izmeklēšanas laikā abi kamertona zari tiek novietoti auss auss plaknē, lai izslēgtu adaptāciju, tas laiku pa laikam tiek atņemts un atgriezts ausī. Kamertona uztveres ilguma samazināšanās ar zemiem toņiem norāda uz skaņas vadītspējas bojājumu ar augstiem toņiem - eifoniju. Tas ir svarīgs secinājums, ko var izdarīt ārsts. Tomēr kamertona (T) izmantošana tās uztveršanai caur gaisu un kaulu ievērojami paplašina mūsu iespējas šajā ziņā.

Lai labāk izprastu sarežģīto saistību starp gaisa un kaulu vadīšanu, jāatceras sekojošais: ja bērnam ir grūtības dzirdēt skaņu gaisa vadīšanas laikā, tas var būt saistīts ar divām iespējām. Pirmkārt: ja ir slimības, kas traucē skaņas vadīšanu (auss ausu sēra aizbāznis, bungplēvītes perforācija, dzirdes kauliņu ķēdes plīsums utt.). Tomēr, ja skaņu vadošais aparāts ir saglabājies un labi vada skaņu, un ir bojātas tikai receptoru šūnas (otrais variants), rezultāts būs tāds pats: bērnam būs slikta dzirde, gaisa vadīšana ir saīsināta.

Tādējādi gaisa vadītspējas samazināšanās var liecināt par skaņu vadošā vai skaņu uztverošā aparāta bojājumiem.

Ar kaulu vadītspēju situācija ir citāda. Praktiski nav slimību, kas saistītas ar kaulu vadītspējas samazināšanos, tāpēc kaulu vadītspējas saīsināšanos var saistīt tikai ar skaņas uztveres aparāta bojājumiem. Tādējādi kaulu vadītspējas vērtība ir receptoru funkcijas stāvokļa raksturojums. Balstoties uz šiem jēdzieniem, ir viegli saprast Rinnes eksperimentu, kurā tiek salīdzināta gaisa un kaulu vadītspēja. Parasti bērns dzird caur gaisu aptuveni divreiz labāk nekā caur kaulu, piemēram, caur gaisu - 40 sekundes un caur kaulu - 20 sekundes, to apzīmē kā pozitīvu Rinnes testu. Uztveres saīsināšanās caur gaisu (piemēram, par 30 sekundēm), saglabājot uztveri caur kaulu (vai pat zināmu pagarināšanos), norāda uz skaņas uztveres aparāta bojājumiem (Rinnes tests kļūst negatīvs). Vienlaicīga kaulu un gaisa vadītspējas saīsināšanās norāda uz skaņas uztveres aparāta slimību (Rinnes tests paliek pozitīvs). Tagad ir saprotams arī Švābaha eksperiments, kurā tiek salīdzināta bērna un ārsta kaulu vadītspēja (protams, ja pēdējam ir normāla dzirde). "Saīsinātais" Švābaha dzirdes defekts norāda uz skaņas uztveres aparāta bojājumiem. Šie eksperimenti ir viegli pieejami pediatram un var sniegt fundamentāli svarīgu informāciju par bērna dzirdes stāvokli nākotnē.

Tīrā toņa sliekšņa audiometrija

Toņu sliekšņa audiometrija ir galvenā dzirdes pārbaudes metode pieaugušajiem. Bērnībā to var izmantot aptuveni no 5 gadu vecuma. Audiometrijas mērķis ir noteikt sliekšņus, t. i., minimālo skaņas intensitāti, ko pacients uztver. Šos pētījumus var veikt visā dzirdamajā frekvenču diapazonā (parasti no 125 līdz 8000 Hz) un tādējādi, pamatojoties uz subjekta reakciju, iegūt pilnīgu kvantitatīvu (dB) un kvalitatīvu (Hz) dzirdes zuduma raksturojumu katrai ausij atsevišķi. Šie dati tiek reģistrēti grafiski līkņu (audiogrammu) veidā. Pētījumu vislabāk veikt skaņu necaurlaidīgā kamerā vai klusā telpā, izmantojot īpašas ierīces - audiometrus. Atkarībā no mērķiem (praktiskie, pētnieciskie) tie var būt dažādas sarežģītības pakāpes. Lietišķiem uzdevumiem pilnīgi pietiek ar pētījumu, izmantojot skrīninga, poliklīnikas un klīniskos audiometrus. Tos izmanto, lai noteiktu kaulu un gaisa vadītspēju.

Protams, ir labi, ja bērns, ievietots skaņu necaurlaidīgā kamerā (neveiksmīgs, bet diemžēl vispārpieņemts termins), uzvedas mierīgi. Tomēr tas nebūt ne vienmēr tā ir, un to bieži pavada bailes. Tāpēc labāk viņu tur ievietot kopā ar vienu no vecākiem vai asistentu. Dzirdes pārbaudes telpai jābūt mājīgai, ar attēliem, rotaļlietām. Dažreiz ieteicams veikt dzirdes pārbaudi vairākiem bērniem vienlaikus, tas viņus nomierina.

Audiometriju vislabāk veikt no rīta, drīz pēc brokastīm; pārbaude parasti sākas ar dzirdes noteikšanu labāk dzirdošajā ausī. Tomēr kaprīziem bērniem ar smagu dzirdes zudumu dažreiz vispirms ir jāpārbauda sliktāk dzirdošā auss. Pieaugušajiem dzirdes funkcijas noteikšana sākas ar nelielām zem dzirdes sliekšņa intensitātēm. Bērniem labāk sākumā dot intensīvu toni un pēc tam pakāpeniski to samazināt līdz dzirdes slieksnim, lai viņi labāk izprastu pārbaudes uzdevumu.

Gaisa vadītspējas sliekšņus nosaka, padodot skaņu caur austiņām. Pārbaudot kaulu vadītspēju, uz mastoidālā izauguma tiek novietots īpašs vibrators. Precīzu kaulu vadītspējas noteikšanu sarežģī fakts, ka skaņa sasniedz abus labirintus caur galvaskausa kauliem, un dažas skaņas nonāk arī ārējā dzirdes kanālā. Pie lielas dzirdes atšķirības var rasties krustklausīšanās ar labāk dzirdošo ausi, un ārsts saņem kļūdainus datus. Lai to novērstu, labāk dzirdošā auss tiek apslāpēta, it kā maskējot to ar speciāli pievadītu intensīvu troksni. Tas jādara, lai izslēgtu nopietnas diagnostikas kļūdas, kas kropļo bērna dzirdes kopējo ainu. Tonālās audiometrijas laikā iegūtie dati tiek ierakstīti audiogrammā, izmantojot vispārpieņemtus simbolus: labā auss (ooo), kreisā auss (xxx), gaisa vadītspēja ar nepārtrauktu līniju un kaulu vadītspēja ar punktētu līniju.

Papildus tonālajai audiometrijai, ja nepieciešams, bērnībā var izmantot arī tādus pētījumus kā virssliekšņa, runas un ultraskaņas audiometriju.

Toņu audiometrija nosaka vājāko skaņu, ko dzirdes invalīds sāk dzirdēt. Ja skaņa tiek pakāpeniski un vēl vairāk pastiprināta, lielākā daļa pacientu pamanīs tādu pašu pakāpenisku uztveres pieaugumu. Tomēr dažiem pacientiem pēkšņi rodas straujš skaļuma pieaugums kādā līmenī. Tādējādi, runājot ar dzirdes invalīdu, viņš bieži lūdz atkārtot frāzes, bet pēkšņi, nedaudz palielinot balsi, viņš saka: "Tev nevajag tā kliegt, es tāpat visu dzirdu." Citiem vārdiem sakot, šiem pacientiem rodas paātrināts skaļuma pieaugums, un šo parādību sauc par paātrināta skaļuma pieauguma fenomenu. Šī parādība rodas pacientiem ar lokāliem gliemežnīcas matu aparāta bojājumiem. Tai ir liela diagnostiska nozīme, un tā īpaši jāņem vērā, izvēloties dzirdes aparātus. Mūsdienu audiometri parasti ir aprīkoti, lai veiktu virs sliekšņa testus.

Runas audiometrija

Runas audiometrija ir uzlabota pētījumu metode, izmantojot čukstus un runāto valodu. Tās īpašā priekšrocība ir pētījuma raksturs. Galu galā runas uztvere ir viens no galvenajiem bērna intelektuālajai attīstībai. Tāpēc runas audiometrija ir plaši pielietojama kā prognostiska metode nedzirdīgo skolotāja darbā, dzirdes uzlabošanas operācijās, dzirdes aparātu izvēlē, pārkvalifikācijā utt.

Atsevišķi vārdi vai frāzes tiek pārraidīti no magnetofona caur austiņām vai telpā uzstādītiem skaļruņiem (brīvs skaņas lauks). Bērns atkārto viņam pārraidīto tekstu mikrofonā, un ārsts ieraksta atbildes. Parasti tiek noteikti šādi parametri: skaņas uztveršanas slieksnis (dB), sākotnējās runas saprotamības slieksnis (20% vārdu ir normāli pie 25 dB intensitātes); 100% vārdu parasti tiek saprasti pie 45 dB. Kā jau minējām, runas tabulas tiek ierakstītas magnetofona lentē, iekļaujot dažus vārdus vai frāzes, kas atlasītas no akustiski homogēnām skaņām.

Šīs tabulas ne vienmēr ir piemērojamas dzirdes pārbaudei vājdzirdīgiem un nedzirdīgiem bērniem, jo šādu bērnu vārdu krājums ir ievērojami nabadzīgāks. Viņiem ir īpaši atlasīta vārdnīca un frāzes materiāls, kas ir pieejams vājdzirdīgam bērnam izpratnei.

Tādējādi runas audiometrijai ir šādas priekšrocības salīdzinājumā ar tradicionālajiem čukstētas un runātas runas pētījumiem: pētnieka teksts un dikcija ir nemainīga, runas skaļumu var regulēt, un dzirdes zudumu var noteikt nevis metros, bet gan decibelos.

Dažos gadījumos ultraskaņas audiometriju var izmantot pēc 6–7 gadu vecuma sasniegšanas. Krievu zinātnieku pētījumi ir parādījuši, ka auss uztver skaņu ne tikai dzirdamā spektra diapazonā līdz 20 000 Hz, bet arī daudz augstāk, taču tikai caur kaulu. Šādas auss gliemežnīcas rezerves saglabāšana, kas netiek konstatēta parastā audiogrammā, liecina par dažām dzirdes aparātu, kā arī dzirdes uzlabošanas operāciju (otosklerozes) perspektīvām. Lielākajai daļai bērnu dzirdes augšējā robeža nav 200 kHz, bet tikai 150 kHz.

Mūsdienu elektrofizioloģiskās dzirdes izmeklēšanas metodes, līdzīgas ultraskaņai, tiek izmantotas ne tikai otolaringoloģijā, bet arī lielā mērā neirologu, neiroķirurgu un citu speciālistu vidū. Tām ir svarīga loma intrakraniālās patoloģijas lokālā diagnostikā: smadzeņu stumbra un temporālās daivas audzējos, smadzeņu stumbra encefalītā, temporālajā epilepsijā utt.