Dzemdes perforācija

Dzemdes perforācija ir nejauša dzemdes trauma, reta, bet bīstama dzemdniecības ārkārtas situācija. Tā rodas aptuveni vienā no 250 (0,4%) abortiem.

Galvenie simptomi ir: sāpes vēdera lejasdaļā, stipra asiņošana no maksts, vēdera uzpūšanās, slikta dūša, vemšana, drebuļi, drudzis un paātrināta sirdsdarbība. Diagnozes apstiprināšanai izmanto ultraskaņu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cēloņi dzemdes perforācija

Starp intraabdominālās asiņošanas cēloņiem noteiktu vietu ieņem dzemdes perforācija medicīnisku manipulāciju laikā tās dobumā. Visbiežāk tas notiek mākslīgā aborta laikā un apaugļotas olšūnas atlieku izņemšanas laikā sievietēm ar spontānu vai kriminālu spontāno abortu, taču dzemdes perforācija var notikt arī dzemdes gļotādas diagnostiskās kiretāžas, histeroskopijas un intrauterīnā kontracepcijas līdzekļa ievietošanas laikā.

Inducēts aborts ir visizplatītākā ginekoloģiskā operācija. Neskatoties uz šķietamo vienkāršību un izpildes ātrumu, tā ir pilna ar lielām briesmām, ko pieredzējuši speciālisti labi apzinās un jaunie iesācēji ārsti aizmirst. Dzemdes sienas perforācija ir viena no nopietnākajām šīs operācijas komplikācijām. Dzemdes perforācijas biežums svārstās no 0,03 līdz 0,5%. Pašlaik šie rādītāji ne tikai nav samazinājušies, bet pat nedaudz palielinājušies. Acīmredzot pilnībā novērst šo komplikāciju nav iespējams. Uzlabojot ārsta kvalifikāciju, skaidri ierobežojot grūtniecības periodu, izvēloties racionālāko intervences tehniku, nav iespējams ietekmēt tādus riska faktorus kā sievietes vecums, iepriekšējās reproduktīvās sistēmas slimības, dzemdes hipoplāzija, mioma, attīstības defekti utt. Morfoloģisko izmaiņu vadošās lomas atpazīšana dzemdes sienas audos nedrīkst nomierināt ārstu, atbruņot viņu šādas komplikācijas liktenīgās neizbēgamības priekšā. Gluži pretēji, tai vajadzētu mobilizēt operatora uzmanību pirms katras intrauterīnās intervences. Ja tas nenovērš traumas, maksimāla koncentrēšanās palīdz ārstam to savlaicīgi atpazīt.

Dzemdes perforācija var notikt jebkurā operācijas posmā: dzemdes zondēšanas laikā, dzemdes kakla kanāla paplašināšanas, dobuma iztukšošanas laikā. Izšķir nesarežģītas perforācijas (bez blakus esošo orgānu bojājumiem) un sarežģītas (ar zarnu, taukplēves, urīnpūšļa, dzemdes piedēkļu u.c. traumām).

Dzemdes perforācijas, ko izraisa dzemdes zonde, ir reti sastopamas (2–5 %) un rada vismazāk bīstamības, jo tās parasti nav saistītas ar spēcīgu asiņošanu un blakus esošo orgānu bojājumiem. Hegar dilatatoru izraisītas traumas ir nedaudz biežākas (5–15 %), perforācijas atvere parasti lokalizējas dzemdes kakla supravaginālajā daļā, šaurumā un dzemdes ķermeņa apakšējā daļā. Daudz biežāk novēro intraabdominālu asiņošanu jeb hematomu starp platās saites slāņiem. Sieniņas perforāciju ar Hegar dilatatoru veicina pārmērīga dzemdes ķermeņa liekšanās uz priekšu vai atpakaļ, kam ārsts nav pievērsis uzmanību. Rupja un pārsteidzīga dzemdes kakla kanāla paplašināšana, neizmantojot visus dilatatoru numurus, pat bez dzemdes perforācijas, var veicināt muskuļu slāņa traumatizāciju iekšējās atveres rajonā. Iekšējās atveres plīsumus var pavadīt ievērojama asiņošana no dzemdes kakla kanāla vai izraisīt nelabvēlīgas ilgtermiņa sekas – šauruma-dzemdes kakla nepietiekamības veidošanos.

Visbiežākās (80–90 %) un bīstamākās dzemdes perforācijas rodas manipulāciju rezultātā ar kireti un aborta knaiblēm. Šajā gadījumā perforācijas caurums parasti atrodas dzemdes augšdaļā (dzemdes dibenā, priekšējā, aizmugurējā un sānu sienā), brūce var būt ievērojama izmēra un to var pavadīt spēcīga asiņošana. Vislielākās briesmas dzemdes perforācijas gadījumā ar kireti un jo īpaši ar aborta knaiblēm ir vēdera dobuma orgānu trauma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikācijas un sekas

Dzemdes perforācijas seku briesmas daudzkārt palielinās, ja šī komplikācija netiek savlaicīgi atpazīta. Tikmēr ārsta rūpīgā uzmanība visām manipulācijām aborta laikā gandrīz pilnībā novērš iespēju nepamanīt sienas perforāciju vai tās sekas.

Komplikācijas ir vēdera gļotādas iekaisums (peritonīts), zarnu vai urīnpūšļa bojājums, masīva asiņošana (asiņošana) un infekcija (sepse).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika dzemdes perforācija

Dzemdes perforācija jāapsver gadījumos, kad instruments pēkšņi ieiet dziļi, it kā izkrītot cauri, nesastopoties ar pretestību no dzemdes sienas puses. Šajā brīdī ir stingri ieteicams pārtraukt visas manipulācijas, "iesaldēt", neizņemot instrumentu no dzemdes, un mēģināt palpēt tā galu caur vēdera sienu. Šī vienkāršā darbība gandrīz visos gadījumos palīdz diagnosticēt perforāciju. Ja aborta operācija tiek veikta lokālā vai vadītspējas anestēzijā, tad dzemdes perforācijas iespējamību norāda pēkšņas asas sāpes. Sarežģītus gadījumus dažreiz atpazīst, izņemot no dzemdes taukplēves, zarnu cilpas, olnīcas utt. Un, visbeidzot, rūpīga, uzmanīga sievietes stāvokļa novērošana no medicīnas personāla puses pirmajās pēcoperācijas perioda stundās palīdz aizdomām par dzemdes traumu, kas netika atpazīta aborta laikā. Pieaugošas iekšējas asiņošanas vai vēderplēves simptomu pazīmes liek ārstam veikt atbilstošu izmeklēšanu un noteikt pareizu diagnozi.

Visos dzemdes perforācijas gadījumos aborta laikā ir indicēta laparotomija, rūpīga visu dzemdes daļu pārbaude un blakus esošo iegurņa orgānu un zarnu pārskatīšana. Ja tiek konstatēts neliels dzemdes sienas defekts, operācijas apjoms aprobežojas ar brūces sašūšanu pēc tās malu izgriešanas. Vispirms ir nepieciešams izkasīt dzemdes sienas gļotādu caur perforācijas atveri, lai novērstu olšūnas daļu izkrišanu.

Lielu vai vairāku sienas defektu klātbūtnē ar asinsvadu saišķu bojājumiem, veidojoties hematomām parametriskajos audos, nepieciešams veikt supravaginālu amputāciju un dažos gadījumos - dzemdes ekstirpāciju. Operācijas apjoms tiek paplašināts arī gadījumos, kad dzemdes bojājumi rodas sievietēm ar miomu vai adenomiomu.

Sarežģītas dzemdes perforācijas gadījumā operējošais ginekologs var saskarties ar nelieliem urīnpūšļa, zarnu, taukplēves ievainojumiem, ar kuriem viņš tiks galā pats. Tomēr, atklājot plašus blakus esošo mazā iegurņa vai vēdera dobuma orgānu ievainojumus, ginekologam ir pienākums vērsties pēc palīdzības pie atbilstošiem speciālistiem.

Kā bieži notiek ārsta praksē, ekstremālas situācijas, īpaši jatrogēnas izcelsmes, ir vieglāk novērst nekā likvidēt to sekas. Dzemdes perforācija nav izņēmums no šī noteikuma.

Lai novērstu dzemdes traumu mākslīgā aborta laikā, ir nepieciešams:

• neveiciet operāciju, ja grūtniecības periods pārsniedz 12 nedēļas;
• Tieši pirms intervences ir obligāti jāveic bimanuāla pārbaude, lai precīzi noteiktu dzemdes izmēru un novietojumu;
• Ir obligāti jāpieliek ložu knaibles uz dzemdes kakla priekšējās un aizmugurējās lūpas: šī vienkāršā metode, nolaižot dzemdes kaklu, nodrošina leņķa iztaisnošanu starp to un dzemdes ķermeni;
• nekādā gadījumā nedrīkst atstāt novārtā rūpīgu zondēšanu, ar kuras palīdzību tiek noteikts dzemdes dobuma garums un dzemdes kakla kanāla virziens;
• Rūpīgi veiciet dzemdes kakla kanāla paplašināšanu: līdz 8 grūtniecības nedēļām ieteicams lietot vibrējošu dilatatoru; Hegar dilatatori jāievieto stingri saskaņā ar numerāciju; stingras dzemdes kakla daļas jāsagatavo, iepriekš ievadot spazmolītiskus līdzekļus vai prostaglandīnus;
• Apaugļotas olšūnas evakuācija grūtniecības laikā, kas nepārsniedz 8 nedēļas, vēlams jāveic, izmantojot vakuuma atsūkšanas ierīci; dažos gadījumos izmantojiet kireti un aborta knaibles tikai atdalījušos daļu noņemšanai;
• veikt operāciju atbilstošā anestēzijā ne tikai sievietes interesēs, bet arī, lai radītu labvēlīgus apstākļus ārsta darbam.

Diagnostiskās kiretāžas laikā, ja ir aizdomas par ļaundabīgu audzēju, var rasties dzemdes perforācija. Dziļa muskuļu slāņa bojājuma gadījumā vēža procesa dēļ perforācija tiek veikta bez operatora īpašas piepūles. Lai labāk orientētos dzemdes dobuma stāvoklī, pirms diagnostiskās kiretāžas vēlams veikt histeroskopiju vai histeroskopiju. Iegūtā informācija ļaus veikt audu nokasīšanu precīzi, maksimāli piesardzīgi un, kas ir ne mazāk svarīgi, ablastiski.

Dzemdes perforācija var būt intrauterīnās kontracepcijas komplikācija. Visbiežāk tā notiek tūlīt spirāles ievietošanas brīdī, īpaši, ja tā tiek veikta tūlīt pēc aborta. Tomēr dzemdes sienas perforācija var notikt spontāni. Pēc dažādu autoru domām, perforāciju biežums ir ļoti atšķirīgs un atkarīgs no kontracepcijas līdzekļa formas. Dzemdes perforāciju biežumu lielā mērā nosaka ārsta kvalifikācija.

Dzemdes perforāciju, pat ja tā notiek spirāles ievietošanas laikā, ne vienmēr ir viegli atpazīt. Pastāv tā sauktās klusās perforācijas, kas neizpaužas nekavējoties. Vēl grūtāk ir diagnosticēt spontānu vai sekundāru perforāciju.

Ārstam jāapsver dzemdes perforācijas iespējamība, ja sievietei spirāles ievietošanas laikā rodas asas sāpes. Šīs komplikācijas iespējamību var pieņemt arī gadījumos, kad stipras krampjveida sāpes saglabājas vairākas dienas pēc spirāles ievietošanas. Par sekundāru perforāciju var aizdomas, ja sieviete sūdzas par pastāvīgām vieglām sāpēm vēdera lejasdaļā, kamēr viņa nav pamanījusi spirāles izkrišanu, un ārsts nekonstatē spirāles diegus makstī.

Izteiktas iekšējas asiņošanas klīniskās pazīmes tiek atklātas reti. Ierobežota vai difūza peritonīta simptomi parādās diezgan vēlu. Iekšējā ginekoloģiskā izmeklēšana nesniegs skaidrus pierādījumus par perforāciju. Tāpēc primāra nozīme ir mūsdienu aparatūras diagnostikas metodēm: ultraskaņas izmeklēšanai, histeroskopijai un laparoskopijai.

Precīzu pilnīgas un nepilnīgas dzemdes perforācijas diagnostiku ar spirāli var veikt, izmantojot ultraskaņu. Nepilnīgu dzemdes perforāciju vislabāk var noteikt menstruālā cikla II fāzē, kad ir skaidri redzama vidējā dzemdes atbalss. Ja spirāle sniedzas ārpus M atbalss, tas norāda uz nepilnīgu dzemdes perforāciju. Pilnīgu perforāciju norāda kontracepcijas līdzekļa atrašanās ārpus dzemdes.

Pēc spirāles iekļūšanas vēdera dobumā apstiprināšanas ir nepieciešams veikt tās ķirurģisku izņemšanu. "Operācijas laikā dzemde tiek rūpīgi pārbaudīta, un atkarībā no konstatētajām izmaiņām tiek lemts par tās izņemšanu vai saglabāšanu. Dzemdes perforācijas agrīna diagnostika un savlaicīga ķirurģiska iejaukšanās nodrošina dzemdes drošību. Ilgstoša spirāles atrašanās vēdera dobumā noved pie izgulējumu veidošanās, iekaisuma un adhezīva procesa attīstības, zarnu nosprostojuma. Nekrotiskas un iekaisīgas izmaiņas dzemdes sieniņās ir tieša norāde uz tās izņemšanu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognoze

Ja perforācijas cēlonis ir zināms un ārstēšana tiek uzsākta laikā, prognoze ir labvēlīga.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]