Denges drudzis

Denges drudzis ir akūta zoonoze, ko izraisa arbovīruss, ar lipīgu patogēnu pārnešanas mehānismu, kas izplatīta tropu un subtropu valstīs.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Infekcijas izraisītāja avots ir slims cilvēks un pērtiķi, kuriem slimība var būt latentā formā.

Endēmiskajos reģionos ir dabiski slimības perēkļi, kuros vīruss cirkulē starp pērtiķiem, lemuriem, vāverēm, sikspārņiem un, iespējams, citiem zīdītājiem. Pārnēsātāji ir Aedes ģints odi (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), un ir iespējams, ka zināmu lomu spēlē Anopheles un Cilex ģinšu odi.

Aedes ģints odi kļūst infekciozi pēc asins sūkšanas 8–12 dienu laikā atkarībā no temperatūras apstākļiem. To spēja inficēt saglabājas visu mūžu, t. i., 1–3 mēnešus, tomēr gaisa temperatūrā zem 22 °C vīruss oda organismā nevairojas, tāpēc denges drudža izplatības areāls ir mazāks nekā odu pārnēsātāju izplatības areāls un ir ierobežots līdz 42° ziemeļu un 40° dienvidu garuma grādiem.

Cilvēku inficēšanās endēmiskajos reģionos ir izraisījusi pastāvīgu antropopurģisku infekcijas perēkļu veidošanos neatkarīgi no dabiskajiem apstākļiem. Šajos perēkļos patogēna avots ir slims cilvēks, kurš kļūst infekciozs gandrīz dienu pirms slimības sākuma un saglabājas infekciozs pirmās 3–5 slimības dienas.

Galvenais patogēna pārnēsātājs cilvēku populācijā ir ods A. aeguti, kas dzīvo cilvēku mājokļos. Oda mātīte kož cilvēkam dienas laikā. Ods ir visaktīvākais 25–28 °C temperatūrā, šajā pašā temperatūrā tā skaits sasniedz maksimumu, un infekciozitātes periods pēc asinssūkšanas ir minimāls. Cilvēki ir ļoti uzņēmīgi pret denges drudzi. Inficēšanās notiek pat ar vienu odu kodumu. Cilvēkiem katrs no četriem vīrusa tipiem spēj izraisīt klasisko denges drudža un denges hemorāģiskā drudža formu. Imunitāte pēc slimības ir īslaicīga, ilgst vairākus gadus, tipam specifiska, tāpēc pēc slimības cilvēks saglabājas uzņēmīgs pret citiem vīrusa serotipiem. Lielas epidēmijas vienmēr ir saistītas ar tāda vīrusa tipa ievešanu, kas nav raksturīgs konkrētam reģionam vai reģioniem (valstīm), kur nav endēmiskas saslimstības. Klasiskais denges drudzis un denges hemorāģiskais drudzis būtiski atšķiras. Klasiskais denges drudzis ir novērojams vietējo iedzīvotāju, galvenokārt bērnu un jebkura vecuma apmeklētāju, vidū, un denges hemorāģiskais drudzis galvenokārt skar bērnus. Maksimālā saslimstība ir novērojama divās vecuma grupās: bērniem līdz 1 gada vecumam, kuriem ir pasīva imunitāte pret cita veida vīrusu, un 3 gadus veciem bērniem, kuriem ir bijis klasiskais denges drudzis. Pirmajā grupā imūnreakcija veidojas atbilstoši primārajam tipam, otrajā - atbilstoši sekundārajam tipam. Smags denges hemorāģiskais drudzis - denges šoka sindroms visbiežāk attīstās, inficējoties ar otrā tipa vīrusu, kad inficējas bērni, kuriem iepriekš ir bijis denges drudzis, ko izraisa I, III vai IV tipa vīrusi. Tādējādi 1981. gada epidēmijas laikā Kubā tika konstatēts, ka vairāk nekā 98% pacientu smaga slimības gaita un denges šoka sindroms bija saistīti ar inficēšanos ar II tipa vīrusu antivielu klātbūtnē pret I tipa vīrusu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cēloņi tropu drudža drudzis

Denges drudzi izraisa arbovīruss, kas pieder pie Flavivirus ģints, Feaviviridae dzimtas. Genomu pārstāv vienpavediena RNS. Viriona izmērs ir 40–45 nm. Tam ir papildu superkapsīda membrāna, kas saistīta ar antigēnām un hemaglutinējošām īpašībām. Tā stabilitāte vidē ir vidēja, tas labi saglabājas zemā temperatūrā (-70 °C) un žāvētā veidā: tas ir jutīgs pret formalīnu un ēteri, inaktivējas, apstrādājot ar proteolītiskiem enzīmiem un uzkarsējot līdz 60 °C. Ir zināmi četri Denges vīrusa antigēnie serotipi: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Denges vīruss cilvēkiem tiek pārnests ar odu kodumiem, tāpēc tas pieder pie arbovīrusu ekoloģiskās grupas. Nav noteikta izteikta klīniskā attēla atkarība no vīrusa serotipa. Vīrusam ir vāja citopātiska aktivitāte. Tā replikācija notiek skarto šūnu citoplazmā. Pērtiķiem tas izraisa asimptomātisku infekciju, veidojoties spēcīgai imunitātei. Vīruss ir patogēns jaundzimušām baltām pelēm, ja inficējas smadzenēs vai intraperitoneāli. Vīruss vairojas pērtiķu nieru, kāmju, pērtiķu sēklinieku audu kultūrās, kā arī uz HeLa, KB šūnu līnijām un cilvēka ādas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Infekcija notiek, koduma ceļā inficētam odam. Vīrusa primārā replikācija notiek reģionālajos limfmezglos un asinsvadu endotēlija šūnās. Inkubācijas perioda beigās attīstās virēmija, ko pavada drudzis un intoksikācija. Virēmijas rezultātā tiek skarti dažādi orgāni un audi. Ar orgānu bojājumiem ir saistīts atkārtots drudža vilnis. Atveseļošanās ir saistīta ar komplementu saistošu un vīrusu neitralizējošu antivielu uzkrāšanos asinīs, kas saglabājas vairākus gadus.

Līdzīgs patogenēzes modelis ir raksturīgs klasiskajam denges drudzim, kas attīstās bez iepriekšējas aktīvas vai pasīvas imunitātes.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi tropu drudža drudzis

Denges drudža simptomi var nebūt vai arī tie var izpausties kā nediferencēts drudzis, denges drudzis vai denges hemorāģiskais drudzis.

Klīniski izteiktos gadījumos denges drudža inkubācijas periods ilgst no 3 līdz 15 dienām, biežāk 5–8 dienas. Izšķir klasisko, atipisko hemorāģisko denges drudzi (bez denges šoka sindroma un ar to).

Klasiskais denges drudzis sākas ar īsu prodromālo periodu. Tā laikā tiek novērots nespēks, konjunktivīts un rinīts. Tomēr biežāk prodromālais periods izpaliek. Denges drudža simptomi sākas ar drebuļiem, strauju temperatūras paaugstināšanos līdz 38–41 °C, kas saglabājas 3–4 dienas (sākotnējais slimības periods). Pacienti sūdzas par stiprām galvassāpēm, sāpēm acs ābolos, īpaši kustoties, muskuļos, lielajās locītavās, mugurkaulā, apakšējās ekstremitātēs. Tas apgrūtina jebkādas kustības, imobilizē pacientu (slimības nosaukums cēlies no angļu valodas vārda "dandy" – medicīniskais nestuves). Smagos slimības gadījumos līdz ar stiprām galvassāpēm ir iespējama vemšana, delīrijs, samaņas zudums. Ir traucēts miegs, pasliktinās apetīte, mutē parādās rūgtums, ir izteikts vājums un vispārējs nespēks.

Jau no pirmās slimības dienas mainās pacienta izskats: seja ir spilgti hiperēmiska, izteikti injicēti sklēras asinsvadi, konjunktīvas hiperēmija. Uz mīkstajām aukslējām bieži parādās enantēma. Mēle ir aplikums. Acis ir aizvērtas fotofobijas dēļ. Ir palielinātas aknas, bet dzelte netiek novērota. Raksturīga ir perifēro limfmezglu palielināšanās. Līdz 3. dienas beigām vai 4. dienā temperatūra kritiski pazeminās līdz normai. Apireksijas periods parasti ilgst 1-3 dienas, pēc tam temperatūra atkal paaugstinās līdz augstām vērtībām. Dažiem pacientiem apireksijas periods slimības kulminācijā netiek novērots. Raksturīga pazīme ir eksantēma. Izsitumi parasti parādās 5.-6. slimības dienā, dažreiz agrāk, vispirms uz krūtīm, plecu iekšējās virsmas, pēc tam izplatās uz rumpi un ekstremitātēm. Raksturīgi ir makulopapulāri izsitumi, ko bieži pavada nieze, atstājot aiz sevis lobīšanos.

Kopējais drudža ilgums ir 5–9 dienas. Hemogrammā sākotnējā periodā – mērena leikocitoze un neitrofīlija. Vēlāk – leikopēnija, limfocitoze. Iespējama proteinūrija.

Netipiska denges drudža gadījumā novēro drudzi, anoreksiju, galvassāpes, mialģiju, īslaicīgus izsitumus, poliadenopātijas nav. Slimības ilgums nepārsniedz 3 dienas.

Denges hemorāģiskajam drudzim ir raksturīgi simptomi, no kuriem ir četri galvenie: augsta temperatūra, asiņošana, hepatomegālija un asinsrites mazspēja.

Denges hemorāģiskais drudzis sākas ar pēkšņu ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 39–40 °C, stiprām drebuļiem, galvassāpēm, klepu un faringītu. Atšķirībā no klasiskā denges drudža, mialģija un artralģija ir reti sastopamas. Smagos gadījumos strauji attīstās prostrācija. Raksturīgās pazīmes ir izteikta sejas hiperēmija un pietūkums, mirdzošas acis un visu redzamo membrānu hiperēmija. Bieži tiek novērots skarlatīnam līdzīgs visa ķermeņa apsārtums, uz kura fona parādās punktveida izsitumi, galvenokārt uz elkoņa un ceļa locītavu ekstensoru virsmām. Nākamajās 3–5 slimības dienās uz rumpja, pēc tam uz ekstremitātēm un sejas parādās masalām līdzīgi makulopapulāri vai skarlatīnam līdzīgi izsitumi. Ir sāpes epigastrālajā rajonā vai visā vēderā, ko pavada atkārtota vemšana. Aknas ir sāpīgas un palielinātas.

Pēc 2–7 dienām ķermeņa temperatūra bieži pazeminās līdz normālam vai zemam līmenim, denges drudža simptomi var mazināties, un notiek atveseļošanās. Smagos gadījumos pacienta stāvoklis pasliktinās. Visbiežākā hemorāģiskā pazīme ir pozitīvs žņaugšanas tests (lielākajai daļai pacientu injekcijas vietās rodas zilumi). Uz ādas parādās petehijas, zemādas asiņošana un asiņošana. Trombocītu skaits ievērojami samazinās, hematokrīts palielinās par 20% vai vairāk. Tipisks ir hipovolēmisks šoks.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Posmi

Grāds			Klīniskās pazīmes
Gld		Es	Drudzis, ko pavada nespecifiski simptomi, vienīgā asiņošanas izpausme ir pozitīvs žņaugšanas testa rezultāts (žņaugšanas tests)
		II.	III pakāpes simptomi + spontāna asiņošana (intradermāla, no smaganām, kuņģa-zarnu trakta)
	Denges šoka sindroms	III.	II stadijas + asinsrites mazspējas simptomi, kas izpaužas kā bieža un vāja pulsa, samazināts pulsa spiediens vai hipotensija, auksta un mitra āda un uzbudinājums
		IV.	III stadijas + dziļa šoka simptomi, kuros nav iespējams noteikt asinsspiedienu (BP - 0),

Smagos gadījumos pēc vairākām dienām ar augstu temperatūru pacienta stāvoklis pēkšņi pasliktinās. Temperatūras pazemināšanās laikā (starp 3. un 7. slimības dienu) parādās asinsrites traucējumu pazīmes: āda kļūst auksta, pietūkusi, klāta ar plankumiem, bieži tiek atzīmēta ādas cianoze ap muti un paātrināta pulsa frekvence.

Pulss ir ātrs, pacienti ir nemierīgi, sūdzas par sāpēm vēderā. Daži pacienti ir nomākti, bet pēc tam viņi kļūst uzbudināti, pēc kā iestājas kritiskā šoka stadija. Stāvoklis progresīvi pasliktinās. Uz pieres un distālajām ekstremitātēm parādās petehiāli izsitumi, strauji pazeminās arteriālais spiediens, samazinās tā amplitūda, pulss ir diegveidīgs, pastiprinās tahikardija un aizdusa. Āda ir auksta, mitra, pastiprinās cianoze. 5.-6. dienā rodas asiņaina vemšana, melēna un krampji. Šoka ilgums ir īss. Pacients var nomirt 12-24 stundu laikā vai ātri atveseļoties pēc atbilstošiem pretšoka pasākumiem. Atveseļošanās no denges hemorāģiskā drudža ar šoku vai bez tā notiek ātri un norit bez komplikācijām. Labvēlīga prognostiska pazīme ir apetītes atjaunošanās.

Asins analīzes atklāj trombocitopēniju, augstu hematokrītu, protrombīna laika pagarināšanos (trešdaļai pacientu) un tromboplastīna laika pagarināšanos (pusei pacientu), hemofibrinoģenēmiju, fibrīna degradācijas produktu parādīšanos asinīs un metabolisko acidozi. Hemokoncentrācija (kas norāda uz plazmas zudumu) tiek novērota gandrīz vienmēr, pat pacientiem bez šoka. Leikocītu skaits svārstās no leikopēnijas līdz nelielai leikocitozei. Bieži tiek konstatēta limfocitoze ar atipiskiem limfocītiem.

Dažiem pacientiem rodas denges drudža simptomi, piemēram, centrālās nervu sistēmas bojājumi, proti: krampji, spazmas un ilgstoši (vairāk nekā 8 stundas) apziņas traucējumi.

Denges drudzi var sarežģīt šoks, pneimonija, encefalīts, meningīts, psihoze un polineirīts.

[ 20 ], [ 21 ]

Veidlapas

Slimībai ir divas klīniskās formas: klasiskā un hemorāģiskā (dengu šoka sindroms).

Klasisko denges drudzi (sinonīmi: denges drudzis, kaulu lūzumu drudzis) raksturo divu viļņu drudzis, artralģija, mialģija, eksantēma, poliadenīts, leikopēnija un labdabīga slimības gaita.

Denges hemorāģisko drudzi (ferbis hemorragka dengue, sinonīms - dengue šoka sindroms) raksturo trombohemorāģiskā sindroma, šoka un augsta mirstības attīstība.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika tropu drudža drudzis

Denges drudža diagnoze saskaņā ar PVO kritērijiem balstās uz šādiem simptomiem:

• strauja temperatūras paaugstināšanās līdz 39–40 °C, kas saglabājas 2–7 dienas;
• trombohemorāģiskā sindroma pazīmju parādīšanās (petehijas, purpura, asiņošana, asiņošana):
• palielinātas aknas;
• trombocitopēnija (mazāk nekā 100x10 ⁹ /l), hematokrīta palielināšanās par 20% vai vairāk;
• šoka attīstība.

Pirmie divi klīniskie kritēriji kombinācijā ar trombocitopēniju un hemokoncentrāciju vai paaugstinātu hematokrītu ir pietiekami, lai diagnosticētu dengue hemorāģisko drudzi.

Jāņem vērā arī epidemioloģiskā vēsture (uzturēšanās endēmiskā zonā).

Denges drudža (klasiskās formas) diagnoze balstās uz raksturīgo simptomu klātbūtni: sāpēm locītavās un muskuļos, divu viļņu drudzi, izsitumiem, limfadenopātiju, periorbitālu un galvassāpēm.

Klasiskā denges drudža gadījumā var rasties vieglas hemorāģiskās diatēzes izpausmes, kas neatbilst PVO kritērijiem. Šādos gadījumos tiek diagnosticēts denges drudzis ar hemorāģisko sindromu, bet ne denges hemorāģiskais drudzis.

Denges drudža diagnostika balstās uz virusoloģiskiem un seroloģiskiem pētījumiem. Denges drudža diagnostikai ir divas galvenās metodes: vīrusa izolācija un paaugstināta antivielu titra noteikšana pret Denges vīrusu (pārotos asins serumos RSK, RTGA, RN vīrusos). Vīrusa izolācija sniedz precīzākus rezultātus, taču šāda veida pētījumiem nepieciešama speciāli aprīkota laboratorija. Seroloģiskie testi ir daudz vienkāršāki un to iestatīšana aizņem mazāk laika. Tomēr ir iespējamas krusteniskas reakcijas ar citiem vīrusiem. Tas var būt kļūdaini pozitīvu rezultātu cēlonis.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferenciālā diagnoze

Denges drudža (klasiskās formas) diferenciāldiagnostika tiek veikta ar gripu, masalām un flebotomisku drudzi.

Denges drudzis (hemorāģiskā forma) atšķiras no meningokokēmijas, sepses, tropiskās malārijas, Čikungunjas drudža un citiem hemorāģiskajiem drudža veidiem.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Šoka attīstības gadījumā - reanimatologa konsultācija, neiroloģisku komplikāciju gadījumā (apziņas traucējumi, krampji) - neirologa konsultācija.

Profilakse

Denges drudzi novērš ar pasākumiem, kas ietver odu iznīcināšanu un to vairošanās vietu neitralizēšanu. Izmantojiet individuālos aizsardzības līdzekļus pret odiem. Pārbaudiet logu un durvju aiļu tīrīšanu. Denges drudža ārkārtas profilakse sastāv no specifiska imūnglobulīna vai imūnglobulīna lietošanas no endēmiskos apgabalos dzīvojošu donoru plazmas.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognoze

Klasiskajam denges drudzim parasti ir labvēlīga prognoze, mirstība hemorāģiskā denges drudža gadījumā ir līdz 40%, ar atbilstošu terapiju - 5-10%. Visaugstākā mirstība ir bērniem līdz 1 gada vecumam.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]