Smadzeņu išēmija jaundzimušajiem: simptomi, sekas, ārstēšana

Jaundzimušajiem smadzeņu išēmijas stadijā tiek definēts asinsrites traucējums bērna smadzeņu asinsvadu sistēmā tūlīt pēc piedzimšanas, kas izraisa skābekļa trūkumu asinīs (hipoksēmiju). ICD-10 kods - P91.0.

Tā kā išēmija, hipoksēmija un hipoksija (skābekļa bads) ir fizioloģiski savstarpēji saistītas (savukārt hipoksija var attīstīties ar normālu smadzeņu asinsriti), jaundzimušo smadzeņu kritiskais skābekļa deficīta stāvoklis neiroloģijā tiek uzskatīts par klīnisku sindromu un tiek saukts par jaundzimušo hipoksiski-išēmisku encefalopātiju, kas attīstās 12–36 stundu laikā pēc dzimšanas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Jaundzimušo neiroloģijā un pediatrijā jaundzimušo smadzeņu išēmijas klīnisko izpausmju epidemioloģija netiek reģistrēta atsevišķi no hipoksiski-išēmiska encefalopātijas sindroma, tāpēc saslimstības novērtēšana ir problemātiska, jo trūkst kritēriju to diferenciācijai.

Jaundzimušo encefalopātijas biežums, kas saistīts ar samazinātu smadzeņu asinsriti un smadzeņu hipoksiju, tiek lēsts 2,7–3,3% gadījumu uz tūkstoš dzīvi dzimušiem bērniem. Tajā pašā laikā 5% bērnu ar zīdaiņu smadzeņu patoloģijām ir cietuši no perinatāla insulta (viens gadījums tiek diagnosticēts uz 4,5–5 tūkstošiem zīdaiņu ar smadzeņu hemodinamisko patoloģiju).

Perinatālās asfiksijas sastopamība tiek lēsta no viena līdz sešiem gadījumiem uz tūkstoš pilna laika jaundzimušajiem un no diviem līdz desmit gadījumiem priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem. Globālās aplēses ir ļoti atšķirīgas: saskaņā ar dažiem datiem jaundzimušo asfiksija katru gadu izraisa 840 000 jeb 23% jaundzimušo nāves gadījumu visā pasaulē, savukārt saskaņā ar PVO datiem tā izraisa vismaz 4 miljonus, kas ir 38% no visiem nāves gadījumiem bērnu vidū līdz piecu gadu vecumam.

Amerikas Pediatrijas akadēmijas eksperti ir secinājuši, ka labākais jaundzimušo smadzeņu patoloģiju sastopamības novērtējums ir iedzīvotāju dati: vidēji trīs gadījumi uz tūkstoš cilvēkiem. Saskaņā ar dažu Rietumu neirofiziologu datiem, dažas hipoksiski-išēmiskas encefalopātijas sekas, kas cietušas dzimšanas brīdī, novērojamas 30% attīstīto valstu iedzīvotāju un vairāk nekā pusei jaunattīstības valstu iedzīvotāju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cēloņi smadzeņu išēmijas jaundzimušajiem.

Smadzenēm nepieciešama pastāvīga asiņu piegāde, kas pārnēsā skābekli; zīdaiņiem smadzenes veido līdz pat 10% no ķermeņa svara, tām ir sazarota asinsvadu sistēma, un tās patērē vienu piekto daļu no skābekļa, ko asinis piegādā visiem ķermeņa audiem. Kad smadzeņu perfūzija un skābekļa piegāde ir samazināta, smadzeņu audi zaudē dzīvības uzturēšanas avotu savām šūnām, un līdz šim zināmi daudzi jaundzimušo smadzeņu išēmijas cēloņi. Tie var būt:

• mātes hipoksēmija nepietiekamas plaušu ventilācijas dēļ sirds un asinsvadu slimību, hroniskas elpošanas mazspējas vai pneimonijas gadījumā;
• samazināta asins plūsma uz augļa smadzenēm un hipoksēmija/hipoksija placentas traucējumu, tostarp trombozes, placentas atdalīšanās un infekcijas, dēļ;
• ilgstoša nabassaites saspiešana dzemdību laikā, kas izraisa smagu nabassaites asiņu metabolisko acidozi, sistēmisku cirkulējošā asins tilpuma samazināšanos (hipovolēmiju), asinsspiediena pazemināšanos un smadzeņu perfūzijas traucējumus;
• akūta cerebrovaskulāra trauma (perinatāla vai jaundzimuša insulta), kas rodas auglim no 20. grūtniecības nedēļas un jaundzimušajam - četru nedēļu laikā pēc dzimšanas;
• smadzeņu asinsrites automātiskas pašregulācijas trūkums priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem;
• intrauterīnās augļa asinsrites pārkāpums plaušu artērijas sašaurināšanās vai iedzimtu sirds anomāliju dēļ (kreisās puses sirds hipoplāzija, atvērts arteriālais vads, lielo asinsvadu transpozīcija utt.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riska faktori

Ir arī daudzi riska faktori smadzeņu išēmijas attīstībai jaundzimušajiem, starp kuriem neirologi un dzemdību speciālisti atzīmē:

• pirmā grūtniecība vecumā virs 35 gadiem vai pirms 18 gadiem;
• ilgstoša neauglības terapija;
• nepietiekams jaundzimušā ķermeņa svars (mazāk nekā 1,5–1,7 kg);
• priekšlaicīgas dzemdības (pirms 37 grūtniecības nedēļām) vai pēcdzemdību grūtniecība (vairāk nekā 42 nedēļas);
• spontāna membrānu plīsums;
• pārāk ilgs vai pārāk ātrs dzemdību process;
• augļa nepareiza prezentācija;
• vasa previa, visbiežāk novērota apaugļošanas in vitro laikā;
• zīdaiņa galvaskausa trauma dzemdību laikā (dzemdību kļūdu rezultātā);
• neatliekama ķeizargrieziena operācija;
• smaga asiņošana dzemdību laikā;
• Sirds un asinsvadu vai autoimūno slimību, anēmijas, cukura diabēta, vairogdziedzera funkcionālo traucējumu, asins recēšanas traucējumu (trombofīlijas), antifosfolipīdu sindroma, iegurņa orgānu infekcijas un iekaisuma slimību klātbūtne grūtniecei;
• smaga arteriāla hipotensija grūtniecības laikā un vēlīna gestoze.

Iedzimtas asins patoloģijas, kas saistītas ar mutācijām protrombīna, trombocītu koagulācijas faktoru V un VIII, plazmas homocisteīna gēnos, kā arī DIC sindromu un policitēmiju, arī tiek atzītas par smadzeņu išēmijas riska faktoriem zīdaiņiem.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Jaundzimušo smadzeņu išēmija izjauc smadzeņu šūnu metabolismu, kas noved pie nervu audu struktūras neatgriezeniskas iznīcināšanas un tās disfunkcijas. Pirmkārt, destruktīvo procesu attīstības patogeneze ir saistīta ar strauju adenozīna trifosfāta (ATF) līmeņa pazemināšanos, kas ir galvenais enerģijas piegādātājs visiem bioķīmiskajiem procesiem.

Normālai neironu funkcijai ir svarīgs arī līdzsvars starp jonu intracelulāro un ekstracelulāro koncentrāciju, migrējot caur to membrānām. Kad smadzenēm trūkst skābekļa, neironos tiek izjaukts kālija (K+) un nātrija (Na+) jonu transmembrānu gradients, un palielinās K+ ekstracelulārā koncentrācija, izraisot progresējošu anoksidatīvu depolarizāciju. Vienlaikus palielinās kalcija jonu (Ca2+) pieplūdums, uzsākot neirotransmitera glutamāta izdalīšanos, kas iedarbojas uz smadzeņu NMDA receptoriem; to pārmērīga stimulācija (eksitotoksicitāte) izraisa morfoloģiskas un strukturālas izmaiņas smadzenēs.

Palielinās arī hidrolītisko enzīmu aktivitāte, kas noārda šūnu nukleīnskābes un izraisa to autolīzi. Šajā gadījumā nukleīnskābju bāze hipoksantīns tiek pārveidota par urīnskābi, paātrinot brīvo radikāļu (skābekļa un slāpekļa oksīda aktīvo formu) un citu smadzenēm toksisku savienojumu veidošanos. Jaundzimušo smadzeņu antioksidantu aizsargmehānismi vēl nav pilnībā attīstījušies, un uzskaitīto procesu kombinācija ārkārtīgi negatīvi ietekmē to šūnas: rodas neironu glioze, gliālo šūnu un baltās vielas oligodendrocītu atrofija.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomi smadzeņu išēmijas jaundzimušajiem.

Jaundzimušo smadzeņu išēmijas klīniskos simptomus un to izpausmes intensitāti nosaka tās veids, smagums un neironu nekrozes zonu lokalizācija.

Išēmijas veidi ietver fokālus vai topogrāfiski ierobežotus smadzeņu audu bojājumus, kā arī globālus bojājumus, kas attiecas uz daudzām smadzeņu asinsvadu struktūrām.

Pirmās smadzeņu išēmijas pazīmes dzimšanas brīdī var noteikt, pārbaudot iedzimta mugurkaula automātisma refleksus. Taču to noviržu no normas novērtējums ir atkarīgs no smadzeņu perfūzijas traucējumu pakāpes un jaundzimušā fizioloģiskā brieduma.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Posmi

Tādējādi jaundzimušā 1. pakāpes smadzeņu išēmija (viegla hipoksiski-išēmiskas encefalopātijas forma) pilnlaika zīdainim izpaužas kā mērens muskuļu tonusa un cīpslu refleksu (satveršana, Moro u.c.) pieaugums. Simptomi ir arī pārmērīga trauksme ar biežām ekstremitāšu kustībām, posthipoksiska mioklonusa (atsevišķu muskuļu raustīšanās uz muskuļu stingrības fona), problēmas ar piestiprināšanos pie krūts, spontāna raudāšana un periodisks miegs.

Ja bērns piedzimis priekšlaicīgi, tad papildus beznosacījumu refleksu (motorikas un sūkšanas) samazināšanās pirmajās dienās pēc dzimšanas novērojama arī vispārējā muskuļu tonusa pavājināšanās. Parasti tās ir īslaicīgas anomālijas, un, ja zīdaiņa centrālās nervu sistēmas stāvoklis dažu dienu laikā stabilizējas, tad išēmija praktiski nerada neiroloģiskas komplikācijas. Bet viss ir atkarīgs no konkrētā bērna attīstošo smadzeņu endogēnās reģeneratīvās aktivitātes, kā arī no smadzeņu neirotrofīnu un augšanas faktoru - epidermas un insulīnam līdzīgu - ražošanas.

Jaundzimušajam II pakāpes smadzeņu išēmija (izraisot vidēji smagu hipoksiski-išēmisku encefalopātijas formu) jau minēto simptomu sarakstam pievieno epilepsijas lēkmes; pazeminātu arteriālu un paaugstinātu smadzeņu spiedienu (novērota avotiņa palielināšanās un manāma pulsācija); letarģiju barošanas laikā un biežu regurgitāciju; zarnu trakta problēmas; sirds ritma traucējumu un apnojas periodus (elpošanas apstāšanās miega laikā); labilu cianozi un "marmora ādas" efektu (veģetatīvi-asinsvadu traucējumu dēļ). Akūtais periods ilgst apmēram desmit dienas. Turklāt neonatologi atzīmē komplikāciju iespējamību hidrocefālijas, acu kustību traucējumu - nistagma un acu šķielēšanas (šķielēšanas) veidā.

Ja jaundzimušajam ir 3. pakāpes smadzeņu išēmija, tad jaundzimušo refleksi (sūkšana, rīšana, satveršana) nav, un krampji ir biežas un ilgstošas (24–48 stundu laikā pēc dzimšanas). Pēc tam krampji samazinās, dodot ceļu pakāpeniskai muskuļu tonusa samazināšanās, stupora stāvoklim un smadzeņu audu tūskas palielināšanās.

Atkarībā no smadzeņu išēmijas galveno perēkļu atrašanās vietas var būt elpošanas traucējumi (zīdainim bieži nepieciešams mehānisks elpošanas atbalsts); sirdsdarbības ātruma izmaiņas; paplašinātas acu zīlītes (slikta jutība pret gaismu) un okulomotorās konjugācijas trūkums ("lelles acis").

Šīs izpausmes pieaug, norādot uz smagas hipoksiskas-išēmiskas encefalopātijas attīstību, kas kardiorespiratorās mazspējas dēļ var būt letāla.

[ 30 ]

Komplikācijas un sekas

Jaundzimušajiem smadzeņu išēmijas attīstība izraisa skābekļa deficīta izraisītus bojājumus tās šūnās un noved pie ļoti nopietnām, bieži vien neatgriezeniskām neiroloģiskām sekām un komplikācijām, kas korelē ar bojājumu topogrāfiju.

Kā liecina pētījumi, jaundzimušajiem smadzeņu išēmijai ir jutīgākas hipokampa piramīdās šūnas, smadzenīšu Purkinje šūnas, smadzeņu garozas perirolandiskā reģiona retikulārie neironi un talāma ventrolaterālā daļa, bazālo gangliju šūnas, kortikospinālā trakta nervu šķiedras, vidussmadzeņu kodoli, kā arī neokorteksa un smadzeņu stumbra neironi.

Pilngadīgiem jaundzimušajiem galvenokārt tiek ietekmēti smadzeņu garozas un dziļie kodoli; priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem novēro difūzu baltās vielas šūnu iznīcināšanu puslodēs, kas izraisa hronisku invaliditāti izdzīvojušajiem bērniem.

Un ar smadzeņu stumbra šūnu globālu išēmiju (kur koncentrējas elpošanas un sirds funkciju regulēšanas centri) notiek to pilnīga nāve un gandrīz neizbēgama nāve.

Perinatālās un jaundzimušās 2-3 pakāpes cerebrālās išēmijas negatīvās sekas un komplikācijas maziem bērniem izpaužas kā epilepsija, vienpusējs redzes zudums, aizkavēta psihomotorā attīstība, motoriski un kognitīvi traucējumi, tostarp cerebrālā trieka. Daudzos gadījumos to smagumu var pilnībā novērtēt līdz trīs gadu vecumam.

[ 31 ]

Diagnostika smadzeņu išēmijas jaundzimušajiem.

Jaundzimušo smadzeņu išēmijas sākotnējā diagnostika tiek veikta tūlīt pēc dzimšanas, veicot bērna standarta izmeklēšanu un nosakot tā saukto neiroloģisko stāvokli (pēc Apgar skalas) – pārbaudot refleksu uzbudināmības pakāpi un noteiktu iedzimtu refleksu klātbūtni (daži no tiem tika minēti, aprakstot šīs patoloģijas simptomus). Obligāti jāreģistrē sirdsdarbības ātruma un asinsspiediena rādītāji.

Instrumentālā diagnostika, īpaši neirovizualizācija, ļauj identificēt smadzeņu išēmijas zonas. Šim nolūkam tiek izmantoti šādi līdzekļi:

• smadzeņu asinsvadu datortomogrāfija (CT angiogrāfija);
• smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI);
• galvaskausa un smadzeņu ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa);
• elektroencefalogrāfija (EEG);
• ehokardiogrāfija (EKG).

Laboratorijas testi ietver pilnu asins ainu, kā arī asins analīzes elektrolītu līmeņa, protrombīna laika un fibrinogēna līmeņa, hematokrīta, arteriālo asiņu gāzu līmeņa noteikšanai un nabassaites vai venozo asiņu pH testu (acidozes noteikšanai). Urīns tiek pārbaudīts arī tā ķīmiskā sastāva un osmolalitātes noteikšanai.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferenciālā diagnoze

Lai izslēgtu perinatāla meningoencefalīta, smadzeņu audzēja, tirozinēmijas, homocistinūrijas, iedzimta Zelvēgera sindroma, piruvāta metabolisma traucējumu, kā arī ģenētiski noteiktu mitohondriju neiropātiju, metilmalonskābes vai propionskābes acidēmijas klātbūtni zīdainim, tiek veikta diferenciāldiagnostika.

Profilakse

Neirologi uzskata, ka jaundzimušo hipoksiski-išēmiskās encefalopātijas sindroma profilakse ir problemātiska. Šeit mēs varam runāt tikai par atbilstošu grūtniecības atbalstu dzemdniecībā un riska faktoru savlaicīgu atklāšanu: sirds un asinsvadu patoloģijas topošajai mātei, endokrīnās sistēmas traucējumi, asins recēšanas problēmas utt. Ar savlaicīgu ārstēšanu ir iespējams novērst anēmijas, paaugstināta vai pazemināta asinsspiediena vai infekcijas un iekaisuma slimību sekas. Tomēr daudzas problēmas mūsdienās nevar atrisināt ar pieejamajiem līdzekļiem.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoze

Diemžēl labvēlīga prognoze par sekām, ko jaundzimušajiem izraisa smadzeņu išēmija, tiek novērota tikai vieglā pakāpē.

Jaundzimušo encefalopātijas ir viens no augsta mirstības un ilgstošu neiroloģisku patoloģiju cēloņiem zīdaiņiem visā pasaulē.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]